林遐

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，社會(huì)民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛種類(lèi)和數(shù)量呈上升趨勢(shì)，不和諧醫(yī)患關(guān)系越演越烈。2013年8月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《醫(yī)院暴力場(chǎng)傷醫(yī)情況》顯示，全國(guó)30個(gè)省份，316家受訪醫(yī)院中九成以上的醫(yī)務(wù)人員遭到過(guò)謾罵、威脅。2003—2012年，全國(guó)發(fā)生惡性暴力傷醫(yī)事件40起，其中2012年發(fā)生11起，造成7人死亡，28人受傷[1]。醫(yī)療糾紛逐漸成為社會(huì)焦點(diǎn)，作為記錄醫(yī)療活動(dòng)和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的病案，在醫(yī)療糾紛和法律案件中更是重要的舉證依據(jù)[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能做好管理，就難避免發(fā)生因訴訟時(shí)舉證不能而導(dǎo)致敗訴的情況[3]。當(dāng)前加強(qiáng)病案信息管理，是預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的重要舉措。

該研究以某三級(jí)甲等醫(yī)院2011—2013年的醫(yī)療糾紛病案為調(diào)查對(duì)象,探討病案管理工作的必要性,以規(guī)范病案管理，為醫(yī)院現(xiàn)代化管理研究提供基礎(chǔ)。

1 研究方法及對(duì)象

1.1 對(duì)象

某三級(jí)甲等醫(yī)院2011—2013年醫(yī)療糾紛病案情況。

1.2 方法

采用問(wèn)卷調(diào)查的方法,設(shè)計(jì)糾紛病案調(diào)查表，內(nèi)容包括:科室、患者信息、醫(yī)務(wù)信息、病案管理缺陷。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 基本情況

該次調(diào)查的67例糾紛病案中：腫瘤外科7例，占10.45%；骨科6例；占8.96%；婦科5例,占7.46%；普通外科3例、神經(jīng)外科3例、泌尿外科1例、中西醫(yī)結(jié)合外科1例，外科系統(tǒng)占11.94%.非手術(shù)科室共計(jì)17例。調(diào)查數(shù)據(jù)表明涉及的臨床科室面積較廣,以手術(shù)科室為主，占總例數(shù)的43.28%，非手術(shù)科室、操作科室占一定比例。

2.2 病案患者信息

年齡及病種構(gòu)成趨于年輕化，小于30歲者8名,占11.94%；30～45歲者13名,占19.4%；大于45歲者46名,占68.66%，其中大于60歲者24名，比例接近一半。數(shù)據(jù)表明仍然以老年患者醫(yī)療糾紛居多，但中青年比例在增多，說(shuō)明糾紛病案有年輕化趨勢(shì)。手術(shù)病種34名,占50.75%，表明糾紛集中在手術(shù)科室，多為骨科、婦科、腫瘤科等疾病。

2.3 醫(yī)務(wù)信息

正高20名,占29.85%；副高18名,占26.87%；中級(jí)23名,占34.33%；初級(jí)6名,占8.96%。這其中相當(dāng)一部分為初中級(jí)職稱(chēng)人員，在臨床工作中承擔(dān)大量的日常診療工作，同時(shí)承擔(dān)多病案書(shū)寫(xiě)。無(wú)論是在精力或者專(zhuān)業(yè)，有一定的局限性。

2.4 引發(fā)或加劇醫(yī)療糾紛的病案管理缺陷

2.4.1 病案所有權(quán)歸屬問(wèn)題 病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的科學(xué)技術(shù)記錄，屬知識(shí)產(chǎn)權(quán)，其所有權(quán)應(yīng)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。但多數(shù)患者認(rèn)為病案是記載個(gè)人疾病診療情況的資料，屬于個(gè)人隱私，理當(dāng)歸患者本人所有。因此，醫(yī)患雙方在病案歸屬權(quán)的問(wèn)題上容易引發(fā)糾紛或者在已發(fā)生糾紛的情況下予以加劇。

2.4.2 病案保管問(wèn)題 出現(xiàn)病案缺頁(yè)、丟失、損壞將不利于醫(yī)患糾紛的解決，進(jìn)而嚴(yán)重影響醫(yī)院管理。

2.4.3 病案借閱復(fù)印問(wèn)題 工作中，多數(shù)患者并不知曉相關(guān)的衛(wèi)生法律政策，往往要求復(fù)印全部病歷資料或要求復(fù)印超出法律規(guī)定范圍的資料，易引起醫(yī)療糾紛。

2.4.4 病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題 ①信息修改不規(guī)范。出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，但沒(méi)有按照規(guī)范格式予以修改，存在安全隱患。特別是在涉及訴訟或者鑒定過(guò)程中，患方對(duì)于病案真實(shí)性的質(zhì)疑。

②知情同意告知文書(shū)存在缺陷。告知內(nèi)容書(shū)寫(xiě)過(guò)于籠統(tǒng)，未將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)情況完整介紹，患方認(rèn)為醫(yī)方未盡告知義務(wù)，侵犯患方知情同意權(quán)?；虺霈F(xiàn)手術(shù)術(shù)式、部位、麻醉方式等改變，病案資料卻未予體現(xiàn)，在法律解釋中，無(wú)法證明醫(yī)方已盡告知義務(wù)，并取得患方知情同意，對(duì)醫(yī)方極為不利。

③記錄完成不及時(shí)。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 h內(nèi)完成。入院記錄、首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未及時(shí)審簽，階段小結(jié)記錄、轉(zhuǎn)科記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

