范致星　楊　簡(jiǎn)　楊超君(三峽大學(xué)心血管病研究所　三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北　宜昌　443003)

PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的新進(jìn)展

范致星楊簡(jiǎn)楊超君
(三峽大學(xué)心血管病研究所三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北宜昌443003)

〔關(guān)鍵詞〕冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;雙聯(lián)抗血小板治療

第一作者:范致星(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心血管免疫學(xué)研究。

抗血小板治療是治療冠心病(CHD)最重要的策略，對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(PCI)的患者更為重要，在臨床治療中，及時(shí)的抗血小板治療可明顯減低心血管事件(MACE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。PCI后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)已經(jīng)成為臨床治療的常規(guī)，現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外指南建議，PCI術(shù)后患者均需接受12個(gè)月的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(或其他噻吩吡啶類藥物)的DAPT治療〔2〕。然而，近年來(lái)越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)表明6個(gè)月和24個(gè)月的療程對(duì)臨床后果無(wú)明顯影響，延長(zhǎng)或縮短DAPT的獲益風(fēng)險(xiǎn)比也尚不明確〔3〕。

1　DAPT研究

DAPT研究〔4〕為一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共入選9 961例受試者，均為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后且完成12個(gè)月的DAPT患者。將其隨機(jī)分為兩組。安慰劑組接受阿司匹林聯(lián)合安慰劑治療，噻吩吡啶組接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或普拉格雷治療至少18個(gè)月。主要有效性終點(diǎn)為支架血栓與主要心腦血管事件(心肌梗死、死亡、卒中)，安全性終點(diǎn)為嚴(yán)重出血事件。結(jié)果顯示，與單用阿司匹林12個(gè)月比較，噻吩吡啶組主要不良心血管和腦血管事件相對(duì)降低29％，支架血栓發(fā)生率相對(duì)降低71％，但噻吩吡啶組主要出血事件發(fā)生率增高(2.53％ vs 1.57％)。另外，本研究還在DAPT試驗(yàn)Taxus Liberté(Boston Scientific)支架治療的患者亞群開(kāi)展了一項(xiàng)獨(dú)立研究，即TLPAS研究〔5〕，其結(jié)果顯示該組患者長(zhǎng)期接受DAPT的效果更為明顯，但停藥后血栓事件上升也更明顯。除此之外，研究者還發(fā)現(xiàn)，若停用雙聯(lián)抗血小板方案的噻吩吡啶類藥物治療，患者缺血事件都會(huì)在其后3個(gè)月顯著升高。本研究認(rèn)為，延長(zhǎng)PCI術(shù)后患者DAPT時(shí)間有助于降低主要不良心腦血管事件與支架血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血事件的發(fā)生率。

2　ISAR-SAFE研究

ISAR-SAFE研究〔6〕采用隨機(jī)化、雙盲、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)，旨在比較PCI術(shù)后患者，接受6個(gè)月或12個(gè)月DAPT的療效。共納入來(lái)自不同國(guó)家的40個(gè)研究中心4 005例置入冠狀動(dòng)脈藥物支架并完成6個(gè)月阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷DAPT的患者。將受試者隨機(jī)分為兩組，分別接受阿司匹林與安慰劑或阿司匹林與氯吡格雷治療。主要終點(diǎn)為死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和嚴(yán)重出血組成的復(fù)合終點(diǎn)。此研究結(jié)論認(rèn)為，PCI術(shù)后患者接受6個(gè)月DAPT的效果不劣于12個(gè)月療程組。但研究者同時(shí)提醒，解讀這一研究結(jié)果需考慮提前終止試驗(yàn)和事件發(fā)生率低于預(yù)期的情況。ISAR-SAFE研究比DAPT研究入組了更多三代支架病例，也可能是出現(xiàn)上述結(jié)果的一個(gè)重要原因。

