·醫(yī)學(xué)職業(yè)精神·

責(zé)任指數(shù)在醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)中的應(yīng)用初探*

陳愷，李瑞豐

(攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院，四川攀枝花617000，chenkai0306@163.com)

摘要〔〕目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和測(cè)評(píng)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中的熱點(diǎn)問題，但是對(duì)于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神評(píng)測(cè)的研究較少。介紹了責(zé)任指數(shù)的基本概念并通過介紹國(guó)外醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用責(zé)任指數(shù)對(duì)于在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的評(píng)測(cè)，分析該方法的優(yōu)劣。認(rèn)為責(zé)任指數(shù)是基于具體行為的評(píng)測(cè)、其結(jié)果更加真實(shí)準(zhǔn)確，是適用于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)系統(tǒng)，與其他評(píng)測(cè)系統(tǒng)相比，責(zé)任指數(shù)更注重預(yù)先的指導(dǎo)和規(guī)范。但責(zé)任指數(shù)也有一些不足之處，如責(zé)任指數(shù)評(píng)估過程中須面對(duì)一些倫理挑戰(zhàn)，且評(píng)測(cè)框架設(shè)計(jì)缺乏整體性。

關(guān)鍵詞〔〕責(zé)任指數(shù)；醫(yī)學(xué)生；醫(yī)師職業(yè)精神；評(píng)測(cè)

基金項(xiàng)目：四川省教育廳2015年科研項(xiàng)目“醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)師職業(yè)精神的測(cè)評(píng)體系構(gòu)建研究”，項(xiàng)目編號(hào)：15sb0315；攀枝花學(xué)院2013年度校級(jí)教育教學(xué)研究與改革項(xiàng)目“醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的課程體系構(gòu)建”，項(xiàng)目編號(hào)：JJ1301

中圖分類號(hào)〔〕R192〔

收稿日期〔2015-04-15〕

Application of Responsibility Index in Medical Students′ Professionalism Evaluation

CHENKai,LIRuifeng

(MedicalSchoolofPanzhihuaUniversity,Panzhihua617000,China,E-mail:chenkai0306@163.com)

Abstract:For the cultivation of medical students medical professionalism and evaluation has become a hot issue in the medical colleges medical education at home and abroad, but for junior medical students′ professional spirit evaluation research is less. This paper introduces the basic concept of responsibility index and application by introducing foreign medical schools responsibility index for evaluation in school doctor students physician professionalism, analysis the advantages and disadvantages of the method. Think the responsibility index is based on the specific behavior evaluation, the result is more accurate, is suitable for junior medical students′ professional spirit evaluation system, compared with other evaluation system, responsibility index, pay more attention to guidance and specification in advance. But responsibility index also has some disadvantages. Such as responsibility index evaluation process must face some ethical challenges, lack of integrity and evaluation framework design.

Key words:ConscientiousnessIndex; Medical Students; Medical Professionalism; Evaluation

目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，在這一背景下，對(duì)于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)成為當(dāng)今醫(yī)療體制下醫(yī)學(xué)在校教育、住院醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生管理中必須關(guān)注的內(nèi)容。有研究表明，醫(yī)生職業(yè)中的不端行為與在校學(xué)習(xí)及住院醫(yī)師期間的臨床實(shí)踐密切相關(guān)。[1]因此西方國(guó)家對(duì)于在校及住院醫(yī)師階段職業(yè)精神的培養(yǎng)和評(píng)測(cè)開展了大量的研究工作。[2]2002年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges, AAMC)與美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(National Board of Medical Examiners, NBME)合作會(huì)議，為職業(yè)素養(yǎng)的教育研究、測(cè)評(píng)和促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)教育提供了一個(gè)指導(dǎo)方案，提出包括一個(gè)六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見，包括專業(yè)水準(zhǔn)、誠(chéng)信、職責(zé)、利他主義、尊重及其他人道主義精神、榮譽(yù)和正直。但是，有效的評(píng)估體系需要可以觀測(cè)到的行為，而不是屬性的定義，因此，對(duì)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的考核多與具體的可以觀測(cè)到的臨床行為相結(jié)合。但是對(duì)于低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生而言，因?yàn)樯形唇佑|到臨床工作，往往很難通過觀察臨床過程中的行為來判斷其職業(yè)精神，本文介紹了一種適用于包括新生在內(nèi)的醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)方法，以期為國(guó)內(nèi)醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評(píng)測(cè)提供參考。

