謝麗娟+++++蔣勇+++++黃偉強(qiáng)++++++黃世英++++++李翠玲

[摘要] 目的 前瞻性研究持續(xù)聲門(mén)下吸引對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及再插管率的影響。 方法 選擇經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者230例，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組氣管插管采用帶聲門(mén)下吸引管氣管導(dǎo)管，插管后采用持續(xù)聲門(mén)下吸引至拔管；對(duì)照組未采用持續(xù)聲門(mén)下吸引直至拔管。觀察兩組的5 d內(nèi)脫機(jī)病例數(shù)及其VAP發(fā)生率、24 h內(nèi)再插管率；5天以上脫機(jī)病例數(shù)及其VAP發(fā)生率、24 h內(nèi)再插管率；機(jī)械通氣時(shí)間。 結(jié)果 治療組的5 d內(nèi)脫機(jī)患者率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），治療組5 d內(nèi)脫機(jī)患者的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組5 d內(nèi)脫機(jī)患者的24 h內(nèi)再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組的5 d以上脫機(jī)患者率低于對(duì)照組（P<0.01），兩組5 d以上脫機(jī)患者的VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組5 d以上脫機(jī)患者的24 h內(nèi)再插管率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。治療組的機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 持續(xù)聲門(mén)下吸引能降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能因氣道損傷增高再插管率，尤其是對(duì)需機(jī)械通氣較長(zhǎng)時(shí)間的患者。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)聲門(mén)下吸引；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；再插管率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0157-03

重癥醫(yī)學(xué)科的患者常需建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，人工氣道建立后需持續(xù)有效的護(hù)理。目前對(duì)聲門(mén)下滯留物的清除研究頗多，多數(shù)學(xué)者[1]建議長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者持續(xù)聲門(mén)下方吸引能有效清除聲門(mén)下滯留物，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneu-monia，VAP），但本院在前瞻性研究持續(xù)聲門(mén)下吸引對(duì)VAP影響中，發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門(mén)下吸引能預(yù)防VAP的發(fā)生，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸引可能因氣道損傷增高患者的再插管率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選取本院2012年4月～2014年8月因各種原因入住本院重癥醫(yī)學(xué)科的患者230例，所選病例年齡均>18歲，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組116例，男性62例，女性54例，平均年齡（64.0±7.8）歲；對(duì)照組114例，男性60例，女性54例，平均年齡（62.5±6.2）歲。同時(shí)所有患者滿(mǎn)足機(jī)械通氣均在48小時(shí)以上、APACHEⅡ評(píng)分>15分[治療組為（18.9±3.9）分，對(duì)照組為（19.2±3.7）分]。兩組的年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組病例氣管插管均由經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生操作，途徑選擇經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管選擇男性7.5～8.0號(hào)、女性7.0～7.5號(hào)帶聲門(mén)上吸引氣管導(dǎo)管，氣囊壓力均采用最小閉合容積監(jiān)測(cè)。治療組氣管插管采用帶聲門(mén)下吸引管氣管導(dǎo)管，插管后持續(xù)聲門(mén)下吸引至拔管；對(duì)照組未采用持續(xù)聲門(mén)下吸引直至拔管。所有病例均按Craven[2]證實(shí)的給予床頭抬高30°～45°的體位、每日鎮(zhèn)靜-喚醒計(jì)劃、每日評(píng)估能否拔管、預(yù)防消化性潰瘍及深靜脈血栓形成等預(yù)防VAP的“集束化”治療措施。

VAP臨床診斷標(biāo)符合文獻(xiàn)[3]。第一、胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；第二、同時(shí)滿(mǎn)足下列條件至少2項(xiàng)：①體溫>38℃或<36℃；②外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。同時(shí)在診斷之日起連續(xù)3 d給予取深部痰培養(yǎng)，培養(yǎng)出致病菌后常規(guī)給予藥敏試驗(yàn)。

