王薇薇 趙維安 方建強(qiáng)

陜西省咸陽市中心醫(yī)院超聲科（712000）

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，導(dǎo)致胎盤絨毛植入子宮肌層［1］，根據(jù)植入程度不同表現(xiàn)為淺層植入和深層植入，淺層植入表現(xiàn)為胎盤絨毛與子宮肌層接觸，深層植入表現(xiàn)為胎盤絨毛到達(dá)漿膜層，嚴(yán)重者可穿透漿膜層穿透膀胱，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一［2］。其發(fā)生率較低，但近年來隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)和各種產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，胎盤植入發(fā)生率有逐年增加趨勢，該病產(chǎn)前很難明確診斷，往往會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、泌尿系統(tǒng)感染，甚至母嬰死亡，嚴(yán)重威脅著孕婦及胎兒的生命安全［3］。由于產(chǎn)前胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，因此如何提高產(chǎn)前胎盤植入的診斷率成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。實(shí)時(shí)四維超聲通過動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行立體模式診斷，為產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒解剖結(jié)構(gòu)和胚胎位置異常提供了新的診斷方法［4］。本文通過總結(jié)產(chǎn)前胎盤植入孕婦的產(chǎn)前四維超聲聲像特征，分析胎盤植入的高危因素和影響超聲診斷的因素，為提高產(chǎn)科胎盤植入的診斷率和臨床提供預(yù)見性參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月在本院接受產(chǎn)前四維超聲檢查，住院分娩或引產(chǎn)，經(jīng)病理或臨床證實(shí)為胎盤植入的39例病例。其中合并瘢痕子宮8例，前置胎盤17例（其中中央型前置胎盤7例），雙胎妊娠3例，重度子癇2例。年齡27.8±6.8（22～37）歲，孕周36.7±4.5（31～40）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；有人工流產(chǎn)史27例（其中3例刮宮2次），有剖宮產(chǎn)史16例；臨床表現(xiàn)為常規(guī)待產(chǎn)28例，產(chǎn)前出血6例，腹痛待查4例，失血性休克1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)［5］，采用病理學(xué)和臨床相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤；根據(jù)胎盤植入面積分為完全性植入胎盤和部分性植入胎盤。結(jié)合病理切片絨毛組織存在于子宮平滑肌內(nèi)，臨床剝離胎盤困難等表現(xiàn)確診。胎兒分娩24h后失血量≥500ml為產(chǎn)后出血。

1.3 超聲檢查

采用GEVolusonE8、飛利浦的G4xMATRIXiu 22超聲檢查系統(tǒng)，進(jìn)行二維、三維和實(shí)時(shí)四維超聲檢查（探頭頻率3.5～5.0MHz）。囑孕婦取平臥位，將探頭置于孕婦的腹壁，常規(guī)二維超聲檢查胎兒及其附屬物，了解胎兒羊水情況；縱切面檢查是否有肢體和臍帶，確認(rèn)胎兒無畸形后切換至四維容積采樣框，對(duì)胚盤的位置、厚度、成熟度、深度及胚盤內(nèi)是否有異?；芈?，回聲是否均勻進(jìn)行檢查。同時(shí)觀察胚盤及子宮肌層界限是否清晰，胚盤間隙和實(shí)質(zhì)及其周圍血流情況，子宮漿膜層及膀胱壁漿膜層的高回聲帶是否完整，胚盤內(nèi)是否出現(xiàn)無液性暗區(qū)，綜合判斷是否有胚盤置入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前胚盤植入超聲特征

39例經(jīng)病理或臨床證實(shí)為胎盤植入。其中產(chǎn)前超聲提示胚盤置入15例，漏診24例，產(chǎn)前超聲檢出率為38.5%。超聲檢查：①胚盤異常增厚7例（17.9%）；②胚盤后方子宮壁肌層間隙低回聲區(qū)變薄或消失31例（79.5%）；③胎盤后間隙變薄或全部消失29例（74.4%）；④胎盤內(nèi)形成液性暗區(qū)漩渦32例（82.1%）；⑤胎盤內(nèi)出現(xiàn)囊性結(jié)構(gòu)9例（23.1%）；⑥胎盤與子宮肌層分界不清16例（41.0%）；⑦1例病例出現(xiàn)穿透性植入侵犯膀胱，合并前置胚盤，胎盤出現(xiàn)陷窩，與子宮相鄰的膀胱漿膜層強(qiáng)回聲帶幾乎消失，胚盤植入部位出現(xiàn)豐富血流信號(hào)。