1責(zé)任指數(shù)(CI)的基本概念

責(zé)任指數(shù)(Conscientiousness Index, CI)這一概念最早是由英國(guó)杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院(School of Medicine and Health, Durham University)的McLachlan等人提出的，用于評(píng)測(cè)該學(xué)院低年級(jí)(一年級(jí)和二年級(jí))醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的測(cè)評(píng)體系。之所以命名為責(zé)任指數(shù)是因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為責(zé)任心是一個(gè)人，特別是一個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的基本素養(yǎng)，它包括個(gè)人對(duì)自己和他人、對(duì)家庭和集體、對(duì)國(guó)家和社會(huì)所負(fù)責(zé)任的認(rèn)識(shí)、情感和信念，以及與之相應(yīng)的遵守規(guī)范、承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺態(tài)度。這一定義與醫(yī)師職業(yè)精神的概念也有相通的特質(zhì)，如自律、細(xì)心和堅(jiān)持不懈。McLachlan等人認(rèn)為“有責(zé)任心的學(xué)生將會(huì)得到較高的分?jǐn)?shù)，而缺乏責(zé)任心的學(xué)生則不會(huì)”。Stern 等人甚至建議將學(xué)生的責(zé)任心與入學(xué)考試相結(jié)合，用于醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的入學(xué)選拔考試。[3]雖然責(zé)任心不能代表職業(yè)精神的全部?jī)?nèi)涵，但卻是其中的一個(gè)重要指標(biāo)，可以為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神提供重要參考。

共有116名一年級(jí)和108名二年級(jí)的杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生參與了該研究，每個(gè)學(xué)生在開學(xué)初獲得50分的責(zé)任指數(shù)基礎(chǔ)分，任課教師和管理人員根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生在校情況進(jìn)行記錄，并按照下述事先公布的加減分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核：

課堂出勤率。學(xué)生如不能提供正當(dāng)請(qǐng)假手續(xù)(出于正當(dāng)理由而被學(xué)校授權(quán)的請(qǐng)假，如病假等)而曠課將被扣除1分。

信息上報(bào)。學(xué)生被要求定期以書面形式上報(bào)他們之前的犯罪記錄情況以及免疫狀態(tài)(在英國(guó)學(xué)生入學(xué)前必須申報(bào)是否患有某種烈性傳染病，如艾滋病或者乙肝)，如果在限定期限內(nèi)提交完整信息的可以獲得2分，信息不全者記1分，未按期提交者不計(jì)分。

評(píng)價(jià)反饋。杜倫大學(xué)研發(fā)了一種被稱為虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境(virtual learning environment, VLE)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)，用于學(xué)生課下學(xué)習(xí)、提交作業(yè)以及教學(xué)反饋。該系統(tǒng)中包含一項(xiàng)匿名的課程評(píng)估反饋模塊，學(xué)生每提交一次反饋意見加1分，不提交不扣分。

主觀評(píng)定。杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院將在每年的一月份和五月份分別進(jìn)行兩場(chǎng)總結(jié)性評(píng)估。該總結(jié)性評(píng)估運(yùn)用光學(xué)標(biāo)記閱讀器(Optical Mark Reader，OMR)和基于所學(xué)課程的多選項(xiàng)問卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)測(cè)，每次正確的使用該匿名考試系統(tǒng)并完成全部測(cè)試問題將獲得1分的責(zé)任指數(shù)。

總結(jié)作業(yè)。學(xué)生每學(xué)期需完成三次總結(jié)作業(yè)，該總結(jié)作業(yè)同樣借助VLE系統(tǒng)由學(xué)生在網(wǎng)上進(jìn)行提交。每成功并按時(shí)提交一次作業(yè)將獲得1分，無正當(dāng)理由推遲或不交作業(yè)不得分。

志愿服務(wù)。學(xué)生每參加學(xué)院組織的志愿服務(wù)工作將得到1分。這些活動(dòng)包括協(xié)助學(xué)院進(jìn)行的招生工作，以及帶領(lǐng)貧困地區(qū)學(xué)生參觀校園并介紹在醫(yī)學(xué)院開設(shè)的相關(guān)課程。

