楊春梅，袁丹江

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，湖北 荊州 434020

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中知情同意常見(jiàn)的問(wèn)題與對(duì)策

楊春梅，袁丹江

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，湖北 荊州 434020

本文就目前醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中知情同意存在的：知情同意書(shū)撰寫(xiě)質(zhì)量不高、簽署欠規(guī)范，告知與知情同意流于形式、簽署的知情同意書(shū)發(fā)生丟失等問(wèn)題進(jìn)行分析；就如何提高知情同意書(shū)撰寫(xiě)質(zhì)量、倫理審查質(zhì)量及檔案管理水平，如何規(guī)范研究者行為、強(qiáng)化受試者知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)等措施進(jìn)行了探討。

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)；知情同意書(shū)；倫理審查；檔案管理

0 前言

知情同意（Informed Consent）是指研究者在向受試者告知了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)相關(guān)情況后，受試者自愿確認(rèn)同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程[1]；它包括簽署知情同意書(shū)和知情同意過(guò)程兩方面[2]，并包含信息、理解與自愿3要素[3-4]；是整個(gè)臨床試驗(yàn)中保護(hù)受試者權(quán)益的主要措施之一。另外，由于我國(guó)現(xiàn)階段尚未發(fā)布一部關(guān)于如何規(guī)范管理醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的文件，因此不管是哪一級(jí)管理層對(duì)醫(yī)器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行管理，均參照2003年9月1日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Clinical Practice，GCP）執(zhí)行。本文參照GCP對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)開(kāi)展的18個(gè)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)進(jìn)行不定期的督查，發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題，結(jié)合平時(shí)參加有關(guān)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的交流會(huì)、啟動(dòng)會(huì)、總結(jié)會(huì)的感受，針對(duì)申辦者、倫理委員會(huì)、研究者、受試者在知情同意這一重要環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 知情同意常見(jiàn)的問(wèn)題

1.1 知情同意書(shū)的撰寫(xiě)

知情同意書(shū)較常見(jiàn)的問(wèn)題：

（1）知情同意書(shū)的信息不完整。① 知情同意書(shū)的信息應(yīng)遵守“信息充分”的原則[5]，但實(shí)際工作中常常發(fā)現(xiàn)知情同意書(shū)信息不全面、不具體，如陽(yáng)性對(duì)照醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)任何信息或信息過(guò)于簡(jiǎn)單；② 若發(fā)生與醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)的損害時(shí)，受試者可獲得的治療和賠償?shù)热狈?shí)質(zhì)性內(nèi)容；③ 知情同意書(shū)上無(wú)版本號(hào)或/和版本日期；④知情同意書(shū)上沒(méi)有設(shè)計(jì)所在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心的倫理會(huì)聯(lián)系人及聯(lián)系方式等。

（2）知情同意書(shū)的語(yǔ)言文字表達(dá)過(guò)于專業(yè)，其語(yǔ)言文字未遵守能被受試者 “充分理解”的原則[6]，給受試者“充分理解”知情同意書(shū)的信息帶來(lái)了難度。

1.2 知情同意過(guò)程

知情同意應(yīng)遵循“完全告知、充分理解、自主選擇”的原則，并給予受試者包括其家屬或其法定代理人充足的考慮和商量的時(shí)間。但實(shí)踐工作中，仍存在一些問(wèn)題。

（1）研究者方面。部分研究者不了解知情同意的相關(guān)法規(guī)要求，對(duì)所負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的試驗(yàn)方案、試驗(yàn)的醫(yī)療器械等相關(guān)信息不熟悉，從而使告知的信息不全面、內(nèi)容不具體；另外因研究者態(tài)度生硬、與受試者缺少溝通，知情告知時(shí)不給予解釋或干脆將知情同意書(shū)給受試者自己閱讀，對(duì)受試者提出的問(wèn)題不予以回答或加以解釋；還有的研究者進(jìn)行知情談話時(shí)避重就輕，也不給受試者提問(wèn)時(shí)間和充足的考慮空間。上述種種現(xiàn)象均可導(dǎo)致受試者在不充分知情的情況下簽署知情同意書(shū)。