④醫(yī)療文書(shū)未簽名或?yàn)樗舜?。如知情同意?shū)，出現(xiàn)患者本人或者授權(quán)委托人無(wú)簽名?；蛘呋挤胶炇?，但醫(yī)生未予簽名。這在醫(yī)療鑒定及法律訴訟中，法院可推定醫(yī)方未盡到義務(wù)，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。更有甚者，因前期知情告知書(shū)未簽名，患方已復(fù)印相關(guān)記錄，后期質(zhì)控予以補(bǔ)充記錄。患方以前后記錄不一為由，質(zhì)疑病案真實(shí)可靠性，對(duì)于醫(yī)方極為不利。

3 結(jié)論及建議

通過(guò)此次調(diào)查,對(duì)于病案管理中存在問(wèn)題，建議通過(guò)如下措施提高醫(yī)院管理。

3.1 強(qiáng)化病案過(guò)程管理，實(shí)現(xiàn)即時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)

病案從書(shū)寫(xiě)、歸檔、整理、裝訂、上架再到借閱，是連續(xù)的過(guò)程。加強(qiáng)病案管理，就要對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)高度重視，做到規(guī)范。在臨床病案的書(shū)寫(xiě)階段，其真實(shí)性、完整性與及時(shí)性是監(jiān)管重點(diǎn)。當(dāng)病案正式歸入病案管理部門(mén)時(shí)，它的整理、裝訂、上架等就成為工作重心。后期的保管、借閱工作，則需要依靠保管條件、規(guī)章制度等多方面綜合因素完成。

①在國(guó)外，不同國(guó)家對(duì)病案所有權(quán)和使用權(quán)有不同的法律法規(guī)，如美國(guó)，已有半數(shù)以上的州，在立法中保障了病人請(qǐng)求出示病案資料的權(quán)利，病案所有權(quán)正過(guò)渡到為醫(yī)患雙方共同所有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有病案的保管責(zé)任，病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用。

②我國(guó)目前尚無(wú)法律對(duì)病案所有權(quán)作出明確規(guī)定。在醫(yī)患糾紛中病案產(chǎn)生的相關(guān)問(wèn)題，如病案歸誰(shuí)所有一度成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)保管和保存病歷，患者可以復(fù)制病歷?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第十六條明確規(guī)定了患者可以復(fù)印及不可復(fù)印的病案內(nèi)容。從上述規(guī)定可以看出《條例》允許患者對(duì)客觀性病歷資料復(fù)印，保障其知情權(quán)，但病案的所有權(quán)不歸患者所有[4]。

在病案資料的形成過(guò)程中，保管非常重要，包括在臨床記錄過(guò)程和歸入檔案室后的保管。記錄過(guò)程中因病歷資料的即時(shí)性，醫(yī)護(hù)人員需要在病案中予以書(shū)寫(xiě)并核對(duì)執(zhí)行，該階段主要依賴(lài)臨床醫(yī)務(wù)人員?；颊叱鲈汉?，其病案資料轉(zhuǎn)入檔案室予以保管，從收集、整理、裝訂到上架，都需要執(zhí)行嚴(yán)格程序，確保病案資料的完整、客觀。由此，病案保管環(huán)節(jié)的重要性不言而喻，其形成必須依照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成,要符合法律依據(jù)和法律效力[5]。

病案作為科研、教學(xué)、保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)憑據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)制定了相應(yīng)的規(guī)章制度，允許借閱、復(fù)印，并明確了借閱復(fù)印需要的手續(xù)及流程。

我國(guó)學(xué)者王麗紅和師亮調(diào)查研究指出，在未攜帶有效身份證件的人員當(dāng)中，有68%的人不知道醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理制度的相關(guān)內(nèi)容[6]。容易因病案復(fù)印問(wèn)題引起糾紛[7]，應(yīng)加大宣傳力度。

3.2 強(qiáng)化院、科質(zhì)控監(jiān)管體系，執(zhí)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，積極防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院管理水平

建立多級(jí)病案質(zhì)控監(jiān)管體系，以醫(yī)院病案管理委員會(huì)為主，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的總體規(guī)劃與監(jiān)管，提出符合醫(yī)院管理要求的方案。在委員會(huì)監(jiān)督下，科室具體抓病案質(zhì)量落實(shí)，以小組為單位，并形成持續(xù)反饋。

3.3 加強(qiáng)思想教育，健全法律意識(shí)，重視病案保護(hù)，依法管理病案

隨著相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)完善，病案作為法律文書(shū)的屬性愈來(lái)愈強(qiáng)。部分臨床醫(yī)師缺乏責(zé)任心，對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)重視程度不夠，導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)延遲，字跡潦草，甚至錯(cuò)誤填寫(xiě)等現(xiàn)象頻發(fā)，降低了病案質(zhì)量，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)師思想教育，強(qiáng)化法律意識(shí)，依法管理病案,守法利用病案,才能更好地適應(yīng)法律需要,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]符曉波.中國(guó)醫(yī)生糾結(jié)醫(yī)患糾紛[N].常熟日?qǐng)?bào),2013-12-13.

[2]季宏波,呂修林,馬巍,等.病案信息的開(kāi)發(fā)與利用[J].中國(guó)病案,2008,9(9):5.

[3]魏亮瑜,孫鵬程,趙學(xué)英,等.新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》實(shí)施后病案保管問(wèn)題的探討[J].中國(guó)病案,2014,15(6):4-6.

[4]林秋香,陳璇,雷秀英.試論病案所有權(quán)的歸屬[J].中國(guó)病案,2004,5(9):4-5.

[5]曹陽(yáng).醫(yī)院病案管理的改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案,2012,13(2):10-11.

[6]王麗紅,師亮.病案管理對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響[J].中國(guó)病案,2009,10(3):8-9.

[7]王成建.基于病案管理視角的醫(yī)療糾紛防范研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（22）:748-750.