應(yīng)用顯微鏡與腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張療效探討

高江濤景治安劉彥軍馮占啟吳輝

【摘要】目的 比較顯微外科和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張效果。方法 將88例原發(fā)性精索靜脈曲張患者根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)分為2組：腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎組（腹腔鏡組）43例；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎組（顯微鏡組）45例，術(shù)后隨訪6月，分析手術(shù)近期效果及并發(fā)癥。結(jié)果 腹腔鏡組、顯微鏡組2組手術(shù)時(shí)間、精液質(zhì)量改善率、睪丸鞘膜積液發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均有差異。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)腹股溝外環(huán)口精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效好，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；腹腔鏡手術(shù)；顯微外科；手術(shù)并發(fā)癥

作者單位：450004鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張是男性不育常見(jiàn)病之一，發(fā)病率約占40%～57.4%［1］。手術(shù)是治療該病的首選方式。為評(píng)價(jià)不同術(shù)式臨床效果及并發(fā)癥，對(duì)2012年1月～2013年12月就診于我科的88例精索靜脈曲張患者進(jìn)行回顧性研究。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2012年1月~ 2013年12月88例精索靜脈曲張患者臨床資料，年齡16～45歲，平均年齡（26±3.2）歲，因精液異常并不育癥就診55例，陰囊墜脹不適33例。其中顯微外科組45例；腹腔鏡組43例；所有患者均通過(guò)查體及彩超確認(rèn)精索靜脈曲張（直徑均大于2 mm）。同時(shí)行腹膜后彩超檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2手術(shù)及隨訪方式

顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)：取腹股溝外環(huán)下切口，游離出精索，將輸精管游離并加以保護(hù)。使用10倍手術(shù)顯微鏡仔細(xì)觀察并結(jié)扎所有曲張精索靜脈，保留睪丸動(dòng)脈及辨別出的淋巴管，依次關(guān)閉手術(shù)切口。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：全麻下制造氣腹，沿內(nèi)環(huán)口上方探尋到精索，剪開(kāi)側(cè)腹膜顯露精索血管，分離出睪丸動(dòng)脈，將余下的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后離斷；依次縫合手術(shù)切口。

術(shù)后隨訪：術(shù)后第6個(gè)月復(fù)診觀察陰囊水腫狀況、靜脈曲張復(fù)發(fā)情況及復(fù)查精液質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間手術(shù)時(shí)間應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。術(shù)后復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率、精液改善率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)均順利。兩組間手術(shù)時(shí)間比較（30.60±4.04） min vs．（81.65±4.25） min，（P＜0.05），顯微鏡組最長(zhǎng)； 腹腔鏡與顯微鏡組間精液質(zhì)量改善率比較（32.33% vs．66.88%，P＜0.05）；睪丸鞘膜積液發(fā)生率比較（20.21% vs．3.35%，P＜0.05）；精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較（21.21% vs．8.35%，P＜0.05）。兩組均無(wú)睪丸萎縮及慢性疼痛癥狀。

3　討論

原發(fā)性精索靜脈曲張是男性不育的常見(jiàn)病因，可能與精索曲張靜脈中NO和活性氧含量升高及局部缺氧、代謝產(chǎn)物返流有關(guān)［1］。手術(shù)方式目前常見(jiàn)有腹膜后高位結(jié)扎精索血管（Polomo手術(shù)）、顯微外科精索靜脈切除術(shù)等。不同手術(shù)方式優(yōu)劣勢(shì)各有不同。由于精索動(dòng)靜脈、淋巴管管徑細(xì)小，或腹腔鏡下放大倍數(shù)、操作器械的粗糙性和操作人員技術(shù)所限，腹腔鏡下腹膜后高位結(jié)扎精索血管很難做到高選擇性結(jié)扎精索靜脈，致術(shù)后復(fù)發(fā)及睪丸鞘膜積液發(fā)生率較高。術(shù)中損傷睪丸動(dòng)脈與否對(duì)睪丸生精功能是否有影響目前尚有爭(zhēng)議。雖然即使睪丸動(dòng)脈損傷，大多數(shù)患者病情仍較前有改善，但目前大多數(shù)人認(rèn)為損傷睪丸動(dòng)脈即使不發(fā)生睪丸萎縮，對(duì)睪丸生精功能仍有影響［2］。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張逐步被接受。本研究顯示，相比polomo手術(shù)，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，其精索動(dòng)脈識(shí)別、術(shù)后精液質(zhì)量改善率較高，鞘膜積液發(fā)生率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率均較低。該術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）鏡下清楚識(shí)別動(dòng)脈搏動(dòng)，有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈，改善術(shù)后睪丸生精功能。（2）術(shù)中防止漏扎精索靜脈。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素是傳統(tǒng)手術(shù)較高的漏扎率。從解剖學(xué)因素來(lái)講，睪丸、附睪及精索血管通過(guò)三條途徑回流：睪丸靜脈（精索內(nèi)靜脈）左側(cè)匯入腎靜脈、右側(cè)匯入下腔靜脈。輸精管靜脈匯入精囊靜脈，提睪肌靜脈在進(jìn)入腹股溝管后至內(nèi)環(huán)上方發(fā)出分支分別匯入髂內(nèi)外或者腹壁下靜脈。三組靜脈多有交通支，其中血流量最大的是精索內(nèi)靜脈，而易發(fā)生曲張的靜脈也大部分為其屬枝［3］。若這些靜脈有異常的分支，傳統(tǒng)polomo手術(shù)都將無(wú)法完全結(jié)扎所有曲張的靜脈。

我們采用腹股溝外環(huán)切口顯微結(jié)扎術(shù)，借助顯微鏡清晰辨認(rèn)精索內(nèi)靜脈及精索外靜脈，提高手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中有效保護(hù)精索淋巴管，降低鞘膜積液發(fā)生率。腹股溝外環(huán)切口位置低，愈合后陰毛正常生長(zhǎng)能掩蓋切口，不影響美觀。但是與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顯微鏡手術(shù)不足之處在于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，低位手術(shù)切口較腹膜后靜脈分支多，動(dòng)脈及淋巴管也存在多個(gè)分支，較長(zhǎng)時(shí)間操作后術(shù)者易產(chǎn)生疲勞感，不適應(yīng)顯微操作及技術(shù)不熟練等因素都可造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加手術(shù)失誤率。

參考文獻(xiàn)

［1］黃宇烽．精索靜脈曲張與男性不育［J］.中華男科學(xué)雜志，2010，16（3）：195-200.

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Comparison of Therapeutic Effect of Microsurgical and Laparoscopic Methods in the Treatment of Varicocele

GAO JiangtaoJING Zhi’anLIU YanjunFENG ZhanqiWU Hui

Department of urology，F(xiàn)irst people's hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450004，China

【Abstract】

Objective To compare the therapeutic effect microsurgical varicocelectomy and laparoscopic methods in the treatment of primary varicocele．Methods 88 patients were randomly divided into laparoscopic varicocelectomy and microsurgical varicocelectomy according to the operative methods．After 6 months Therapeutic effects and complications of two groups were analyzed．Results There were significant differences in operating time，the improved quality of semen，the incidences of testicular hydrocele and the recurrence rate of varicocele．Conclusion Microsurgical varicocelectomy is worthy of clinical application except longer operation time．

【Key words】Varicocele，Microsurgical varicocelectomy，Laparoscopic varicocelectomy，Operation complication

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.23.038

【中圖分類(lèi)號(hào)】R698

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）23-0053-02