其他情況。除了以上幾種情況，學(xué)生還會(huì)因其他的一些情況得到或失去分?jǐn)?shù)。這些具體的情況由評(píng)測(cè)體系的負(fù)責(zé)人來認(rèn)定，其中可以加分的項(xiàng)目例如專業(yè)地處理一個(gè)醫(yī)療緊急情況、報(bào)告其他醫(yī)學(xué)生的不良醫(yī)療行為以及警告可能違反病人保密協(xié)議的其他工作人員等。減分項(xiàng)目包括不及時(shí)回復(fù)教師的電子郵件以及教學(xué)過程中的不良行為等。

考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院(School of Medicine, University College Cork)的Kelly等人將該評(píng)測(cè)體系用于該校醫(yī)學(xué)院124名三年級(jí)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神測(cè)評(píng)，他們除了搜集高年級(jí)醫(yī)學(xué)生考勤、評(píng)估提交的時(shí)效性等傳統(tǒng)責(zé)任指數(shù)評(píng)測(cè)信息外，還建立了臨床見習(xí)過程中的轉(zhuǎn)科評(píng)價(jià)等評(píng)測(cè)模塊，并對(duì)一些不利于搜集和統(tǒng)計(jì)的模塊進(jìn)行了刪減，建立了臨床責(zé)任指數(shù)(Clinical Conscientiousness Index, CCI)。[4]考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)了一門貫穿于整個(gè)在校學(xué)習(xí)生涯的醫(yī)師職業(yè)精神綜合課程，學(xué)生在第一年了解有關(guān)職業(yè)精神的定義和相關(guān)概念，在第二年和第三年研究綜合性的案例分析，第三年通過小組討論的形式分析具體案例。這門課程的課堂表現(xiàn)及課后反饋情況將與其他項(xiàng)目一起計(jì)入CCI的得分當(dāng)中，評(píng)估者通過在?；?qū)嵙?xí)醫(yī)院對(duì)學(xué)生進(jìn)行直接的行為觀察并形成評(píng)價(jià)報(bào)告，最終形成對(duì)該生醫(yī)師職業(yè)精神的有效評(píng)估。若某學(xué)生長(zhǎng)期得分過低將觸發(fā)適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，其中可能包括正式審查、推薦相關(guān)的輔導(dǎo)甚至留級(jí)或者退學(xué)。

2關(guān)于責(zé)任指數(shù)信效度的驗(yàn)證研究

2.1職業(yè)精神指數(shù)

為進(jìn)一步驗(yàn)證責(zé)任指數(shù)在評(píng)測(cè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神中的信效度，McLachlan采用了了職業(yè)精神指數(shù)(Professionalism Index , PI)的方法進(jìn)行驗(yàn)證，該方法是根據(jù)責(zé)任指數(shù)的最后得分排序后選擇排名在前10名，中間10名和后10名共計(jì)30名學(xué)生，隨機(jī)打亂學(xué)生順序，聘任9名承擔(dān)專業(yè)課程教育并與學(xué)生密切接觸的教師(具備至少為講師及以上職稱)，根據(jù)他們對(duì)學(xué)生日常行為的觀察進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲得“滿意”評(píng)價(jià)的學(xué)生將獲得1個(gè)PI分，獲得“擔(dān)憂”評(píng)價(jià)的學(xué)生將被扣除1個(gè)PI分，“不能評(píng)價(jià)”的學(xué)生既不得分也不減分。隨后將CI和PI的分值進(jìn)行Spearman秩相關(guān)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩者存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，該結(jié)果與Kelly[4]等人的研究結(jié)果相似。

2.2不良事件報(bào)告系統(tǒng)

該評(píng)測(cè)體系仿照英國(guó)國(guó)家病人安全局(National Patient Safety Agency，NPSA)創(chuàng)建的國(guó)家報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)(Reporting and Learning System，RLS)，要求教職工或者學(xué)生上報(bào)在課程或臨床過程觀察到其他學(xué)生的不良行為，該學(xué)生將被要求對(duì)其不良行為做出回應(yīng)，這種不良事件報(bào)告記錄也會(huì)與他們的CI進(jìn)行對(duì)比分析。McLachlan等人的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于二年學(xué)生收到的10份不良事件報(bào)告中，其中7份針對(duì)的是CI得分排名最后的10名學(xué)生，一年級(jí)學(xué)生的4份不良事件報(bào)告，其中3份針對(duì)的是CI得分排名最后的10名學(xué)生。從側(cè)面說明了CI對(duì)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的測(cè)評(píng)具有一定的指導(dǎo)意義。

