論美國倫理審查制度及其對我國的啟示*

于丹丹1，徐源2，張雪2，孫福川2

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)科研處，黑龍江哈爾濱150081，hrbmuyudan@163.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江哈爾濱150081)

摘要〔〕論述了美國倫理審查制度的溯源、發(fā)展史，提出了美國倫理審查制度對我國的啟示，主要有：完善倫理審查規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)，提升規(guī)范位階；完善教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)信息交流渠道建設(shè)；建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，健全監(jiān)管體系；完善持續(xù)性審查制度，制定具體執(zhí)行規(guī)范。

關(guān)鍵詞〔〕美國；倫理審查制度；倫理審查委員會(huì)

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目“關(guān)于我國醫(yī)學(xué)科研倫理審查機(jī)制的分析與研究”(編號(hào)12542150)

通訊作者，E-mail:fuchuansun@sina.com

中圖分類號(hào)〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-01-27〕

American Ethical Review System and Its Enlightenment to China

YUDandan1，XUYuan2，ZHANGXue2，SUNFuchuan2

(1Science&TechnologyAdministrationOffice,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China; 2Departmentof

HumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China)

Abstract:This paper discussed the roots of American ethical review system, the development of twists and turns, and puts forward the enlightenment to our country, the ethical review system mainly include: perfecting the ethical review at the top of specification design, improve specification status; improve the system of education and training, to strengthen the construction of information communication channels, establish standard operating procedures, improve the regulatory system; improve the system of continuous review, formulate specific implementation specification.

Key words:America; Ethical Review System; Ethics Committee

20世紀(jì)90年代以來，我國醫(yī)學(xué)科研快速發(fā)展，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究數(shù)量日益增多，但是現(xiàn)存?zhèn)惱韺彶槌绦蜻^于繁瑣，消耗大量資源的同時(shí)對受試者保護(hù)作用卻較小。面對更多的國際和多中心研究，更大的生物樣本量，更復(fù)雜的研究設(shè)計(jì)，我國倫理審查制度亟待完善以適應(yīng)快速變化的科研環(huán)境。美國是倫理審查制度萌芽的地方，發(fā)展至今已有60年的歷史，通過對其發(fā)展中成功與失敗經(jīng)驗(yàn)的研究，可以為我國倫理審查制度的完善提供借鑒。

1美國倫理審查制度溯源

以塔斯基吉梅毒試驗(yàn)為代表，美國在20世紀(jì)50年代至70年代間發(fā)生了多起違反人道主義的人體試驗(yàn)。多起科研丑聞引起國內(nèi)外劇烈反響，促使美國國會(huì)建立了國立衛(wèi)生研究院保護(hù)人類受試者。美國國立衛(wèi)生研究院自成立后采取了一系列措施維持人體試驗(yàn)秩序：于1953年頒布了世界最早的臨床研究秩序指南，并在美國幾所著名醫(yī)學(xué)院校設(shè)立委員會(huì)，執(zhí)行審查制度；于1966年制定《保護(hù)受試者的政策》，將指導(dǎo)性文件上升至強(qiáng)制性文件。其中最為重要的條款即要求每一個(gè)接受聯(lián)邦政府資助的醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目都必須通過倫理審查委員會(huì)的審查方可實(shí)施；于1974年成立保護(hù)醫(yī)學(xué)研究受試者國家調(diào)查委員會(huì)。該委員會(huì)負(fù)責(zé)制定政策保護(hù)人體試驗(yàn)受試者生命健康及其他合法權(quán)益，同時(shí)負(fù)責(zé)指引全國范圍內(nèi)倫理審查委員會(huì)的工作方向。通過國立衛(wèi)生研究院的不懈努力，美國倫理審查制度被普遍認(rèn)可并實(shí)行。1981年，美國聯(lián)邦衛(wèi)生教育與福利部修改國立衛(wèi)生研究院關(guān)于人體試驗(yàn)的相關(guān)文件，增加了保護(hù)受試者的條款，而后采納到美國聯(lián)邦法規(guī)中。1991年，此條款中的A部分——知情同意和倫理審查委員會(huì)的運(yùn)作，被推廣至14個(gè)聯(lián)邦部門，成為人體試驗(yàn)規(guī)范最高位階標(biāo)準(zhǔn)——共同規(guī)則。[1]