3　ITALIC研究

ITALIC研究〔7〕顯示，對(duì)于能夠耐受阿司匹林的患者，新一代藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后DAPT 6個(gè)月和24個(gè)月的出血和栓塞事件無(wú)顯著差異。ITALIC試驗(yàn)納入了對(duì)阿司匹林無(wú)抵抗且接受DES(Xience V)置入的患者，隨機(jī)分配到DAPT 6個(gè)月組和DAPT 24個(gè)月組。排除阿司匹林抵抗的患者是為了確?；颊吣軌蚪邮芸寡“逯委熕幬?。在此基礎(chǔ)上，研究人員假設(shè):對(duì)于能夠耐受阿司匹林的患者，DAPT 6個(gè)月組不劣于DAPT 24個(gè)月組。因?yàn)檎心蓟颊邌?wèn)題，與ISAR-SAFE研究一樣，該試驗(yàn)提前終止。本研究主要終點(diǎn)為DES置入后12個(gè)月時(shí)死亡、心梗、緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建、卒中和主要出血的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，DAPT 24個(gè)月組和DAPT 6個(gè)月組主要終點(diǎn)無(wú)顯著差異。DAPT 6個(gè)月組不劣于DAPT 24個(gè)月組，兩組在支架內(nèi)血栓形成和出血并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。研究者還對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)高?；颊?進(jìn)行了分析。同樣發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點(diǎn)無(wú)顯著差異，次要終點(diǎn)(支架內(nèi)血栓形成和任何類型的出血)也沒(méi)有顯著差異。DAPT持續(xù)時(shí)間和ACS發(fā)生無(wú)顯著交互作用。另外由于樣本量較小，還需要更大的試驗(yàn)來(lái)評(píng)估DAPT最佳持續(xù)時(shí)間。

總的來(lái)看，DAPT研究確實(shí)證明了，對(duì)于PCI術(shù)后的患者，延長(zhǎng)DAPT具有十分理想的療效，但I(xiàn)SAR-SAFE研究和ITALIC研究又進(jìn)一步充實(shí)了DAPT策略，即對(duì)于一些存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，6個(gè)月療程相對(duì)安全有效，反之，長(zhǎng)期治療更為適用。

4　結(jié)語(yǔ)

DAPT研究顯示延長(zhǎng)DAPT療程可以增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，但其致死性出血事件發(fā)生率非常低。與支架血栓以及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降所帶來(lái)的獲益相比，顯然利大于弊。延長(zhǎng)DAPT時(shí)間具有良好的獲益風(fēng)險(xiǎn)比〔4〕，延長(zhǎng)DAPT可以進(jìn)一步減少支架血管以外冠狀動(dòng)脈發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于預(yù)防支架血栓事件而言，DAPT 6個(gè)月即可達(dá)到滿意療效(特別是新型藥物支架)。在臨床實(shí)踐中，不宜為所有患者設(shè)定某一特定的DAPT療程，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的治療方案〔8〕。總之，雖然目前指南明確指出PCI術(shù)后抗血小板治療時(shí)間窗，但每位患者是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，病情不能一概而論，需要根據(jù)患者的具體情況，分析其獲益、出血風(fēng)險(xiǎn)、病變的復(fù)雜程度及置入支架的種類，施行個(gè)體化的抗血小板策略〔9，10〕。

5　參考文獻(xiàn)

1王春明，楊毅寧.PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進(jìn)展〔J〕．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013; 36(8) : 1209-13.

2劉培光，周智宏，李海濤.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的最佳療程〔J〕．心血管病學(xué)進(jìn)展，2013; 34(3) : 404-7.

3Pandit A，Giri S，Hakim FA，et al．Shorter (≤6 months) versus longer (12 months) duration dual antiplatelet therapy after drug eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials〔J〕．Catheter Cardiovasc Interv，2015; 85(1) : 34-40.

4Mauri L，Kereiakes DJ，Yeh RW，et al．Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents〔J〕．N Engl J Med，2014; 371 (23) : 2155-66.

5Garratt KN，Weaver WD，Jenkins RD，et al．Prasugrel plus aspirin beyond 12 months is associated with improved outcomes after taxus liberté paclitaxel-eluting coronary stent placement〔J〕．Circulation，2015; 131(1) : 62-73.

6Swain E.ISAR-SAFE: net clinical outcomes no different for 6-month，12-month DAPT after PCI〔J〕．Healio，2014; Epub ahead of primt.

7Gilard M，Barragan P，Noryani AAL，et al．6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized，multicenter trial ITALIC〔J〕．J Am Coll Cardiol，2015; 65(8) : 777-86.

8謝陽(yáng)，吳強(qiáng)，鄺鴻生，等.藥物洗脫支架與金屬裸支架聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病遠(yuǎn)期療效對(duì)比〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014; 34(1) : 60-2.

9李俊峽，吳龍梅，田新利.冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間〔J〕．中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013; 5(3) : 213-4.

10陳紀(jì)林，高立建.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進(jìn)展〔J〕．中國(guó)循環(huán)雜志，2014; 29(3) : 161-3.

〔2014-06-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者:楊簡(jiǎn)(1982-)，男，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金(81170133，81200088，81470387) ;湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才(2014年)

〔中圖分類號(hào)〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 15-4381-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.129