2.2 產(chǎn)前胚盤植入檢出率與產(chǎn)后出血及胚盤位置的關(guān)系

39例胚盤植入者中前壁胚盤15例，超聲提示9例；非前壁胚盤24例，超聲提示6例。前置胚盤17例，超聲提示11例；非前置胚盤22例，超聲提示4例。產(chǎn)后出血18例，超聲提示10例；非產(chǎn)后出血21例，超聲提示5例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析合并前壁胎盤、前置胎盤及產(chǎn)后出血產(chǎn)等癥狀者在產(chǎn)前超聲檢出率高于未檢出者 （P＜0.05）。見表1。

2.3 操作者經(jīng)驗(yàn)與產(chǎn)前超聲檢出率

確診的39例胎盤植入病例中，18例是由超聲工作10年以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師診斷，超聲結(jié)果提示11例；另21例由其他診斷醫(yī)師完成，超聲結(jié)果提示4例。兩組不同資歷醫(yī)師產(chǎn)前診斷檢出率有差異（χ2＝12.815，P＝0.005）。

2.4 產(chǎn)前出血和胚盤位置與預(yù)后

39例確診的胎盤植入病例中，18例出現(xiàn)產(chǎn)期出血，其中合并產(chǎn)后出血13例，全子宮切除術(shù)3例。21例未出現(xiàn)產(chǎn)期出血，其中合并產(chǎn)后出血5例，全子宮切除術(shù)1例。17例出現(xiàn)前置胚盤，其中合并產(chǎn)后出血12例，全子宮切除術(shù)4例；22例未出現(xiàn)前置胚盤，其中合并產(chǎn)后出血6例，無全子宮切除術(shù)。合并產(chǎn)期出血和前置胎盤的病例出現(xiàn)產(chǎn)后出血率和全子宮切除術(shù)率均顯著升高（χ2＝4.215、5.332，P＜0.05）。

2.5 胚盤植入高危因素分析

39例胎盤植入病例中有人工流產(chǎn)史27例，有子宮肌瘤手術(shù)史2例（其中3例刮宮2次），有剖宮產(chǎn)史16例，合并前置胚盤17例（其中中央型前置胎盤7例）。

3 討論

胚盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的危急并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為胎兒分娩后胚盤剝離困難或孕期子宮穿孔，出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、子宮感染、成人呼吸窘迫綜合征、席汗氏綜合征、腎衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全［6］。流行病學(xué)研究表明，胚盤植入近年來的發(fā)生率逐年增加，常規(guī)超聲盡管對(duì)胚盤和其周圍血流有一定的診斷價(jià)值，但由于其敏感性和重復(fù)性較差，限制了其在產(chǎn)前檢查的應(yīng)用。四維超聲是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的一門影像技術(shù)，可有效解決三維超聲人工樣本收集不足的問題，且能提供胎兒的高清立體結(jié)構(gòu)圖像，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)記錄胎兒在母體內(nèi)的生理活動(dòng)和面部表情，可根據(jù)胎兒的實(shí)時(shí)活動(dòng)判斷胎兒的發(fā)育情況，目前已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒發(fā)育畸形的檢測［7］。但有關(guān)四維超聲與胚盤植入檢查的研究報(bào)道不多，因此本文通過總結(jié)本院近年來應(yīng)用四維超聲在胚盤植入病例檢查資料，旨在為有效提高產(chǎn)前胚盤植入檢出率提供參考。

