王 靜 孫彥豹 趙曉玲 任春紅 馬曉英 馬建華 劉坤杰 周志安 邊樹(shù)偉

(承德市中心醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000)

高血壓是誘發(fā)冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)因素，在老年人群中非常常見(jiàn)〔1〕。抑郁癥患者主要有推理、記憶、注意力等認(rèn)知功能方面的衰退〔2〕，高血壓與抑郁癥相互作用〔3〕。本研究旨在分析高血壓合并抑郁癥的老年患者中動(dòng)態(tài)血壓、皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素(Ang)Ⅱ的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年2月至2013年9月我院120例高血壓老年患者根據(jù)是否伴有抑郁癥分為高血壓組(對(duì)照組)和高血壓+抑郁癥組(觀察組58例)。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。見(jiàn)表1。均需符合2010年修訂版的“中國(guó)高血壓防治指南”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。觀察組符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的評(píng)分≥20分。2 w內(nèi)未曾使用任何影響血漿腎素活性(PRA)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓;慢性心功能不全及腎衰竭;心臟瓣膜病;最近半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)腦卒中或心肌梗死者、精神病史及腫瘤者。

1.2研究方法 HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):評(píng)估項(xiàng)目共24個(gè)，其中精神癥狀有13個(gè)項(xiàng)目，軀體癥狀有11個(gè)項(xiàng)目。3級(jí)法評(píng)估精神癥狀:重度為2分;輕-中度為1分;“無(wú)”為0分。5級(jí)法評(píng)估精神癥狀:很重為4分;重度為3分;中度為2分;輕度為1分;“無(wú)”為0分。最后計(jì)算24項(xiàng)的分?jǐn)?shù)總和:＜8分為無(wú)抑郁癥;≥20分判定為抑郁癥。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料的比較

1.3AngⅡ測(cè)定 清晨抽取患者5 ml的肘靜脈血，置入抗凝管內(nèi)(酶抑制劑)充分搖勻，然后冷卻于冰水浴中，離心后取出。將分離后所得的血漿密封保存在零下20℃的冰箱內(nèi)備用。于動(dòng)態(tài)的冷水內(nèi)將血漿標(biāo)本融化，然后充分搖勻血漿，取200 μl的血漿放入測(cè)定管內(nèi)充分搖勻后置入4℃的冰箱內(nèi)20 h，然后取出加入分離劑500 μl混勻，離心后除去上清液，對(duì)各沉淀管內(nèi)的放射性計(jì)數(shù)進(jìn)行測(cè)定。

1.4Cor測(cè)定 分別在清晨8點(diǎn)和下午4點(diǎn)抽取5 ml的肘靜脈血進(jìn)行肝素抗凝，然后將血漿離心，檢測(cè)時(shí)參照試劑盒的說(shuō)明書(shū)。參考值(正常血漿 Cor濃度):上午 8點(diǎn)為 50～280 ng/ml，下午4 點(diǎn)是20 ～140 ng/ml。

1.5動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 早8點(diǎn)給患者的左上臂佩帶動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀，設(shè)定統(tǒng)一的時(shí)間，早8點(diǎn)至晚10點(diǎn)為每15 min進(jìn)行一次檢測(cè)，晚10點(diǎn)至第二天早8點(diǎn)為每半小時(shí)進(jìn)行一次檢測(cè)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床特征比較 觀察組HAMD評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組白晝、夜間及24 h血壓比較 觀察組白晝、夜間及24 h平均收縮壓均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.3兩組 PRA、AngⅡ、AmCor、pmCor水平比較 觀察組 AngⅡ、amCor、pmCor均顯著高于對(duì)照組，而 amCor/pmCor顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表2 兩組臨床特征的比較(s)

表2 兩組臨床特征的比較(s)

臨床特征 觀察組(n=58)對(duì)照組(n=62)t或χ2值P 值27 29 0.001 0.98腦卒中(n)24 28 0.175 0.68糖尿病(n)21 19 0.417 0.52高脂血癥(n)30 34 0.201 0.58蛋白尿(n)31 33 0.115 0.89內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)102.2±21.7101.8±19.8 0.106 0.92 HAMD評(píng)分冠心病(n)26.5±7.8 6.5±1.2 19.94 ＜0.01

