醫(yī)學生道德想象力的課堂培育
——以醫(yī)學倫理學教學為例*

李德玲，盧景國

(首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院公共教學部，北京101300,lideling1966@163.com)

摘要〔〕首先介紹了醫(yī)學倫理學視域中的道德想象力，其次闡釋了醫(yī)學生的道德想象力的具體內(nèi)涵：道德敏感性、視角轉(zhuǎn)換能力、情境認知與超越能力和道德反思與評價能力，最后分析了基于敘事法的醫(yī)學生道德想象力的課堂培育，其中再敘事是培育醫(yī)學生道德想象力的主要教學方法。

關(guān)鍵詞〔〕 道德想象力；醫(yī)學人文；醫(yī)學倫理學；敘事法

Cultivating Students′ Moral Imagination in Classroom——Taking Medical Ethics Teaching As an Example

LIDeling，LUJingguo

(DepartmentofPublicTeaching,YanjingMedicalCollege,CapitalMedicalUniversity,Beijing101300,China,

E-mail:lideling1966@163.com)

Abstract:This paper firstly introduces the perspectives of medical ethics moral imagination, then illustrates the specific connotation of the medical students moral imagination: moral sensitivity, perspective transformation, situated cognition and beyond and moral reflection and evaluation ability, finally analyzes the narrative method based class to cultivate the medical students moral imagination, the narrative is to cultivate the medical students moral imagination again the main teaching method.

Key words:Moral Imagination; Medical Humanities; Medical Ethics；Narrative Method

道德想象力是當代倫理學研究中的一個新的理論生長點，[1]209它既是醫(yī)學倫理學的教學內(nèi)容，又可融于醫(yī)學人文敘事的教學方法中，成為形成性評價中學生態(tài)度與價值觀的信息來源。對于醫(yī)學生而言，道德想象力既是學業(yè)能力目標，又是創(chuàng)造性的觀察問題的視角和工具，也是態(tài)度與價值觀發(fā)展的新維度。

1醫(yī)學倫理學視域中的道德想象力

一般而言，想象是在知覺材料的基礎(chǔ)上創(chuàng)造出新形象的心理過程；想象力則是構(gòu)建新情境與新形象的心理能力。想象力是文學、藝術(shù)、心理學、哲學、社會學等多學科的共有范疇，每個學科都有關(guān)于想象力范疇的獨特詮釋。哲學家杜威認為，有兩種與心理意象有關(guān)的想象力：移情投射和創(chuàng)造性地發(fā)掘情境中的種種可能。想象力是根據(jù)事物之能是(what could be)而具體感知所面臨的事物之所是(what is before us)的能力。[2]99社會學家賴特·米爾斯認為：社會學的想象力是一種對個人與社會之間所存在關(guān)系的靈敏觀察能力，也就是以外來者的眼光觀察自己的社會，而不是只用我們偏狹受限的經(jīng)驗和文化偏見來看待。[3]醫(yī)學倫理學視域中的想象力，即道德想象力目前還沒有完全進入研究視野。借鑒社會學和杜威實用主義哲學中的想象力的含義，我們可從四個方面把握道德想象力的基本內(nèi)涵：一是設身處地、換位思考的能力，即同情、共情與移情的能力；二是認知與洞察能力；三是走出倫理困境的行為選擇能力；四是反思與評價能力。

2醫(yī)學生的道德想象力的具體內(nèi)涵

2.1道德敏感性

道德敏感性是道德主體對某一具體情境的道德內(nèi)容的敏銳覺察和對行為如何影響利益相關(guān)者的意識。即敏感地意識到“這是一個道德問題”。[1]73醫(yī)學倫理學視域中的道德敏感性，主要指在臨床醫(yī)學實踐中敏銳識別、領(lǐng)悟與倫理道德相關(guān)問題的意識和解釋能力。面對醫(yī)療故事、現(xiàn)在進行中的案例或未來事件，它們是否存在醫(yī)學道德問題、這些醫(yī)德問題涉及到哪些個體或群體以及如何影響自我與他人利益、是非對錯如何去評價？這些問題意識就是醫(yī)學生道德敏感性的基本成分。臨床中的醫(yī)療方案的選擇，是技術(shù)決策與倫理決策的統(tǒng)一。如果沒有道德敏感性，則會掉進唯技術(shù)陷阱，最終成為麻木不仁的“道德病人”。“麻木不仁是一種道德的失敗。”[2]107道德敏感性是避免道德失敗、從道德意識到道德行為發(fā)生的邏輯起點，也是醫(yī)學生道德想象力的最起碼的初始構(gòu)成元素。

道德敏感性的重要性，在于意識到“這是一個道德問題”后，開啟了道德想象力的大門：對“這個道德問題”進行識別、道德觀察和詮釋，進而進行道德判斷與評價。道德問題的識別是指在一個特定情境中對其道德層面的價值認知，并把道德想象嵌入行動之中。對道德問題的識別則是道德想象力的應用。道德敏感性可以被看作為一種能發(fā)展的能力，它最有可能通過經(jīng)歷和體驗道德問題情境所習得。[4]因此，隨著醫(yī)學生的道德敏感性的發(fā)展，道德敏感性將在未來的職業(yè)生涯中，對道德行為的作用范圍和作用力度都會增加。

