黃小英 楊求成

會陰側(cè)切術(shù)廣泛使用于預(yù)防產(chǎn)婦嚴重會陰撕傷和新生兒缺氧窒息等母嬰并發(fā)癥[1]。2005年一項全球范圍針對會陰切開率的調(diào)查中顯示，北美、歐洲等會陰切開術(shù)維持在30%左右，在瑞士、丹麥等國家約為10%，南美、亞洲等發(fā)展中國家均超過50%，在瓜地馬拉和中國臺灣地區(qū)估計達100%，我國為65%～95%[2-3]。本院為55%～65%。然而，長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，會陰切開的并發(fā)癥較多，對會陰部造成損傷，也給孕產(chǎn)婦身心造成損傷[4]。有部分傷口會發(fā)生延裂，會陰血腫發(fā)生率增加，會陰傷口愈合不良、疼痛不適增加。針對以上情況，廣大助產(chǎn)工作者紛紛總結(jié)經(jīng)驗，改進助產(chǎn)方法，以降低會陰切開率，減少產(chǎn)婦會陰損傷，保障婦女生殖健康。本文作者結(jié)合同行的經(jīng)驗，通過改變對會陰側(cè)切的理念，即實行限制性會陰側(cè)切術(shù)，在產(chǎn)婦體位，用力時機和技巧，保護會陰手法等方面加以改進以減少產(chǎn)婦會陰損傷，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇兩組助產(chǎn)士在2013年第4季度接產(chǎn)的420例初產(chǎn)婦作為研究對象。兩組助產(chǎn)士的年齡、層級結(jié)構(gòu)、工作年限、職稱等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦年齡16～44歲，平均（28.2±1.3）歲；孕周27～41+3周，平均（38.3±0.4）周；對照組產(chǎn)婦年齡17～42歲，平均（28.5±1.1）歲，孕周27+2～41+1周，平均（38.1±05）周。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦身高、體重、骨盆大小、娩出的新生兒平均體重相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)婦體位 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程閉氣用力時均為平臥截石位，床頭搖高30～40°，兩手拉著床邊扶手，兩腳蹬在腳架上，兩腿分開成120～150°。當(dāng)胎頭下降至S+3，會陰高度牽拉擴張，胎兒即將娩出時，觀察組助產(chǎn)士會指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿內(nèi)收成90～100°，以減少會陰張力。而對照組助產(chǎn)士不作指導(dǎo)，繼續(xù)以雙腿成120～150°的角度用力。

1.2.2 第二產(chǎn)程屏氣用力技巧指導(dǎo) 觀察組：當(dāng)產(chǎn)婦宮口全開，出現(xiàn)自發(fā)性用力時，助產(chǎn)士會指導(dǎo)運用呼吸技巧閉氣用力，用力時長5～7 s/次左右，每次宮縮用力2～3次，宮縮間歇期閉目養(yǎng)神，先露下降至S+4以上，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時運用張口“哈氣”的呼吸技巧以使產(chǎn)婦放松全身肌肉，控制娩出胎兒的力度和速度，慢慢娩出胎頭及胎肩。對照組：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開全即指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時歇盡全力用力，用力時長達10～15 s/次，每次宮縮用力2～3次，直至胎兒娩出。

1.2.3 會陰側(cè)切理念及保護會陰方法 觀察組：嚴格控制會陰側(cè)切，除陰道助產(chǎn)術(shù)時必作會陰側(cè)切，其余均不作為會陰側(cè)切絕對指征。當(dāng)胎頭拔露3～4 cm，助產(chǎn)士左手拇指與其余四指分開呈“爪狀”罩在胎兒頭部；助產(chǎn)士右手以傳統(tǒng)的保護會陰手法準備好。產(chǎn)婦呼吸技巧掌握得好，助產(chǎn)士左手可輕壓胎頭，右手不用保護會陰。當(dāng)產(chǎn)婦用力過大時助產(chǎn)士左手向陰道內(nèi)壓胎頭的力度要增加，右手以傳統(tǒng)方法保護會陰。對照組：除外產(chǎn)婦骨盆及會陰條件很好，胎兒較小時不作會陰側(cè)切，其余均作會陰側(cè)切術(shù)。當(dāng)胎頭拔露3～4 cm，助產(chǎn)士左手食、中兩手指輕壓胎頭，幫助胎頭府屈，胎頭可見5～7 cm時左手大拇指向上拔胎頭以幫胎頭仰伸，右手以傳統(tǒng)方法保護會陰。