（2）受試者方面。表現(xiàn)為受試者的自我知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)缺乏或淡薄。體現(xiàn)在：① 因受試者參加臨床試驗(yàn)?zāi)艿玫矫赓M(fèi)的醫(yī)療器械和相關(guān)檢查，甚至還能得到一部分補(bǔ)償?shù)妊矍袄?，致使其在不完全清楚的情況下同意參加臨床試驗(yàn)；② 受試者片面認(rèn)為研究者為其選擇治療的醫(yī)療器械是最好的，而實(shí)際情況則是因?yàn)樗麄兎吓R床試驗(yàn)入選條件，研究者才選擇了他們。此種誤解導(dǎo)致了知情同意過(guò)程的形式化[7]。

（3）環(huán)境方面。研究者在醫(yī)生辦公室或門診接診室等開(kāi)放、人員多、環(huán)境吵雜的環(huán)境中執(zhí)行知情告知，讓受試者感到很大壓力，從而影響受試者對(duì)所告知內(nèi)容的理解與判斷。

1.3 知情同意書(shū)的簽署

知情同意書(shū)是確認(rèn)研究者履行告知義務(wù)、受試者自愿同意的書(shū)面證明，通常一式2份，研究者保存原件，受試者留存副本[8]。常見(jiàn)問(wèn)題[9-10]：① 篩選失敗的受試者未簽署知情同意書(shū)；② 知情同意書(shū)簽署時(shí)間滯后于參加醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的時(shí)間；③ 試驗(yàn)過(guò)程中涉及試驗(yàn)醫(yī)療器材的重大新信息，研究者未再次取得受試者同意；④ 知情同意書(shū)副本沒(méi)給受試者；⑤ 知情同意書(shū)簽署不完整：無(wú)受試者和/或研究者聯(lián)系電話或研究者僅留了固定電話而未留手機(jī)號(hào)碼；只有簽字而無(wú)簽字日期；法定代理人代簽時(shí)，只填寫(xiě)了代理人自己的姓名而未填寫(xiě)受試者的姓名及未注明與受試者關(guān)系；⑥ 獲取知情同意的研究者未得到主要研究者授予的“獲取知情同意”的權(quán)力；⑦ 實(shí)際執(zhí)行知情同意談話的研究者與知情同意書(shū)上簽字的研究者不一致。

1.4 知情同意書(shū)的保存

知情同意書(shū)是確認(rèn)每位受試者自愿參加某一臨床試驗(yàn)的文件證明，必須妥善保存。實(shí)踐工作中因資料由個(gè)人分散保存導(dǎo)致已簽署的知情同意書(shū)發(fā)生丟失現(xiàn)象。

2 對(duì)策

2.1 規(guī)范和統(tǒng)一知情同意書(shū)的信息要素標(biāo)準(zhǔn)

建議國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門結(jié)合國(guó)內(nèi)、外相關(guān)指南和指導(dǎo)原則，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。

（1）信息要素標(biāo)準(zhǔn)。① 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)名稱、研究者、申辦者；② 研究背景；③ 研究目的；④ 聲明是一項(xiàng)臨床研究，非臨床醫(yī)療；⑤ 試驗(yàn)流程；⑥ 試驗(yàn)期限；⑦入選／排除標(biāo)準(zhǔn)；⑧ 試驗(yàn)分組情況說(shuō)明；⑨ 試驗(yàn)可能的受益與風(fēng)險(xiǎn)；⑩ 試驗(yàn)醫(yī)療器械、陽(yáng)性對(duì)照醫(yī)療器械和檢查免費(fèi)；替代治療方案；受試者隱私的保護(hù)及試驗(yàn)的保密；試驗(yàn)補(bǔ)償或保險(xiǎn)及賠償；受試者權(quán)利告知(自愿、自由參加和退出)；受試者有足夠的空間考慮是否參加臨床試驗(yàn)；重新獲取知情同意書(shū)；受試者簽字、日期及其聯(lián)系電話；研究者簽字、日期及其聯(lián)系電話；法定代理人簽字、日期及其與受試者的關(guān)系；倫理委員會(huì)的聯(lián)系人及聯(lián)系方式；知情同意書(shū)的版本號(hào)及版本日期。

信息符合21項(xiàng)要求標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)：① 應(yīng)將醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與益處充分告知，不能避重就輕；② 對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中發(fā)生的不良事件或/和嚴(yán)重不良事件可獲得的治療、保險(xiǎn)賠償、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)染唧w細(xì)節(jié)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明，但應(yīng)避免長(zhǎng)篇累版、信息過(guò)度；③ 在知情同意書(shū)上增加研究者將未簽署的知情同意書(shū)交給受試者和受試者將已簽署的知情同意書(shū)交還給研究者的時(shí)間，這樣就可以發(fā)現(xiàn)研究者是否給了受試者足夠的時(shí)間考慮是否同意參加臨床試驗(yàn)。