2.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是1975年由Dundee大學(xué)的Dr. R.M. Harden提出的一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，通過模擬臨床場(chǎng)景來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力的方法。OSCE由若干“站”所組成，每一站都針對(duì)不同的考點(diǎn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，目前，該方法也被歐美國(guó)家廣泛用于住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)估。[5]UCC的三年級(jí)學(xué)生被要求接受兩個(gè)八站式的OSCE的評(píng)估，兩個(gè)OSCE評(píng)估都包括會(huì)診和臨床操作的組合。OSCE由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判學(xué)生在各種模擬場(chǎng)景中的表現(xiàn)，包括與標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動(dòng)交流等。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，盡管是在模擬環(huán)境中，但以責(zé)任心為基礎(chǔ)的CCI評(píng)測(cè)與實(shí)踐為考核形式的OSCE考試之間有顯著的相關(guān)性，雖然CCI還無法完全代替OSCE評(píng)估，但可以用于OSCE評(píng)測(cè)的參考和補(bǔ)充。

3責(zé)任指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)

責(zé)任指數(shù)相比較其他關(guān)注臨床表現(xiàn)的評(píng)測(cè)體系而言，更側(cè)重于醫(yī)學(xué)生個(gè)人品行、人道主義和奉獻(xiàn)精神等傳統(tǒng)美德。從中外醫(yī)師職業(yè)精神的發(fā)展歷史來看，盡管表述方式和表現(xiàn)形式略有不同，但其核心價(jià)值并無區(qū)別，正所謂“醫(yī)學(xué)職業(yè)對(duì)職業(yè)主體的人道、愛心及奉獻(xiàn)精神的要求遠(yuǎn)勝于其他行業(yè)”，因此，對(duì)于這種將職業(yè)精神與學(xué)生個(gè)人品行相結(jié)合的評(píng)測(cè)方法無疑是對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評(píng)測(cè)的最優(yōu)選擇。[6]

3.1責(zé)任指數(shù)是基于具體行為的評(píng)測(cè)，結(jié)果更加真實(shí)準(zhǔn)確

目前歐美醫(yī)學(xué)院校十分重視對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的測(cè)評(píng)，并根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)開發(fā)了一系列用于評(píng)測(cè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的體系，盡管體系之間側(cè)重點(diǎn)各有不同，但唯一的共同點(diǎn)就是都基于可以觀測(cè)到的具體行為，而不是屬性的定義。[7]責(zé)任指數(shù)涉及學(xué)生的出勤率、信息上報(bào)、情況反饋、提交作業(yè)、志愿服務(wù)以及日常學(xué)習(xí)實(shí)踐中的各種行為，是目前所有評(píng)測(cè)體系中涉及具體行為最多的、也是涉及面最廣的。通過這種日?！包c(diǎn)滴”行為累計(jì)形成的綜合性評(píng)估報(bào)告往往更具備說服力和可信度，Richard和Robert作為被評(píng)測(cè)的學(xué)生認(rèn)為這種評(píng)測(cè)方法會(huì)讓學(xué)生更加注意日常的行為舉止，在潛移默化中培養(yǎng)良好的職業(yè)素養(yǎng)。[8]目前該評(píng)測(cè)體系已在英國(guó)的杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及愛爾蘭的考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了試點(diǎn)并取得了較好的效果，通過與其他醫(yī)師職業(yè)精神的過程性考核相比具有較好的信效度，證明了該體系可以用于各個(gè)年級(jí)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神考評(píng)。

3.2責(zé)任指數(shù)是適用于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)系統(tǒng)