2.2視角轉(zhuǎn)換能力

想象力在道德判斷中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，[2]93是進行倫理決策，選擇正確行為的獨特的、創(chuàng)造性的思維方式。這種思維方式的核心在于行為主體是否能夠轉(zhuǎn)換視角，換個角度看問題。杜威認為，采取他人的立場刺激我們克服偶爾麻木不仁的狀態(tài)，這樣就能洞悉他人的渴望、興趣與憂慮如同洞悉我們自己的。[2]99醫(yī)者道德想象力的一個重要元素，就是個人對醫(yī)療人際關(guān)系的敏銳觀察能力，設身處地地為臨床特定情境中的每個人的處境著想，通過感情投射想象地把自己放在患者及利益相關(guān)者處境中，以患者的視角去體驗處境，感知身體、心理和社會需要；而不是只用自己的經(jīng)驗和醫(yī)學文化來看待患者。這就是醫(yī)者的視角轉(zhuǎn)換。僅僅基于個人身份立場分析問題，具有本能性和本位性，往往會忽略利益相關(guān)者的需求和利益。視角轉(zhuǎn)換這種道德想象力使道德主體嘗試為利益相關(guān)者著想，洞察各種行為選擇潛在影響和直接影響，從而優(yōu)化倫理決策。

在視角轉(zhuǎn)換中，“通過想象進入他人的情境”，[2]101唯有如此，才能完成視角轉(zhuǎn)換，站在他人的立場，思考種種可能性及其后果，并根據(jù)可能性看待現(xiàn)實性，以一種新的方式感知處境。

2.3情境認知與超越能力

“道德想象力是一種在特殊環(huán)境下發(fā)現(xiàn)并評價種種可能性的能力，這些可能性不單單由那一環(huán)境所決定，或者不單單受制于其操作性心理模式，或者不單單由一套規(guī)則或受規(guī)則控制的關(guān)系構(gòu)成”。[2]95醫(yī)者對臨床醫(yī)療實踐有理性的認知，能在具體情境中做出恰當?shù)倪x擇；進而超越情境，從現(xiàn)狀中脫離出來，想象出可能發(fā)生的道德沖突與倫理困境，創(chuàng)造性地設計解決方案；并在兩難困境中繼續(xù)探索新的行為選擇可能性，為走出道德困境提供路徑選擇。醫(yī)者擴展認知、情境再現(xiàn)與構(gòu)建處境、發(fā)掘出種種可能性、進行道德判斷與道德決策等過程，正是情境超越能力作用的體現(xiàn)，也是道德想象力的價值所在。在這個過程中，想象力擴展了感知，使其超越了直接面對的環(huán)境。通過道德想象，可能行為的領(lǐng)域被擴充，解決沖突的策略逐一被實施，情景被重構(gòu)，他人的故事被編入進我們自己的敘事中，一系列的道德意象具象化鋪展開來——在這種情境認知與超越中，道德想象力引導醫(yī)者走出規(guī)則叢林的狹隘之地，在更深廣的語境中感知、探究、超越。

2.4道德反思與評價能力

約翰·柯克斯認為，道德想象力有兩種功能，即探究功能和矯正功能。就探究功能而言，道德想象力為前瞻性反思提供了廣度……就道德想象力的矯正功能而言，道德想象力使我們重估過去在評價種種可能性時所犯的錯誤之追溯性估價更具深度。[2]96-97由不確定處境所觸發(fā)的、全身心投入到探究中所進行前瞻性反思與追溯性評價，貫通了道德故事的過去、現(xiàn)在與未來，在擴展的時空中實現(xiàn)道德想象力的功能。在醫(yī)學倫理學的日常敘述中，醫(yī)學生的道德反思與評價能力主要是指能夠?qū)︶t(yī)學倫理案例進行重估，評價種種可能選擇時所犯的錯誤和不足，所獲得經(jīng)驗和教訓，辨認錯誤的主客觀根源；通過想象重新選擇的思想能力。在道德反思與評價過程中，醫(yī)者通過與當事人及利益相關(guān)者進行思想對話，探討每個人最希望的結(jié)果及其原因，想象著自己也是當事人或利益相關(guān)者，正在面對該事件，多種可能做法會造成不同的結(jié)果，每種結(jié)果都要接受自我評價和他人評價，將會有多種多樣的經(jīng)驗與體驗。這種試探性的預演的主要作用在于，在其“影響我們身外的具體事物”之前，對結(jié)果進行反思。[2]122目的在于避免犯類似的錯誤，并創(chuàng)造性地解決醫(yī)學倫理問題，使種種欲求之間行之有效地平衡與滿足。