2美國倫理審查制度發(fā)展的曲折與突破

今日美國倫理審查制度的系統(tǒng)性并非一蹴而就，在其發(fā)展過程中也歷經(jīng)曲折。美國國立衛(wèi)生研究院和醫(yī)療科研中心雖然在實(shí)踐中逐步建立了較為成熟的倫理審查運(yùn)作體系，但是直至20世紀(jì)90年代，受試者沒有得到知情同意、承擔(dān)不必要風(fēng)險(xiǎn)甚至在試驗(yàn)中致死等違反倫理準(zhǔn)則和侵犯受試者權(quán)益的不端行為仍然在醫(yī)學(xué)研究中不斷發(fā)生。1998年美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部綜合監(jiān)察辦公室發(fā)布了一系列調(diào)查報(bào)告，主要提出以下幾方面問題：①研究環(huán)境發(fā)生巨大變化。最初的倫理審查委員會(huì)運(yùn)作模式是在20世紀(jì)70年代建立的，在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下，研究通常由政府資助，只涉及一小批受試者，并且研究通常在大學(xué)教學(xué)醫(yī)院開展。隨著研究的不斷進(jìn)步，這種環(huán)境發(fā)生急劇的變化，如涉試人群范圍的擴(kuò)大，商業(yè)化研究數(shù)量不斷上升，多中心試驗(yàn)點(diǎn)的不斷擴(kuò)散，新類型研究和研究提案數(shù)量增加，這些變化直接導(dǎo)致原有審查模式的失效；②倫理審查委員會(huì)審查研究數(shù)量過大、速度過快，并且缺乏經(jīng)驗(yàn)。不斷增加的工作負(fù)荷，有限的資源約束共同導(dǎo)致這種匆忙的審查，充分細(xì)致的審查往往是不可能的。同時(shí)，審查人員常常無法達(dá)到審查項(xiàng)目所要求的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；③最低限度的持續(xù)審查。在上面描述的環(huán)境中，持續(xù)性審查通常情況下都沒有實(shí)際施行。即使有些委員會(huì)有意向進(jìn)行也因沒有足夠的時(shí)間而不得不敷衍了事。在監(jiān)督多中心試驗(yàn)過程中各試驗(yàn)點(diǎn)缺乏相互的信息反饋也導(dǎo)致了上述問題。④人體試驗(yàn)研究者及倫理審查委員會(huì)成員很少有機(jī)會(huì)受到專業(yè)的教育培訓(xùn)。倫理審查委員會(huì)的職責(zé)之一是通過對人體試驗(yàn)實(shí)施過程的審核與監(jiān)督以及對項(xiàng)目研究者進(jìn)行教育培訓(xùn)來提高其試驗(yàn)倫理認(rèn)知，最后保護(hù)受試者的合法權(quán)益。此目的的實(shí)現(xiàn)完全依賴于委員會(huì)內(nèi)部成員及研究者對人體試驗(yàn)倫理的認(rèn)知程度。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)倫理審查委員會(huì)沒有為其成員及研究者提供教育培訓(xùn)來提高其醫(yī)學(xué)研究倫理認(rèn)知程度，因此也不能夠達(dá)到保護(hù)受試者的目的；⑤美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部及其他監(jiān)管部門都沒有對倫理審查委員會(huì)工作的有效性評估給予足夠重視。倫理審查委員會(huì)不會(huì)主動(dòng)去檢查研究者在研究之初提出的保護(hù)受試者承諾的履行情況及完成程度。他們對于研究倫理有效性的判斷主要依賴于過失發(fā)生數(shù)量以及研究者的消極反饋。

這些報(bào)告引起監(jiān)管部門、倫理審查委員會(huì)、研究人員乃至普通公民的關(guān)注，監(jiān)管部門開始反思現(xiàn)有審查模式，并迅速采取措施改進(jìn)：①陸續(xù)出臺(tái)《美國國立衛(wèi)生研究院手冊》《美國國立衛(wèi)生研究院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等法規(guī)指南，細(xì)化倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)監(jiān)管的空白領(lǐng)域。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科研環(huán)境變化帶來的新要求，在2009年修改了聯(lián)邦法規(guī)，給予倫理審查委員會(huì)更大的靈活性以提高工作效率。同時(shí)，為保證審查質(zhì)量也要求倫理審查委員會(huì)對審查結(jié)果承擔(dān)更多責(zé)任；②加強(qiáng)監(jiān)管力度。要求對在國立衛(wèi)生研究院或風(fēng)險(xiǎn)研究辦公室和食品藥品管理局監(jiān)管下所有的倫理審查委員會(huì)進(jìn)行針對執(zhí)行的定期評估，評估頻率應(yīng)該以委員會(huì)正在審查的協(xié)議數(shù)量為依據(jù)，但每年不低于5次；[2]③強(qiáng)調(diào)對人體試驗(yàn)的持續(xù)性審查和對受試對象的持續(xù)性保護(hù)。為此，監(jiān)管部門出臺(tái)了一系列關(guān)于持續(xù)性審查的法律規(guī)范，包括：《倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)期限和研究的持續(xù)性審查》《數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)督下試驗(yàn)的持續(xù)性審查》《倫理審查委員會(huì)書面規(guī)程指導(dǎo)》《持續(xù)性審查指南》《持續(xù)性審查的指導(dǎo)意見》等。這些法規(guī)和指南要求項(xiàng)目審查的持續(xù)性，除最初的研究計(jì)劃審查外還要繼續(xù)跟進(jìn)后續(xù)執(zhí)行，防止研究者違反初始試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對受試者生命健康及其他合法權(quán)益造成損失；④規(guī)定為審查人員和研究者制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)可以通過各種不同的形式開展，如討論會(huì)、個(gè)別輔導(dǎo)視頻或在線教育等。此外，將培訓(xùn)范圍擴(kuò)大至所有試驗(yàn)的研究人員，而不是共同規(guī)則中要求的國立衛(wèi)生研究院資助的研究。這樣的培訓(xùn)范圍比僅僅對公共健康服務(wù)法規(guī)制下的試驗(yàn)項(xiàng)目提出要求的做法，更有助于使培訓(xùn)普及到更大的研究者領(lǐng)域；⑤對倫理審查委員會(huì)人員組成提出更加嚴(yán)格的要求即組成人員中非科學(xué)領(lǐng)域的和非機(jī)構(gòu)內(nèi)成員須具有更廣泛的代表性。其中，增加了非機(jī)構(gòu)人員和非科學(xué)領(lǐng)域人員的數(shù)量，并且要求至少有一位非機(jī)構(gòu)人員出席審查試驗(yàn)的委員會(huì)會(huì)議。[3]