表3 兩組白晝、夜間及24 h平均血壓比較(x ± s，mmHg)

表4 兩組PRA、AngⅡ、amCor、pmCor水平比較(s)

表4 兩組PRA、AngⅡ、amCor、pmCor水平比較(s)

指標(biāo) 觀察組(n=58)對(duì)照組(n=62)t值 P值PRA(ng·ml－1·h －1)0.56±0.27 0.58±0.33 0.220 0.83 AngⅡ(pg/ml)272.8±94.1 221.5±110.2 2.733 ＜0.01 amCor(ng/ml)183.3±41.3 136.3±29.0 4.642 ＜0.01 pmCor(ng/ml)134.9±43.2 61.4±22.9 9.152 ＜0.01 amCor/pmCor 1.37±0.43 2.22±0.19 14.16 ＜0.01

3討論

目前大量研究顯示老年人群中抑郁癥與高血壓的關(guān)系非常密切，而這兩種疾病又與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能紊亂均相關(guān)〔4〕。高血壓合并抑郁癥的老年患者與HAP軸和RAAS功能的變化亦相關(guān)，即與AngⅡ、動(dòng)態(tài)血壓及Cor有關(guān)〔5〕。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓+抑郁癥老年患者pmCor、am Cor、AngⅡ的水平均比單純的高血壓老年患者組高。前者的amCor/pmCor＜2，節(jié)律無(wú)波動(dòng);后者的比值＞2，正常節(jié)律波動(dòng)。在一定程度上此結(jié)果也表明了高血壓+抑郁癥老年患者HAP軸功能出現(xiàn)紊亂及RAAS發(fā)生異?！?〕。此類患者Cor水平不但會(huì)上升，還會(huì)出現(xiàn)節(jié)律紊亂的現(xiàn)象。由于慢性應(yīng)激的長(zhǎng)期作用，致使交感神經(jīng)異常興奮，進(jìn)而激活RAAS，使HPA軸功能異常興奮，造成Cor、AngⅡ分泌增多，最終引發(fā)高血壓，其與焦慮的抑郁情緒(高血壓引發(fā))相互作用〔7〕。伴隨病情的發(fā)展以及持續(xù)的慢性應(yīng)激，Cor、AngⅡ分泌亦在持續(xù)增多。而有研究發(fā)現(xiàn)高血壓+抑郁癥老年患者Cor、AngⅡ都與HAMD的總分呈正比例關(guān)系，說(shuō)明Cor、AngⅡ的水平是隨著抑郁癥狀的加重而上升〔8〕。

本實(shí)驗(yàn)中兩組患者診室血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓均顯示為單純性收縮期高血壓。高血壓+抑郁癥老年患者在全天內(nèi)的血壓都保持著較高的水平，血壓在夜間的下降不顯著，考慮可能是由于持續(xù)的抑郁情緒造成自主神經(jīng)功能紊亂，致使HAP軸功能紊亂以及RAAS被激活，同時(shí)由于大部分的抑郁癥老年患者的壓力感受器和迷失神經(jīng)活性的敏感性出現(xiàn)退行性變或下降以及睡眠發(fā)生障礙等，最終導(dǎo)致血壓晝夜原有的節(jié)律異常加重或正常節(jié)律消失〔9〕。

綜上，HPA軸、RAAS與老年高血壓伴抑郁患者關(guān)系密切，Cor、AngⅡ參與了老年抑郁、老年高血壓的發(fā)生、發(fā)展〔10〕。醫(yī)護(hù)人員需在臨床工作時(shí)加強(qiáng)關(guān)注高血壓老年患者是否合并了抑郁癥狀，通過(guò)檢測(cè)患者的動(dòng)態(tài)血壓變化情況、Cor及AngⅡ水平，及時(shí)、盡早給予干預(yù)措施，使高血壓老年患者的血壓達(dá)標(biāo)率上升，降低心腦血管事件的發(fā)生率。

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