王 霞 (東營(yíng)市勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257055)

血糖異常波動(dòng)是老年2型糖尿病(T2DM)患者中的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致機(jī)體組織器官的損害與促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、進(jìn)展〔1〕。因此，應(yīng)盡可能將血糖異常波動(dòng)控制在正常范圍內(nèi)，減少血糖異常波動(dòng)。但以往血糖檢測(cè)法無(wú)法反應(yīng)血糖異常波動(dòng)情況，進(jìn)而不能根據(jù)血糖異常波動(dòng)及時(shí)調(diào)整治療方案，導(dǎo)致血糖異常波動(dòng)難易得到有效的控制〔2〕。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)可持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖異常波動(dòng)，被廣泛應(yīng)用于臨床，彌補(bǔ)了以往血糖檢測(cè)法的缺陷〔1～4〕。本文旨在通過CGMS監(jiān)測(cè)老年T2DM血糖異常波動(dòng)患者血糖變化情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，并與常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)比較進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1資料 選取2013年2月至2014年2月我院收治的90例老年T2DM血糖異常波動(dòng)患者，男42例，女48例，年齡61～83〔平均(75.77±9.00)〕歲。病程 2～23年，平均(12.75±4.72)年。隨機(jī)把患者均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組45例，男22例，女23例，年齡(74.61±9.16)歲，病程(12.43±4.36)年，體重指數(shù)(BMI)(26.10±2.67)kg/m2，甘油三酯(TG)(2.24±1.03)mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)(1.08±0.23)mol/L;實(shí)驗(yàn)組45例，男20例，女25例，年齡(76.93±8.78)歲，病程(13.07±5.08)年，BMI(26.76 ±2.46)kg/m2，TG(2.29 ±0.84)mmol/L，HDL(1.08±0.217)mmol/L。兩組患者的性別、年齡、病程、BMI、TC、HDL等一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;②空腹血糖(FBG)≥7 mmol/L;③排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎疾病、心功能不全、抑郁癥及有糖尿病急性并發(fā)癥者;④日間平均血糖異常波動(dòng)幅度(MAGE)＞3.9 mmol/L〔1〕;⑤以往給予胰島素皮下注射治療;⑥自愿參與并簽署知情同意書。

1.3方法 實(shí)驗(yàn)組患者用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的CGMS儀進(jìn)行血糖異常波動(dòng)檢測(cè)?；颊呷朐寒?dāng)天由專業(yè)技師把CGMS感應(yīng)探頭置于患者腹壁皮下組織(避開臍周4 cm處)，按照1次/20 s的頻率檢測(cè)細(xì)胞間液葡萄糖水平，每5 min儲(chǔ)存一個(gè)平均值，每24 h記錄288個(gè)血糖值并下載1次血糖變化圖譜，同時(shí)每天輸入6次指端血糖值進(jìn)行校正，并輸入進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、注射胰島素等事件，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素泵各段基礎(chǔ)量及餐前量〔5〕。實(shí)驗(yàn)組連續(xù)監(jiān)測(cè)10 d，當(dāng)CGMS感應(yīng)探頭信號(hào)衰減時(shí)及時(shí)更換。對(duì)照組患者治療前采用CGMS進(jìn)行24 h血糖異常波動(dòng)檢測(cè)。治療中行常規(guī)手指法測(cè)定三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨處的血糖水平，連續(xù)檢測(cè)10 d。根據(jù)手指法測(cè)定血糖結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素泵各段基礎(chǔ)量及餐前量。治療10 d后再次行CGMS 24 h監(jiān)測(cè)，且與治療前的食譜與進(jìn)餐時(shí)間相同。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療前后兩組患者行CGMS 24 h監(jiān)測(cè)所得的平均血糖水平(MBG)及其標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，其中SD可評(píng)價(jià)整體與平均血糖值的偏離程度;(2)血糖曲線下面積(AUC):探頭測(cè)得的血糖曲線與目標(biāo)血糖曲線之間的面積;(3)MAGE:評(píng)估患者日內(nèi)血糖穩(wěn)定性的精確參數(shù)，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖異常波動(dòng)幅度的平均值〔6〕。FBG與餐后2 h血糖(2 h PG)應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，糖化血紅蛋白(HbA1c)采用高壓液相法測(cè)定，應(yīng)用美國(guó)Roche P800全自動(dòng)生化分析儀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖水平比較 治療前，兩組患者FBG、HbA1c、2 h PG 、MBG 等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而治療1 w后，兩組差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后的血糖異常波動(dòng)比較 治療前，兩組患者AUC、SD、MAGE等指標(biāo)無(wú)顯著差異(P＞0.05);而治療后，兩組差異顯著(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者胰島素用量及不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組患者的胰島素用量為(46.41±9.60)U/d，而對(duì)照組為(51.49±10.54)U/d，兩組患者在胰島素用量上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(t=2.395，P=0.019)。兩組患者在治療過程中無(wú)顯著的感染或過敏，日常生活不受影響;而治療后，實(shí)驗(yàn)組7例患者共20次出現(xiàn)低血糖癥狀，低血糖主要分布在23:00～3:00，持續(xù)時(shí)間20～70 min;對(duì)照組16例共41次出現(xiàn)低血糖癥狀，低血糖主要分布在22:00～4:00，持續(xù)時(shí)間30～110 min。對(duì)照組低血糖患者例數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較(x ± s，n=45)