（2）語(yǔ)言文字表達(dá)要求。盡量用受試者或其法定代理人能理解的、通俗易懂的文字，避免太過(guò)專業(yè)的語(yǔ)言，提高知情同意書(shū)的撰寫(xiě)質(zhì)量。

2.2 提高倫理審查質(zhì)量

首先必須對(duì)倫理委員會(huì)委員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)、審查原則、國(guó)內(nèi)外倫理準(zhǔn)則和規(guī)章等內(nèi)容培訓(xùn)，及時(shí)了解國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理的進(jìn)展和國(guó)內(nèi)外醫(yī)療器械新技術(shù)的發(fā)展，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)踐工作能力；其次完善倫理委員會(huì)管理制度，制定規(guī)范性、操作性強(qiáng)的倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Standard Operating Procedure， SOP）。只有倫理委員會(huì)委員均具備了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)知識(shí)、倫理審查中有嚴(yán)格的管理制度及規(guī)范的SOP指導(dǎo)執(zhí)行，才能提高倫理委員會(huì)審查質(zhì)量[14]，杜絕不規(guī)范知情同意書(shū)。

2.3 規(guī)范研究者行為

加強(qiáng)研究者對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理方法所參照的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》及其相關(guān)法律、法規(guī)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化研究者尊重和保護(hù)受試者知情同意權(quán)的意識(shí)；同時(shí)，重視醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)啟動(dòng)會(huì)的培訓(xùn)，讓研究者能充分理解GCP內(nèi)涵、熟悉臨床試驗(yàn)方案、試驗(yàn)醫(yī)療器械等相關(guān)信息；制定規(guī)范性、操作性強(qiáng)的知情同意的SOP并嚴(yán)格執(zhí)行。確保研究者知情告知行為規(guī)范、簽署知情同意書(shū)符合GCP對(duì)知情同意書(shū)的簽署要求，保障受試者權(quán)益。

2.4 強(qiáng)化受試者的知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)

加強(qiáng)GCP知識(shí)及其相關(guān)法律、法規(guī)的宣傳，講解參加醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)與接受臨床治療的不同含義；告知知情同意權(quán)是指臨床試驗(yàn)中，受試者有權(quán)知道臨床試驗(yàn)的目的、方法、過(guò)程、預(yù)期的利益，可能的風(fēng)險(xiǎn)及不適，包括了解權(quán)、被告知權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)[15]。只有這樣才能強(qiáng)化受試者知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)，從而使他們能真正理解并監(jiān)督知情同意。

2.5 提高檔案管理水平

機(jī)構(gòu)與專業(yè)均設(shè)立檔案管理員，制定并完善相應(yīng)的檔案管理員職責(zé)、管理制度及檔案管理的SOP。從醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)開(kāi)始直到整個(gè)試驗(yàn)結(jié)束，對(duì)各環(huán)節(jié)階段的臨床試驗(yàn)資料的整理、歸檔、保存等形成一條清晰流水線：試驗(yàn)啟動(dòng)后，機(jī)構(gòu)檔案管理員將臨床試驗(yàn)專業(yè)的檔案盒及相關(guān)資料移交臨床試驗(yàn)專業(yè)檔案管理員，由專業(yè)檔案管理員負(fù)責(zé)接收、管理、專柜存放；試驗(yàn)開(kāi)始后，專業(yè)檔案管理員為每位受試者建立檔案袋，研究者每次訪視要將此次訪視需記錄的文件及時(shí)填寫(xiě)完整后放入檔案袋，再交給專業(yè)檔案管理員專柜保存；試驗(yàn)結(jié)束后，所有與此試驗(yàn)項(xiàng)目有關(guān)的資料，由研究者檢查、審核完后，由專業(yè)檔案管理員上交給機(jī)構(gòu)檔案管理員，機(jī)構(gòu)檔案管理員對(duì)所有試驗(yàn)資料仔細(xì)核查后，整理歸檔保存。規(guī)范化的檔案管理體系，可確保臨床試驗(yàn)資料的完整齊全，避免個(gè)人分散保存，造成資料流失，提高了檔案管理水平[16]。

3 結(jié)語(yǔ)