在道德反思與評價中，還要預見各種改變了的條件，不同的選擇可能導致變化了的條件再次變化，直到最終我們的選擇消減了各種沖突要素，達到最優(yōu)化的均衡。

3基于敘事法的醫(yī)學生道德想象力的課堂培育

3.1醫(yī)學倫理學課程內(nèi)容與醫(yī)學生道德想象力的關(guān)系

醫(yī)學倫理學以醫(yī)學道德為研究對象，基本內(nèi)容涵蓋醫(yī)學道德的基本理論、規(guī)范體系、基本實踐以及新的技術(shù)人文境遇下的道德困境及其解決。醫(yī)學倫理學的學業(yè)目標既有基本知識理解和運用，又有情感、態(tài)度與價值觀的磨礪與鍛造；既有醫(yī)學道德意識、意志、行為等方面的擴展和提升，又有醫(yī)學道德視角與醫(yī)學人文精神的認同和發(fā)揚；更有道德敏感性、道德慎思與道德實踐能力的確立和發(fā)展。這一切都和道德想象力有著千絲萬縷的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學生要學習好醫(yī)學倫理學，需把握幾個核心關(guān)系、倫理要求、道德行為選擇與評價；并用核心關(guān)鍵詞穿針引線，構(gòu)建醫(yī)學倫理學知識系統(tǒng)。其中，道德想象力發(fā)揮著創(chuàng)造性的作用，反過來，醫(yī)學倫理學課程內(nèi)容也是培育醫(yī)學生道德想象力的根基和沃土。以醫(yī)患關(guān)系為例，道德想象力是解讀醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵能力。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐中最重要、最基本的人際關(guān)系。醫(yī)學倫理學教材分別從概念、性質(zhì)、內(nèi)涵、特征、影響因素、關(guān)系模式、倫理規(guī)范等方面全面解析醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)學生對醫(yī)患關(guān)系理論達到一定深度和廣度的認知。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)者和患者兩個人之間的關(guān)系，廣義到醫(yī)方、患方兩個群體或醫(yī)療群體與社會多方面的聯(lián)系，是人們對醫(yī)療實踐中實存的醫(yī)患關(guān)系敏銳觀察后而得出的結(jié)論，道德想象力蘊含其中。而醫(yī)學生在未來的職業(yè)生涯中要處理好醫(yī)患關(guān)系，一方面需要醫(yī)學倫理學理論的指導，另一方面更需要道德想象力的滲透和發(fā)揮。在一定程度上，醫(yī)者能否站在患者的角度看問題，洞悉患者的個性化需求，體驗患者的疾病苦難是醫(yī)患有效溝通的關(guān)鍵。這種換位思考恰是道德想象力的核心的內(nèi)涵。

基金項目：首都醫(yī)科大學校長

中圖分類號〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-03-07〕

3.2敘事法與道德想象力

醫(yī)學倫理學的教學目標包含培育醫(yī)學生的道德敏感性、應對醫(yī)學道德問題的能力和內(nèi)化醫(yī)學專業(yè)精神，道德想象力必然是其教學目標和學業(yè)目標之一。醫(yī)學倫理學課程內(nèi)容特點與教學目標決定其打造醫(yī)學生道德想象力的主體課程地位，課堂是主場域，敘事教學法是重要途徑。

敘事，即講故事。教師把案例分析法、舉例說明法和情景教學法中的主體素材進行詮釋，這是“初級敘事”；學生改編故事情節(jié)進行再詮釋，是二級敘事；以此類推，根據(jù)醫(yī)學倫理學具體理論、形成性評價中的收集到的學生學習信息以及據(jù)此推論出的教學決策，可以有多級敘事。在敘事與再敘事中，道德想象力把學生帶入到故事的時空，在故事中體驗、感悟、想象、反思、探究、表達、重組，形成新的醫(yī)學倫理學故事。就如“我們坐在想象中，一手編織一手拆解行為的可能性敘事。我們將自己投射進選擇性的未來，并想象著可能的行動得到貫徹，而且總還來得及撤銷該廢止的結(jié)果。”[2]117這不僅僅在于醫(yī)學生對醫(yī)學倫理學基本理論、原則規(guī)范、基本實踐和倫理難題有了深刻的理解和把握，更重要的是他們的生活可能會發(fā)生根本的變化。不幻想一門醫(yī)學倫理學課程就可以打造出醫(yī)學生的道德想象力，但最起碼，可以促醒道德敏感性、覺悟情商中對人際關(guān)系的洞察力，種下道德想象力的種子。鍛造醫(yī)學生的倫理決策能力，從道德想象力開始。

參考文獻〔〕

[1]楊慧民.科技人員的道德想象力研究—技術(shù)責任倫理的實踐路徑探析[M],北京：人民出版社,2014.

[2] [美]斯蒂文·費什米爾.杜威與道德想象力—倫理學中的實用主義[M].徐鵬,馬如俊,譯.北京:北京大學出版社,2010.

[3][美] 理查德·謝弗.社會學與生活[M].9版.劉鶴群, 房智慧,譯.北京：世界圖書出版公司北京分公司,2008:6.

[4]鄭信軍,岑國楨.道德敏感性的研究現(xiàn)狀與展望[J].心理科學進展,2007,15(1)：108-115.

〔修回日期2015-06-23〕

〔編輯李丹霞〕