表2 兩組患者治療前后的血糖異常波動(dòng)情況(x ± s，n=45，mmol/L)

3討論

血糖正常波動(dòng)是生理現(xiàn)象，但血糖異常波動(dòng)是病理現(xiàn)象。老年T2DM患者導(dǎo)致血糖異常波動(dòng)的機(jī)制可能與糖毒性與脂毒性有關(guān)。最近研究表明，糖毒性與脂毒性會(huì)先于持續(xù)的高血糖損傷早期的胰島細(xì)胞功能，從而造成胰島細(xì)胞功能紊亂，進(jìn)而發(fā)展成異常的血糖異常波動(dòng)〔7，8〕。血糖異常波動(dòng)可能與患者的年齡、BMI、病程、FBG、HbA1c 等因素密切相關(guān)〔1〕。本文研究也證實(shí)，F(xiàn)BG、HbA1c與血糖波動(dòng)具有密切的相關(guān)性。

血糖異常波動(dòng)不但能誘發(fā)多種并發(fā)癥，促進(jìn)并發(fā)癥惡化，提高患者死亡率，而且還能夠削弱機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力。陳王靈等〔5〕研究認(rèn)為，HbA1c是視網(wǎng)膜病變的重要影響因素，但其不能完全解釋視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性，而血糖異常波動(dòng)程度可能為一個(gè)獨(dú)立于HbA1c之外的危險(xiǎn)因素，是老年T2DM視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。Sartore等〔3〕研究顯示，血糖異常波動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短也是視網(wǎng)膜病變與惡化的相關(guān)影響因素。另外，血糖異常波動(dòng)不但可提高患者死亡率，還能削弱機(jī)體自身的血糖調(diào)節(jié)能力與患者疼痛的敏感性〔1〕。因此，血糖異常波動(dòng)幅度與時(shí)長(zhǎng)對(duì)患者具有重大危害，控制血糖異常波動(dòng)至關(guān)重要。

準(zhǔn)確檢測(cè)血糖異常波動(dòng)是控制血糖異常波動(dòng)、治療糖尿病的關(guān)鍵。以往的靜脈抽血法、指端血快速檢測(cè)法等血糖監(jiān)測(cè)法存在諸多不足，首先操作過程帶給患者疼痛，其次信息量有限，只能監(jiān)測(cè)每日幾個(gè)點(diǎn)上的血糖水平，無(wú)法全面反映血糖異常波動(dòng)〔2〕。因此，利用以往的血糖監(jiān)測(cè)手段，無(wú)法反映患者的血糖波動(dòng)，使醫(yī)師不能根據(jù)血糖異常波動(dòng)及時(shí)調(diào)整胰島素泵各段基礎(chǔ)量及餐前量、運(yùn)動(dòng)飲食等治療方案，難易控制血糖異常波動(dòng)。CGMS的應(yīng)用彌補(bǔ)了以往檢測(cè)手段的不足，該方法不僅能夠檢測(cè)整體血糖水平的控制情況，而且還可以檢測(cè)血糖變化率、變化趨勢(shì)及血糖高低點(diǎn)等，全面檢測(cè)血糖異常波動(dòng)情況，從而成為血糖異常波動(dòng)控制效果評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。根據(jù)CGMS可以反映患者的血糖波動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整患者的治療方法，如胰島素泵各段基礎(chǔ)量及餐前量、運(yùn)動(dòng)飲食等，可有效控制血糖異常波動(dòng)。

本研究結(jié)果主要由于實(shí)驗(yàn)組患者過程中采用CGMS檢測(cè)血糖異常波動(dòng)情況，然后根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案，主要是增大飯前胰島素用量，降低了睡前胰島素用量，防治了飯后高血糖與夜間低血糖等。本研究還表明把CGMS感應(yīng)探頭置于患者腹壁皮下組織的過程中不易造成患者感染與過敏，安全性較高?？傊?，CGMS在改善老年T2DM血糖異常波動(dòng)治療中效果顯著且安全可靠，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

1 李愛珍.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在監(jiān)測(cè)老年2型糖尿病患者血糖異常波動(dòng)中的臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(14):3496-7.

2 鐘 遠(yuǎn)，章曉燕，胡廷軍.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改善老年2型糖尿病患者血糖控制中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010;13(5):465-8.

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