知情同意是整個(gè)臨床試驗(yàn)中保護(hù)受試者權(quán)益的主要措施之一。在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中，首先申辦者撰寫(xiě)的知情同意書(shū)必須遵守“信息充分”、語(yǔ)言文字能被受試者“充分理解”的兩大原則，并需經(jīng)具有豐富的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)及倫理審查經(jīng)驗(yàn)的倫理委員會(huì)委員審核同意；其次研究者規(guī)范自己的行為，重視受試者的知情同意權(quán)，同時(shí)讓受試者了解知情同意的重要性及強(qiáng)化受試者知情同意權(quán)的保護(hù)意識(shí)，在“完全告知、充分理解、自主選擇”的知情同意過(guò)程中受試者自愿同意并簽署知情同意書(shū)，對(duì)知情同意書(shū)的簽署及存留嚴(yán)格按GCP要求執(zhí)行；最后對(duì)簽署的知情同意書(shū)及與該醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)的資料由專人統(tǒng)一管理、保存。只有這樣，才能規(guī)避醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中知情同意出現(xiàn)的問(wèn)題，才能充分發(fā)揮知情同意對(duì)受試者的保護(hù)力度。

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范[S]．

[2] 鐘旋,劉秋生,劉大鉞,等．藥物臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)常見(jiàn)的倫理問(wèn)題與對(duì)策[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(6):131-132．

[3] 杜彥萍,楊忠奇,汪朝暉．對(duì)藥物臨床試驗(yàn)知情同意的解析[J]．中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(7):623-624．

[4] 李世俊,張楠,董振南．關(guān)于建立醫(yī)院體外診斷試劑器械臨床試驗(yàn)管理體系的研究[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2009,24(3):65-67．

[5] 李藝影,潘岳松,任佩娟．兒童藥物臨床試驗(yàn)研究知情同意的倫理審查[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):612-614．

[6] 劉利軍,劉斌,李睿,等．尊重患者的知情同意權(quán)加強(qiáng)醫(yī)院管理制度建設(shè)[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(5):179-180．

[7] 姚戰(zhàn)鵬,張維,王靖雯,等．對(duì)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查中的知情同意的概述[J]．中國(guó)藥師,2012,15(9):1351-1352．

[8] 張蓉．知情同意現(xiàn)場(chǎng)檢查中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2012,14(3):551-552．

[9] 汶柯,白楠,梁蓓蓓,等．藥物臨床試驗(yàn)記錄文件中常見(jiàn)問(wèn)題及規(guī)范實(shí)施辦法探討[J]．中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2013,10(1):51-54．

[10] 楊春梅,黎艷艷,李華榮．藥物臨床試驗(yàn)中研究者存在的問(wèn)題與對(duì)策[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,20(1):131-133．

[11] 黃瑾,沈娜,劉厚佳,等．知情同意書(shū)信息要素完整性研究[J]．藥學(xué)服務(wù)與研究,2011,11(2):123-126．

[12] Mcguire DC,Chadwick GL．Protecting study volunteers in research [M]．New York:Center Watch Inc/Thomson,2004: 100．

[13] 郭晉敏,張莉,舒鶴,等．我院藥物臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)設(shè)計(jì)及簽署情況分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(12):151-154．

[14] 聞素琴,陸德炎．臨床試驗(yàn)中知情同意的現(xiàn)狀分析與對(duì)策[J]．醫(yī)學(xué)科研倫理,2009,30(6):22-23．

[15] 沈秀芹,曹永福．對(duì)臨床試驗(yàn)中“受試者知情同意權(quán)”法律保護(hù)的研究[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2005,18(5):36-37．

[16] 溫麗群．中藥臨床試驗(yàn)的檔案管理[J]．現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(4): 145-146．

Common Problems of Informed Consent in Medical Equipment Clinical Trials and Relevant Solutions

YANG Chun-mei, YUAN Dan-jiang
Institute of Pharmaceutical Clinical Trials, Jingzhou Central HospitaI, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Jingzhou Hubei 434020, China

This paper analyzed the problems of informed consent during medical equipment clinical trials, including the poor writing, nonstandard signing, formalized content and loss of signed informed consent. Moreover, this paper also discussed relevant solutions to improve the writing of informed consent, ethical reviews and file management, regulate the researchers’ behavior and strengthen the awareness of protecting the right of informed consent.

medical equipment clinical trials; informed consent; ethical reviews; fi le management

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.044

1674-1633(2015)06-0148-03

2015-01-14

2015-03-20

袁丹江，主任技師。

作者郵箱：yangchunmei111@163．com