1.3 觀察指標 （1）采用會陰裂傷分級：會陰裂傷分為4度[5]。會陰Ⅰ度裂傷指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；會陰側(cè)切及Ⅱ度會陰裂傷已達會陰體筋膜及肌層，肌層血管豐富，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴重，出血可多可少；（2）新生兒Apgar評分8～10分為正常，4～7分為新生兒輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。（3）會陰傷口愈合評價標準[6]：甲級愈合：會陰傷口愈合良好；乙級愈合：會陰傷口處有紅腫、硬結(jié)；丙級愈合：會陰傷口處出現(xiàn)化膿性感染及裂開。（4）產(chǎn)后會陰傷口舒適情況：舒適為無疼痛、感覺無異常；一般為輕微不適、可以忍受；不適為疼痛劇烈、難以忍受[6]。調(diào)查問卷了解產(chǎn)婦產(chǎn)后0～7 d、7 d以上會陰舒適情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及自然裂傷情況比較 觀察組會陰側(cè)切術(shù)比例明顯低于對照組，且會陰切開后易發(fā)生延裂；觀察組會陰完整的產(chǎn)婦比例明顯高于對照組；自然會陰裂傷產(chǎn)婦中，觀察組會陰裂傷Ⅰ～Ⅱ度比例明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切及自然裂傷情況比較 例

2.2 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生情況及會陰愈合情況 觀察組會陰血腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組會陰水腫發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組會陰口愈合不良的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)婦娩出的新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦會陰疼痛或舒適感比較 自制調(diào)查表對產(chǎn)婦產(chǎn)后0～7 d、7 d以上會陰疼痛不適情況進行調(diào)查，結(jié)果觀察組產(chǎn)婦會陰疼痛程度顯著較輕，觀察組產(chǎn)婦大多自訴會陰舒適，對照組有3例產(chǎn)婦訴產(chǎn)后1個多月仍然疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 會陰側(cè)切 陰道分娩時會陰側(cè)切在較長一段時間內(nèi)一直被推廣，尤其在有條件的醫(yī)院，已成為常規(guī)[7]。常規(guī)會陰側(cè)切的理念認為，會陰側(cè)切可預(yù)防產(chǎn)婦會陰重度裂傷風(fēng)險，保護盆底和會陰組織，預(yù)防胎兒窒息，減少產(chǎn)后尿失禁和排便功能的發(fā)生率，促進產(chǎn)后性功能的恢復(fù)[8]。1983年Stephen Thaeker復(fù)習(xí)了1860-1980年有關(guān)會陰切開術(shù)的文獻3509篇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)會陰切開術(shù)并無減少會陰裂傷、避免嚴重盆底損傷和降低胎兒顱內(nèi)損傷的作用，相反可能增加會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率[9]。張宏玉等[10]研究也發(fā)現(xiàn)會陰切開術(shù)增加會陰的損傷，增加直腸括約肌損傷，給產(chǎn)婦帶來更多的產(chǎn)后疼痛，傷口愈合問題。有循證研究表明，會陰切開術(shù)對盆底肌和性功能無保護作用，反而增加產(chǎn)后尿失禁的排便異常的發(fā)生率[11-12]。本實踐結(jié)果表明，不作常規(guī)會陰側(cè)切并沒增加嚴重會陰裂傷，新生兒窒息發(fā)生率也并沒有增加，反而有所下降。而會陰側(cè)切本身就是一種人為的會陰損傷。因此，要減少產(chǎn)婦的會陰損傷就必須降低會陰切開率，而在降低會陰切開率之后又能減少會陰深度裂傷就必須要有一定的助產(chǎn)技術(shù)來支持。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰傷口不良情況及新生兒Apgar情況比較 例