3美國倫理審查制度對我國的啟示

3.1完善倫理審查規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)，提升規(guī)范位階

美國在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)將倫理審查相關(guān)規(guī)定納入到了聯(lián)邦法規(guī)中，成為基本法，具有高級(jí)別的執(zhí)行力。2012年，美國行政管理和預(yù)算局成立工作小組，商討修改共同規(guī)則來適應(yīng)科研環(huán)境的變化，旨在降低當(dāng)前審查程序的繁瑣性，提高倫理審查委員會(huì)的工作效率，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管力度。目前，我國已出臺(tái)的倫理審查規(guī)范包括：《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》(2003年修訂)《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》(2003)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》(2007)《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010)等。這些文件很多部分已經(jīng)不適用于現(xiàn)階段我國快速發(fā)展的人類研究，并且在法律地位上都屬于部門規(guī)章及更低位階。應(yīng)當(dāng)將盡快填補(bǔ)法律層面的空白，使倫理審查的規(guī)范具有更高級(jí)的約束力，并且根據(jù)現(xiàn)階段科研發(fā)展情況增加和修改規(guī)范內(nèi)容，以提高倫理審查委員會(huì)的工作效率。

3.2完善教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)信息交流渠道建設(shè)

美國的耶魯大學(xué)為研究人員以及受試者開設(shè)了教育課程，學(xué)習(xí)內(nèi)容詳細(xì)且具有可操作性。例如，將試驗(yàn)中出現(xiàn)的問題詳細(xì)劃分為未預(yù)期受試者風(fēng)險(xiǎn)、輕微違規(guī)行為、嚴(yán)重違規(guī)行為、持續(xù)違規(guī)行為，并針對不同的違規(guī)行為做出了不同的上報(bào)要求。

筆者團(tuán)隊(duì)曾在多家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)大部分倫理審查委員會(huì)并沒有對內(nèi)部成員或其審查項(xiàng)目的研究者進(jìn)行教育培訓(xùn)。而大部分委員會(huì)成員和試驗(yàn)研究人員也不甚了解法規(guī)及其他監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的新進(jìn)展。由于缺乏統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，無法保證倫理審查委員會(huì)的準(zhǔn)入資質(zhì)。對于試驗(yàn)研究者，法律意識(shí)及倫理道德觀念的培養(yǎng)也十分重要。為了提高審查者的專業(yè)程度以及研究者行為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分利用國內(nèi)外生命倫理學(xué)、法律等多領(lǐng)域的人才資源，開展專項(xiàng)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。重點(diǎn)對非醫(yī)藥專業(yè)成員進(jìn)行倫理學(xué)、GCP等相關(guān)知識(shí)和法規(guī)的培訓(xùn)教育。對于研究者的培訓(xùn)，應(yīng)將范圍擴(kuò)大到每個(gè)研究項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人及研究團(tuán)隊(duì)，只有其在取得資格認(rèn)證后，方可開展研究。[4]

為方便教育培訓(xùn)的開展和同業(yè)者之間的交流學(xué)習(xí)，可以參照美國已有經(jīng)驗(yàn)建立論壇。中國注冊臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)是由中國臨床試驗(yàn)注冊中心組織的獨(dú)立倫理委員會(huì)網(wǎng)站，研究者可以免費(fèi)注冊登錄，獲取最新信息以及相關(guān)的文件資源；在培訓(xùn)課堂的板塊中設(shè)有論壇進(jìn)行案例討論和分析。可是，該網(wǎng)站在持續(xù)性審查方面沒有專門的版塊，研究者也不能與專家進(jìn)行在線交流，這些部分還需要繼續(xù)完善。[5]

