匡德利068450河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科

中型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)血腫的治療體會(huì)

匡德利
068450河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科

目的：探討中型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生規(guī)律、診斷和治療。方法：收治中型顱腦損傷術(shù)后患者16例，分析形成血腫的特點(diǎn)，探討相應(yīng)的治療措施。結(jié)果：再次手術(shù)10例，其中良好5例，中殘2例，重殘1例，死亡2例：保守治療6例，其中痊愈3例，中殘2例。結(jié)論：對(duì)中型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者再次手術(shù)治療，家屬常難以理解，對(duì)發(fā)病機(jī)制的探討，及時(shí)CT檢查和密切臨床觀察，對(duì)減少家屬誤解非常重要。

腦損傷；術(shù)后并發(fā)癥；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

2010年6月-2014年12月收治中度創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后16例，通過分析形成血腫的特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料和診斷治療經(jīng)驗(yàn)，討論其形成的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者16例，男12例，女4例；年齡17～76歲，平均45歲。損傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，墜落地面2例，閉合性損傷1例。重點(diǎn)部位：額顳6例，顳頂5例，枕葉和頂葉2例，枕葉2例。臨床表現(xiàn)：有不同程度的意識(shí)障礙，入院時(shí)GCS記分表評(píng)分：8～12分，均符合中型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)，入院后GCS評(píng)分均有不同程度的下降，病情惡化，給予不同手術(shù)治療，瞳散大11例，雙側(cè)瞳散大4例，眼睛無變化1例；肢體癱瘓12例，巴彬斯奇征陽性15例。原發(fā)性血腫部位術(shù)前CT檢查：硬膜外5例，顱內(nèi)硬膜下血腫5例，腦裂4例，合并硬膜外或硬膜下血腫2例；腦挫裂傷10例，顱骨骨折11例，中線結(jié)構(gòu)移位＞10mm 13例。

方法：所有患者均行原發(fā)性血腫開顱手術(shù)治療，8例患者行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后24 h、48 h、72 h復(fù)查CT，患者出現(xiàn)意識(shí)，觀察瞳孔和生命體征檢查在任何時(shí)間的變化。在術(shù)中急性腦膨出的4例患者，根據(jù)術(shù)前CT顯示血腫，腦顱骨骨折線選擇操作現(xiàn)場(chǎng)勘探方法，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，給予相應(yīng)部位手術(shù)治療。在術(shù)后常規(guī)CT檢查，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫6例；急性意識(shí)障礙，檢查術(shù)后6例患者瞳孔變化發(fā)現(xiàn)；12例術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，6例病情嚴(yán)重，實(shí)施第2次清除血腫，6例保守治療。

結(jié)果

血腫發(fā)生部位與手術(shù)部位關(guān)系：鄰近型3例、遠(yuǎn)隔型7例、對(duì)側(cè)型6例；發(fā)生在幕上14例，幕下2例；硬膜外血腫6例，腦內(nèi)血腫5例，硬膜下血腫5例，硬膜下伴腦內(nèi)血腫2例。

再次手術(shù)10例，其中良好5例，中殘2例，重殘1例，死亡2例：保守治療6例，其中痊愈3例，中殘2例。

討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制：①硬膜外血腫增多見于以下情況：a.腦膜中動(dòng)脈破裂出血是硬膜外血腫擴(kuò)大的主要原因。腦膜中動(dòng)脈破裂，出血兇猛，昏迷，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝，危及生命。本組患者中4例于術(shù)中行一側(cè)硬膜下血腫清除時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫增多，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腦膜中動(dòng)脈破裂，使得填塞效應(yīng)減少甚至消失，促使對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成[1]。b.硬膜外血腫逐漸增大是顱骨骨折線緩慢滲出的原因。顱骨骨折，板障持續(xù)滲血，硬腦膜和頭骨之間的積血，使出血血腫分離，同時(shí)對(duì)骨折線加壓止血；骨折線穿過硬腦膜對(duì)冠狀動(dòng)脈竇、靜脈竇損傷出血，而且硬膜外和靜脈竇破裂出血增多的原因是造成死亡的常見原因[2]。對(duì)于骨折線延伸至顳骨、顱底的患者，血腫增加可能性較大，血腫位于顳部，距腦干較近，血腫稍有增加，壓迫腦干，易形成腦疝，給予及時(shí)復(fù)查頭顱CT，采取措施。②硬膜下血腫增多原因：a.橋靜脈曲張是硬膜下血腫逐漸增大的原因，大量使用脫水劑顱腦損傷早期應(yīng)用患者，腦水腫，顱內(nèi)壓下降，導(dǎo)致腦水腫腦牽拉，壓迫血管撕裂損失，促進(jìn)斷橋靜脈或腦皮層血管損傷和繼續(xù)出血；大量腦脊液丟失，降低顱內(nèi)壓，也可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。b.腦的局灶性挫傷或撕裂傷和腦組織表面，微小血管的損傷，擴(kuò)張小靜脈出血，血瘀證，血液外滲，形成點(diǎn)狀出血，融合成血腫。本組出現(xiàn)硬膜下血腫增加6例，給予手術(shù)清除3例，保守3例，恢復(fù)良好3例，中殘1例，重殘1例，死亡1例。③腦內(nèi)血腫進(jìn)展性增加原因：a.顱腦損傷伴有低血壓患者，使用藥物糾正血壓后，可使原已損壞，破裂的小血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的損失，但增加血腫。b.低氧血癥出現(xiàn)在顱腦損傷后的腦組織挫裂傷的CO2，部分積累的酸性代謝產(chǎn)物引起的，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，血細(xì)胞滲出，血管周圍血腫。c.在腦內(nèi)血腫擴(kuò)大的過程腦損傷纖溶功能異常也起到了一定的作用[3]。④外傷性顱內(nèi)血腫的增加與顱骨的解剖結(jié)構(gòu)有密切的關(guān)系，在一定程度上大腦的解剖特點(diǎn)和顱內(nèi)血腫擴(kuò)大形成的重要因素。前顱窩，更有除骨突起中顱窩，有許多動(dòng)靜脈，當(dāng)患者的頭部在碰撞過程中，腦和腦腔的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，摩擦阻力，前中顱窩骨嵴突出顱窩，側(cè)裂靜脈血管豐富，易于額葉，顳葉血腫形成和腦挫裂傷血腫病變，易于擴(kuò)展[4]。