觀察兩組病例5 d內(nèi)脫機(jī)病例數(shù)及其VAP例數(shù)、24 h內(nèi)再插管率；5天以上脫機(jī)病例數(shù)及其VAP例數(shù)、24 h內(nèi)再插管率，平均機(jī)械通氣時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組的5 d內(nèi)脫機(jī)患者率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），治療組5 d內(nèi)脫機(jī)患者的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組5 d內(nèi)脫機(jī)患者的24 h內(nèi)再插管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組5 d以上脫機(jī)患者率低于對(duì)照組（P<0.01），兩組5 d以上脫機(jī)患者的VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組5 d以上脫機(jī)患者的24 h內(nèi)再插管率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。治療組的機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01）（表1）。

3 討論

VAP的影響因素很多，在與操作相關(guān)的預(yù)防措施中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2013年VAP的預(yù)防、診斷和治療中建議人工氣道應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流。早在很早以前，國(guó)外Vallés等[4]報(bào)道，在引起VAP的病原菌中，有87.5%是可以從聲門(mén)下分泌物中培養(yǎng)分離出來(lái)的。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[5]，有47.5%先前在聲門(mén)下滯留物培養(yǎng)分離出來(lái)的病原體與VAP病原體相同。病原體可通過(guò)人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進(jìn)入下呼吸道[6]，因此理論上及時(shí)有效清除聲門(mén)下間隙的分泌物，減少誤吸入氣管導(dǎo)管氣囊下方氣道是降低VAP發(fā)生率的有效手段之一。本組資料中亦顯示，5 d內(nèi)能脫機(jī)患者中，治療組的VAP發(fā)生率明顯降低，但在5 d以上脫機(jī)患者中，治療組的VAP發(fā)生率并沒(méi)有明顯降低，這可能與因聲門(mén)下分泌物引流不是VAP的獨(dú)立因素有關(guān)，其他諸如與器械相關(guān)因素、患者機(jī)體狀況因素及其他與操作相關(guān)性因素等。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸引還可能因分泌物黏稠吸引不全而增高VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示在總體上持續(xù)聲門(mén)下吸引能降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，這與國(guó)內(nèi)有些學(xué)者[7-9]的研究結(jié)果一致。

本組資料也顯示了在較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者中，持續(xù)聲門(mén)下吸引增高了患者再插管率，其可能與患者氣道損傷有關(guān)。發(fā)生氣道損傷的原因可能與兩個(gè)因素有關(guān)。①持續(xù)吸引壓力對(duì)氣道直接的損傷：目前持續(xù)聲門(mén)下吸引尚無(wú)明確壓力標(biāo)準(zhǔn)，也有研究[10]建議壓力調(diào)節(jié)在60～80 mm Hg，但對(duì)有誤吸發(fā)生患者，聲門(mén)下分泌物黏稠程度不同，要保證引流充分，對(duì)聲門(mén)下吸引壓力需求亦不同，持續(xù)吸引過(guò)程中可能因壓力過(guò)高導(dǎo)致氣道損傷。同時(shí)持續(xù)聲門(mén)下吸引由氣管導(dǎo)管一側(cè)孔維持，它對(duì)氣管壓力本身有不均一性，可能造成近側(cè)孔氣道壁損傷。相關(guān)文獻(xiàn)亦有報(bào)道[11-12]，持續(xù)聲門(mén)下吸引導(dǎo)致氣道損傷、出血。②氣道干燥導(dǎo)致的氣道損傷：長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)聲門(mén)下吸引可使氣囊上方氣道黏膜干燥，導(dǎo)致黏膜損傷、水腫，氣道狹窄，增高患者的再插管率，因此，在持續(xù)聲門(mén)下吸引預(yù)防VAP中需探討使用合適的壓力保證充分引流和避免氣道損傷的發(fā)生。本研究對(duì)象為經(jīng)口氣管插管患者，對(duì)氣管切開(kāi)患者因氣道損傷在氣切口上方，是否可以避免再插管率增高風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步研究。endprint

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：許俊琴）endprint