3.3建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，健全監(jiān)管體系

我國目前對倫理委員會(huì)執(zhí)行的是資格認(rèn)定和備案制，由國家、省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行監(jiān)管。但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，各地倫理審查委員會(huì)運(yùn)作機(jī)制差異明顯，不同倫理審查委員會(huì)的審查結(jié)果時(shí)有不同，甚至出現(xiàn)了同一研究方案在一家單位獲批而在另一家單位被否定的現(xiàn)象。多中心試驗(yàn)在倫理審查上經(jīng)常要付出幾倍經(jīng)費(fèi)支持，原因是組長單位的審查結(jié)果由于沒有認(rèn)證不能夠被分中心承認(rèn)，于是，多個(gè)分中心仍要分別進(jìn)行再審查。這是對審查者和受審者雙方面人力物力的浪費(fèi)。所以，制定標(biāo)準(zhǔn)的倫理審查委員會(huì)操作規(guī)程，是提升我國倫理審查委員會(huì)工作效率的重要方法。

目前我國大部分倫理審查委員會(huì)規(guī)范指南由衛(wèi)計(jì)委或食品藥品監(jiān)督管理局出臺(tái)，在這些文件中賦予了兩個(gè)部門宏觀管控職能。但是，文件中并沒有規(guī)定具體的監(jiān)管部門，也沒有細(xì)致區(qū)分兩部門的監(jiān)管范圍，造成了強(qiáng)制無力的局面。參考美國監(jiān)管體系，食品藥品監(jiān)督管理局更適合作為日常倫理審查委員會(huì)工作的主要負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，對全國范圍內(nèi)倫理審查委員會(huì)進(jìn)行審查。除此之外，還應(yīng)當(dāng)建立倫理審查委員會(huì)評估機(jī)制，對評估結(jié)果較差機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告、勒令暫停或取消審查資格等行政措施，優(yōu)化選擇，提高我國倫理審查委員會(huì)審查水平。

3.4完善持續(xù)性審查制度，制定具體執(zhí)行規(guī)范

倫理審查制度發(fā)展初期，倫理審查委員會(huì)只對研究計(jì)劃進(jìn)行書面審查，一旦初始審查通過，研究機(jī)構(gòu)即獲得自由執(zhí)行權(quán)力。在這種審查模式下，研究者往往不遵循提交的研究計(jì)劃，研究進(jìn)行中受試者權(quán)益無法受到保護(hù)。此時(shí)，持續(xù)性審查概念被提出。所謂持續(xù)性審查即在初始書面審查通過后，倫理審查委員會(huì)采取書面或?qū)嵉氐确绞綄ρ芯窟M(jìn)程予以跟蹤。任何更改都需要再次提交申請方可實(shí)施。這樣，倫理委員會(huì)一旦發(fā)現(xiàn)研究有違計(jì)劃便可做出暫?；蚪K止試驗(yàn)的決定來保障受試者安全。

2001年，美國在共同規(guī)則的基礎(chǔ)上頒布了《持續(xù)性審查指南》，對持續(xù)性審查的概念、法律規(guī)定、人員組成、審查方式及期限等內(nèi)容做出了詳細(xì)的規(guī)定和闡述，并在2010年出臺(tái)了最新版本。[6]我國在持續(xù)性審查方面還只停留在概念的提出，并沒有具體操作指南或法規(guī)，在持續(xù)性審查的人員組成、審查方式、經(jīng)費(fèi)來源、監(jiān)管部門等方面嚴(yán)重欠缺。而鑒于倫理文化的發(fā)展和科研能力的快速提高，持續(xù)性審查已經(jīng)成為倫理審查最為重要的組成部分，制定持續(xù)性審查的具體執(zhí)行規(guī)范勢在必行。

參考文獻(xiàn)〔〕

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[2]Department of Health and Human Services，Office of Inspector General. Institutional Review Boards: A Time for Reform [R/OL].(1998-06)[2012-12-05]. http: // oig. hhs. gov/ oei/ reports/ oei-01-97-00193. Pdf.

[3]王香平, 李曉玲, 王育琴. 我國醫(yī)院倫理委員會(huì)現(xiàn)狀及國際認(rèn)證分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2012,33(4):30-32.

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[5]徐源，張雪，尹梅，等. 芻議美國持續(xù)性審查制度及其對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013,34(5A):24-25.

[6]Office for Human Research Protections (OHRP). Guidance on IRB Continuing Review of Research[R/OL].(2010-11-10)[2012-12-09].http://www.hhs.gov/ohrp/policy/continuingreview2010.html.

〔修回日期2015-05-13〕

〔編輯曹歡歡〕