本組的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)表明，開顱和中度創(chuàng)傷性腦損傷可以非手術(shù)區(qū)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，以及發(fā)生在24 h內(nèi)，有相當(dāng)一部分發(fā)生在運(yùn)行中，出現(xiàn)急性腦膨出的表現(xiàn)，認(rèn)為術(shù)后易發(fā)生血腫非手術(shù)區(qū)：①骨折線非原發(fā)性血腫是寬的，和腦膜動(dòng)脈交叉；②腦CT顯示中線移位＞10 mm；③腦挫裂傷較嚴(yán)重者；④術(shù)中急性腦膨出者?；颊呱鲜霭Y狀，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)CT檢查和采取有效的治療是提高療效的關(guān)鍵。硬膜外血腫發(fā)生的很快，容易導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出，如術(shù)前側(cè)有明顯的骨折線或直接的壓力點(diǎn)，如剖腹探查術(shù)失敗，立即CT檢查可以區(qū)分。腦挫傷部位，在腦內(nèi)血腫術(shù)后容易形成，但形成慢。本組10例手術(shù)患者，4例術(shù)中出現(xiàn)膨出，給予即刻復(fù)查頭顱CT，對(duì)側(cè)硬膜外血腫增多，給予手術(shù)清除，6例24 h后出現(xiàn)血腫，給予血腫清除，患者預(yù)后良好2例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。

影響預(yù)后的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，血腫定位的因素很多，如大小、顱內(nèi)壓水平等。對(duì)于中型顱腦損傷患者，本身病情惡化首次手術(shù)患者家屬難理解，再次手術(shù)治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)后較差，家屬常有消極想法，做好家屬工作，認(rèn)識(shí)中型顱腦損傷的惡化，尤其再次手術(shù)必要性，取得家屬同意，減少矛盾發(fā)生，臨床治療中必不可少。

[1]周相軍,喬俊,湯永德.顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫54例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16（10）：49-50.

[2]梁玉敏,陳磊,唐超,等.外傷進(jìn)展性硬膜外血腫：附93例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2012,28（2）：137-140.

[3]王洪生,趙佩林,孫曉峰,等.外傷性進(jìn)行性擴(kuò)大的腦內(nèi)血腫的診治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12（6）：360-362.

[4]潘增軍,周賢文,周世聰,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9（5）：301.

Treatmentexperience of delayed hematoma aftermoderate traumatic brain injury operation

Kuang Deli
DepartmentofNeurosurgery,HebeiProvinceWeichangManchu Mongolian Autonomous County Hospital068450

Objective：To explore the occurrence regularity,diagnosis and treatment of delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation.Methods：16 patientswithmoderate traumatic brain injury operation were selected.The characteristics of the hematoma formation were analyzed.The corresponding treatmentmeasures were explored.Results：10 cases had reoperation,among 5 caseswere good,2 casesweremoderate disability,1 casewas severe disability,2 caseswere death.6 cases had conservative treatment,among 3 cases were cured,2 cases were moderate disability.Conclusion：The patients with delayed intracranial hematoma after moderate traumatic brain injury operation are given reoperation treatment,and the family is often difficult to understand.The discussion of the pathogenesis,timely CT examination and close clinicalobservation are very important for reducing themisunderstandingof family.

Brain injury；Postoperative complications；Delayed intracranialhematoma

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.7