徐云峰++++++于德強(qiáng)++++++張成功++++++張賓

[摘要] 目的 分析重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦積水的危險因素。 方法 選擇重型顱腦損傷患者319例為研究對象。根據(jù)是否發(fā)生腦積水分為腦積水組（49例）和無腦積水組（270例），分析患者術(shù)后發(fā)生腦積水的相關(guān)因素。 結(jié)果 腦積水組與無腦積水組患者的硬膜下及腦內(nèi)血腫、開放性損傷、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、行去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開、腰穿腦脊液置換術(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，開放性損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開是重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素（P<0.01），而腰穿腦脊液置換術(shù)是保護(hù)因素（P<0.01）。 結(jié)論 開放性損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開是重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素，腰穿腦脊液置換術(shù)是保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；腦積水；相關(guān)因素

[中圖分類號] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0051-03

去骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療重型顱腦損傷的有效方法之一，但是去骨瓣后，因顱腔失去了相應(yīng)的保護(hù)作用，在大氣壓的作用下，腦室可發(fā)生變形、移位，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化，進(jìn)而影響腦脊液的循環(huán)、吸收等，容易誘發(fā)腦積水[1-2]。因此腦積水是重型顱腦損害外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，而嚴(yán)重的腦積水可加重患者的病情，影響預(yù)后。本研究回顧性分析319例重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析影響術(shù)后腦積水發(fā)生的危險因素，以期為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年6月在本院治療的重型顱腦損傷患者319例為研究對象。所有患者臨床資料完整，術(shù)后隨訪6個月，隨訪資料完整。入選標(biāo)準(zhǔn)：①重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）≤8分；③行開顱手術(shù)治療。排除年齡<16歲、入院3 d內(nèi)死亡、慢性顱內(nèi)血腫、放棄治療者、傷前已有腦積水、嚴(yán)重復(fù)合傷。其中男199例，女120例，平均年齡（46.1±5.8）歲，入院GCS為（7.1±2.2）分。

1.2 方法

搜集患者的臨床資料和隨訪資料，術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)是否發(fā)生腦積水分為腦積水組和無腦積水組，其中腦積水組49例，無腦積水組270例。統(tǒng)計兩組患者的一般資料、顱內(nèi)血腫位置、是否為開放性顱腦損傷、去骨瓣減壓情況、硬腦膜敞開情況、腰椎穿刺腦脊液置換情況等，分析影響重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水形成的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

腦積水組與無腦積水組患者的硬膜下及腦內(nèi)血腫、開放性損傷、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、行去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開、腰穿腦脊液置換術(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）（表1）。

表1 單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

開放性損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開是重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素（P<0.01），而腰穿腦脊液置換術(shù)是保護(hù)因素（P<0.01）（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱腦損傷指暴力直接或者間接作用于頭部而導(dǎo)致的顱腦組織損傷，患者主要表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等，顱底骨折的患者可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，腦干損傷的患者可出現(xiàn)意識障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及生命。重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則[3]。開顱手術(shù)是臨床上治療重型顱腦損傷的有效方法，但是術(shù)后患者容易發(fā)生腦積水形成，可導(dǎo)致患者病情加重，影響患者的預(yù)后。本次納入的研究對象共319例，其中49例患者有腦脊液形成，占15.4%。

去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，但是腦積水是去骨瓣減壓術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥。去骨瓣減壓術(shù)后，早期因腦膨出可以部分緩解腦組織壓力，但是隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)腦積水形成，并且有逐漸加重的現(xiàn)象。去骨瓣減壓術(shù)后腦組織發(fā)生膨出，導(dǎo)致腦組織內(nèi)壓力變化，血流動力學(xué)受到影響，腦脊液分泌和吸收平衡被打破，導(dǎo)致腦脊液分泌過多而吸收障礙，另外腦組織膨出導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路不暢，影響腦脊液的正常循環(huán)，導(dǎo)致腦積水形成[4-6]。單因素分析和多因素分析均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦積水形成的危險因素之一。蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管、中央孔、基底池堵塞，腦組織受壓導(dǎo)致腦室變形，血型腦積液中紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而導(dǎo)致腦積水的形成[7-8]。本研究中多因素回歸分析顯示，開放性顱腦損傷是重型顱腦損傷術(shù)后腦積水形成的獨立危險因素。開放性顱腦損傷導(dǎo)致腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，腦脊液循環(huán)時間延長，導(dǎo)致腦脊液滯留，形成腦積水，另外，開放性顱腦損傷破壞了血-腦脊液屏障，出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染等，也會導(dǎo)致腦積水的形成[9-10]。單因素分析結(jié)果顯示，血腫位于硬膜下及腦組織內(nèi)時發(fā)生術(shù)后腦積水形成的比率更高，這是因為，硬膜下及腦組織內(nèi)的血腫需要打開硬膜，清除血腫，而硬腦膜的完整對維持顱內(nèi)壓力梯度、減少蛛網(wǎng)膜下腔出血等具有重要的意義[11-12]。去骨瓣減壓術(shù)后，因腦組織膨出，大多患者無法進(jìn)行硬腦膜減張縫合，而硬膜敞開，增加了患者腦積水形成的概率。在本次研究中腰穿腦脊液置換是重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水形成的保護(hù)因素。腦脊液置換術(shù)置換出了含有血細(xì)胞的腦脊液，減少了其堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，降低腦積水的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，開放性損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、去骨瓣減壓術(shù)、硬膜敞開是重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素，而腰穿腦脊液置換術(shù)是保護(hù)因素。

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（收稿日期：2014-07-22 本文編輯：郭靜娟）