目前國(guó)內(nèi)外用于醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)的方法多集中在高年級(jí)的臨床見習(xí)或?qū)？茖?shí)習(xí)階段，例如北卡羅來納大學(xué)的360度評(píng)估反饋、[9]紐約大學(xué)的OSCE[5]以及加拿大醫(yī)學(xué)教育研究中心的職業(yè)素養(yǎng)迷你評(píng)估測(cè)試(professionalism mini-evaluation exercise, P-MEX)都是基于醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段或是具體的臨床操作行為由評(píng)測(cè)人進(jìn)行考核的體系。但是作為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，尤以我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式為例，往往學(xué)生在學(xué)涯早期并未接觸臨床，他們對(duì)于“醫(yī)師”的概念尚不明確，“醫(yī)師職業(yè)精神”更無從談起，但作為醫(yī)師職業(yè)精神的重要屬性如利他主義、榮譽(yù)感、誠(chéng)信、追求卓越、責(zé)任心、尊重他人、同情心以及團(tuán)隊(duì)精神等并非只有在臨床實(shí)踐中才能培養(yǎng)和表現(xiàn)出來，在日常行為中同樣可以被觀測(cè)到。以筆者曾對(duì)來自全國(guó)的712名患者、四川省的216名醫(yī)生和212名護(hù)士進(jìn)行的包含69項(xiàng)反映醫(yī)師職業(yè)精神具體行為的問卷調(diào)查結(jié)果為例，在患者認(rèn)為能反映醫(yī)生良好職業(yè)精神的選項(xiàng)(超過75%的患者認(rèn)為非常重要)中，良好的衛(wèi)生習(xí)慣(95.37%)、誠(chéng)實(shí)(92.42%)、尊重個(gè)人隱私(89.89%)、能清楚有效的進(jìn)行交流(88.62%)、認(rèn)真傾聽(86.94%)、在病人和家屬需要時(shí)能及時(shí)聯(lián)系(82.58%)、遵守時(shí)間(82.02%)以及注重細(xì)節(jié)(75.70%)等不涉及具體醫(yī)療技術(shù)的行為占了多數(shù)，而這些個(gè)人品質(zhì)都是可以在低年級(jí)階段通過具體的規(guī)定和及時(shí)的反饋來培養(yǎng)。

3.3與其他評(píng)測(cè)系統(tǒng)相比，責(zé)任指數(shù)更注重預(yù)先的指導(dǎo)和規(guī)范

責(zé)任指數(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在新生入校階段就通過書面形式向?qū)W生告知哪些行為將被觀測(cè)和記錄，對(duì)學(xué)生在日常行為中主動(dòng)培養(yǎng)良好習(xí)慣和糾正不良行為具有預(yù)先的指導(dǎo)效果。雖然學(xué)生最終也許不會(huì)得到一個(gè)具體的評(píng)價(jià)，但是當(dāng)他們的某些行為觸發(fā)了“預(yù)警界限”，校方將采取相應(yīng)的措施來提醒和幫助糾正他們的不良行為。此外，評(píng)測(cè)者會(huì)鼓勵(lì)學(xué)生通過例如主動(dòng)反饋信息或是參與志愿服務(wù)來獲得責(zé)任指數(shù)的加分，而在OSCE等評(píng)測(cè)體系中，評(píng)測(cè)者是不會(huì)主動(dòng)告知學(xué)生“你該如何去做”。因此，責(zé)任指數(shù)更像是一種“無聲的約束”，時(shí)刻提醒醫(yī)學(xué)生規(guī)范自己的日常行為。[8]

4責(zé)任指數(shù)的不足之處

4.1責(zé)任指數(shù)評(píng)估過程中須面對(duì)的倫理挑戰(zhàn)

責(zé)任指數(shù)作為一種基于具體行為的評(píng)測(cè)體系，考察的是學(xué)生日常行為的方方面面。因此，無論是杜倫大學(xué)醫(yī)學(xué)院還是考克大學(xué)醫(yī)學(xué)院都接受了相關(guān)學(xué)術(shù)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和授權(quán)才得以實(shí)施。當(dāng)然，要求學(xué)生上報(bào)自身免疫情況還受到國(guó)家相關(guān)立法的支持，但在我國(guó)相關(guān)的法律制度尚不完善。更重要的是，作為被評(píng)估對(duì)象的醫(yī)學(xué)生，一旦被告知自身的某些行為將被監(jiān)控評(píng)估，很可能被認(rèn)為是一種侵犯?jìng)€(gè)人隱私的行為。雖然上述的兩所學(xué)校都強(qiáng)調(diào)CI僅僅一個(gè)研究工具，對(duì)學(xué)生的成績(jī)沒有影響，但是一旦學(xué)生的不良行為觸發(fā)預(yù)警機(jī)制，該學(xué)生將被評(píng)估部門進(jìn)行問詢、接受輔導(dǎo)甚至可能被清退，但是在包括我國(guó)在內(nèi)的很多國(guó)家，僅僅因?yàn)槲窗磿r(shí)提交課程反饋或是不主動(dòng)參與志愿服務(wù)等行為而被開除學(xué)籍往往很難實(shí)現(xiàn)。此外，當(dāng)學(xué)生意識(shí)到他們的某些行為將會(huì)被評(píng)估，很有可能刻意修正自己真實(shí)的做法。最后，責(zé)任指數(shù)作為一種評(píng)測(cè)方法，其根本目的還是幫助醫(yī)學(xué)生找出其職業(yè)精神上的問題和差距，幫助醫(yī)學(xué)生修正自身不符合“責(zé)任心”的行為，最終養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，而不是通過“分?jǐn)?shù)”評(píng)出優(yōu)劣，任何一種評(píng)估工具都不能僅僅著眼于考核工作本身，而忽視了考核的對(duì)象——人。因此，如果缺乏評(píng)估過程中的反饋和指導(dǎo)以及評(píng)估后的雙向溝通，那么再設(shè)計(jì)嚴(yán)密、方法科學(xué)的考核方法都將會(huì)歸于失敗。