本院在2010年1月～2013年12月行超聲檢查孕婦共73 983例，經(jīng)病理或臨床證實(shí)為胎盤植入39例病例，胎盤植入發(fā)生率1／1897。胎盤植入由于常常與子宮肌層發(fā)生粘連，分界模糊不清，嚴(yán)重者可浸入子宮漿膜層或膀胱壁，加大了胚盤植入診斷的困難程度，對(duì)胚盤侵入程度的評(píng)估更加困難。盡管如此，胚盤植入在四維超聲圖像下仍然顯示出一定的聲像特征。本研究39例確診資料中產(chǎn)前超聲提示胚盤置入15例。超聲表現(xiàn)為胚盤異常增厚、胎盤后間隙變薄或全部消失、胎盤內(nèi)出現(xiàn)囊性結(jié)構(gòu)、胎盤內(nèi)形成液性暗區(qū)漩渦、胎盤與子宮肌層分界不清等特征。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生前壁胚盤、合并中央型前置胎盤及產(chǎn)后出血的孕婦，其胚盤植入產(chǎn)前檢出率可大大提高［8］。分析原因，可能是由于其具有更加典型的聲像特征，合并前置胎盤尤其是中央型前置胎盤的孕婦，胚盤植入的子宮部位更加稀薄，蛻膜發(fā)育不良，使胎盤絨毛更容易侵入該子宮肌層，使胚盤植入的發(fā)生率大大增加；另外由于前壁胚盤位于離超聲場區(qū)較近，胎兒無肢體等結(jié)構(gòu)遮擋，增強(qiáng)超聲的穿透力和分辨率，因此其產(chǎn)檢檢出率更高。全子宮切除術(shù)治療是因發(fā)生胚盤植入出血量過大，甚至止血困難而不得不采取的手術(shù)措施，本研究資料中發(fā)生產(chǎn)前出血和前置胚盤的病例出現(xiàn)產(chǎn)后出血率和全子宮切除術(shù)率有升高趨勢，主要是由于產(chǎn)前出血及發(fā)生前置胚盤的病例，其胚盤更大面積的附著在子宮收縮力較差的區(qū)域，加上胚盤植入面積大，產(chǎn)后出血量多，止血困難，不得不進(jìn)行圍產(chǎn)期全子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦的生命。本研究資料還表明影像診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也對(duì)胎盤植入的檢出率也有較大的影響，超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)胚盤植入的診斷檢出率更高些，因此超聲診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏以及對(duì)胎盤植入的特征性超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，常常會(huì)引起胚盤植入的漏診。

綜上所述，產(chǎn)前胎盤植入超聲圖像表現(xiàn)不夠典型，易受到胎兒圖像的干擾，但仍然具有一定的聲像特征，而四維超聲能有效提高產(chǎn)前胚盤植入的診斷率。同時(shí)超聲診斷人員的專業(yè)素質(zhì)可提高正確診斷率。隨著產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)的不斷提高和完善，將會(huì)對(duì)胚盤植入診斷提供更確切的診斷依據(jù)。

［1］林蓮恩，田曉先，梁潔梅.胎盤植入31例超聲診斷分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（1）：77-78.

［2］陸桂月，任蕓蕓.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及臨床應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（10）：746-748.

［3］鐘小紅，謝小健，吳幼平.胎盤植入46例超聲檢查結(jié)果分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2011，33（4）：110-111.

［4］徐輝雄，張青萍，肖先桃，等.應(yīng)用三維超聲成像評(píng)價(jià)胎兒面部結(jié)構(gòu)的臨床價(jià)值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（5）：342-346.

［5］桂榮，甘柏柳，唐新平，等.實(shí)時(shí)四維彩超在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，8（10）：151-152.

［6］彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（1）：67-68.

［7］Menkhorst EM，Gamage T，et al.Galectin-7acts as an adhesion molecule during implantation and increased expression is associated with miscarriage［J］.Placenta.2014，35（3）：195-201.

［8］Su L，Liu R，Cheng W，et al.Expression Patterns of MicroRNAs in Porcine Endometrium and Their Potential Roles in Embryo Implantation and Placentation［J］.PLoS One.2014，5；9（2）：e87867.