表3 兩組產(chǎn)婦會陰疼痛或舒適感比較 例

3.2 分娩的影響因素 分娩受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神因素的影響[13]。分娩時的陰道損傷分為會陰側(cè)切術(shù)造成的人為損傷和自然裂傷，分娩時會陰自然裂傷程度與娩出胎頭或胎肩時的產(chǎn)力、胎兒大小及產(chǎn)道的擴張程度有關(guān)。胎兒大小已不可改變但胎頭大小可通過塑形得以改變，產(chǎn)道擴張也可通過助產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)婦對產(chǎn)力的有效控制得以充分擴張。有研究發(fā)現(xiàn)讓胎頭通過產(chǎn)道時緩慢擴張陰道，使產(chǎn)道的張力達到最大化，胎頭對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，沒有外界阻力，就不易引起會陰裂傷，甚至無裂傷[13]。本研究在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程活躍期開始指導(dǎo)用力時，用力時長5～7 s/次，每次宮縮用力2～3次，這樣可使產(chǎn)婦均勻用力；當(dāng)胎頭下降到S+3，會陰高度擴張時，每次宮縮都運用“哈氣”技巧可有效地控制產(chǎn)婦的用力速度和力度，保證了胎頭通過產(chǎn)道時產(chǎn)生的壓力均勻，緩慢擴張陰道；同時運用這些呼吸技巧可有效緩解產(chǎn)婦的焦慮緊張心理，產(chǎn)婦的焦慮緊張心理是造成頭位難產(chǎn)的因素之一，而頭位難產(chǎn)又增加陰道助產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)必需行會陰側(cè)切術(shù)，增加會陰損傷[15]。此時，助產(chǎn)者左手五指壓迫胎頭、右手不保護會陰，可減少胎頭對會陰的壓力也減少了保護會陰時會陰對胎頭的阻力；胎頭娩出前后還通過指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿稍內(nèi)收來減輕會陰肌肉的張力，增加會陰肌肉的彈性，從而有效的減少了產(chǎn)婦的會陰損傷。

3.3 本實踐的結(jié)果 顯示觀察組產(chǎn)婦會陰完整的明顯增多，會陰切開率明顯下降，會陰Ⅰ度裂傷的比例明顯上升，會陰深度損傷明顯減少。另產(chǎn)婦的小陰唇、尿道旁組織的損傷也較少，觀察組產(chǎn)婦的傷口愈后較好，雖易發(fā)生會陰水腫、血腫，但程度輕，愈后好；疼痛程度較輕甚至無疼痛，促進了產(chǎn)婦舒適分娩，使產(chǎn)婦愉快地度過分娩期或產(chǎn)褥期。

綜上所述，會陰切開術(shù)是一種人為因素的損傷。陰道分娩過程中要減少產(chǎn)婦的會陰損傷，必須降低會陰切開率。同時要提高接產(chǎn)技術(shù)，盡可能減輕會陰自然裂傷的程度，甚至達到不裂傷。本研究通過改進分娩體位、指導(dǎo)產(chǎn)婦把握用力時機和技巧、提高助產(chǎn)士保護會陰的技巧，有效控制了產(chǎn)婦的用力速度與力度，減少會陰阻力。降低了會陰切開率，減少了產(chǎn)婦分娩時的會陰損傷，也減輕了產(chǎn)婦會陰傷口疼痛程度，促進了產(chǎn)婦舒適分娩，使產(chǎn)婦愉快地度過分娩期或產(chǎn)褥期，值得推廣。

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