4.2責(zé)任指數(shù)尚存在評(píng)測(cè)框架設(shè)計(jì)缺乏整體性的問題

之前我們提到美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)與美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)合作會(huì)議對(duì)于醫(yī)師職業(yè)精神的教育研究、測(cè)評(píng)和促進(jìn)職業(yè)精神教育提供了一個(gè)包括專業(yè)水準(zhǔn)、誠(chéng)信、職責(zé)、利他主義、尊重及其他人道主義精神、榮譽(yù)和正直六方面內(nèi)容的指導(dǎo)意見，目前國(guó)際上主流的醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)體系也是圍繞著這一指導(dǎo)思想進(jìn)行設(shè)計(jì)和使用的，但包括設(shè)計(jì)者在內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為責(zé)任指數(shù)仍將評(píng)測(cè)點(diǎn)局限在培養(yǎng)學(xué)生的“責(zé)任心”上，而忽視了其他醫(yī)師職業(yè)精神的重要品質(zhì)的培養(yǎng)。此外，在責(zé)任指數(shù)評(píng)測(cè)模塊的設(shè)計(jì)上也缺乏其相互之間內(nèi)在支持，舉個(gè)例子，雖然OSCE把一個(gè)評(píng)測(cè)過程分為若干個(gè)評(píng)估站，但是每個(gè)評(píng)估站中所需評(píng)測(cè)的內(nèi)容卻是具體和明確的，且各站之間往往具備一定的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的整體評(píng)價(jià)具有較強(qiáng)的全面性和說服力。雖然研究者通過將責(zé)任指數(shù)的結(jié)果與OSCE、關(guān)鍵事件報(bào)告等相對(duì)成熟的醫(yī)師職業(yè)精神評(píng)測(cè)體系或是類似傳統(tǒng)由上級(jí)評(píng)價(jià)下級(jí)、由老師評(píng)價(jià)學(xué)生的職業(yè)精神指數(shù)(PI)相對(duì)比的結(jié)果顯示具有一定的相關(guān)性，但是仍沒有詳細(xì)闡明在測(cè)評(píng)模塊設(shè)計(jì)上的具體依據(jù)，因此，即便創(chuàng)建者也建議將責(zé)任指數(shù)與其他成熟的評(píng)測(cè)體系相結(jié)合，以便“最終形成一個(gè)對(duì)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的有效評(píng)估。”

5結(jié)語

雖然越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神并在教學(xué)改革、課程設(shè)置上做了大量的工作，但對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神測(cè)評(píng)體系的建設(shè)目前尚未建立統(tǒng)一的、具有廣泛公認(rèn)度的標(biāo)準(zhǔn)。在評(píng)論教學(xué)方法時(shí)人們常說:“教學(xué)有方，教無定法”，這句話同樣適用于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和測(cè)評(píng)，良好的職業(yè)精神應(yīng)建立在完整的人格和健全的個(gè)人修養(yǎng)基礎(chǔ)上，因此，探索類似責(zé)任指數(shù)這類通過日常行為約束培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神的方法值得進(jìn)一步推廣和探究。

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〔修回日期2015-06-24〕

〔編輯吉鵬程〕