賈寧 王鳳娥 王建250000山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院

多手指離斷再植術(shù)35例術(shù)后血管危象的預(yù)防及護(hù)理

賈寧 王鳳娥 王建
250000山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院

目的：探討多手指離斷再植術(shù)后出現(xiàn)血管危象的情況以及預(yù)防、護(hù)理措施。方法：收治多手指離斷患者267 例（624指），均在臂叢或全麻下行多手指斷指再植術(shù)，術(shù)后觀察血管危象情況，積極預(yù)防其發(fā)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：267例患者中，出現(xiàn)血管危象35例（51指），經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的護(hù)理措施后，29指解除血管危象，指端血運(yùn)恢復(fù)；17指再次行手術(shù)探查，經(jīng)積極處理后血運(yùn)恢復(fù)正常；5指經(jīng)手術(shù)后仍未解除血管危象，后行殘端修整術(shù)。結(jié)論：血管吻合的質(zhì)量、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施是預(yù)防血管危象發(fā)生的基礎(chǔ)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患指血運(yùn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療是解除血管危象的關(guān)鍵。

多指離斷；斷指再植術(shù)；血管危象；預(yù)防；護(hù)理

手是人類(lèi)勞動(dòng)、生活的重要器官，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及工業(yè)化進(jìn)程的展開(kāi)，非常容易受到機(jī)器、工具造成的傷害。我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，各種手外傷的發(fā)病率，包括單個(gè)手指離斷、多手指離斷手正呈一個(gè)爆炸性趨勢(shì)增長(zhǎng)[1]。臨床上通過(guò)斷指再植術(shù)來(lái)重新吻合離斷手指的動(dòng)、靜脈，從而保證斷指的存活，而血管危象是術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響再植斷指的存活，因此對(duì)血管危象的預(yù)防及護(hù)理措施顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院對(duì)多手指離斷斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的患者臨床資料進(jìn)行整理分析，從中總結(jié)預(yù)防及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

2012年4月-2014年12月收治多手指離斷患者267例（624指），男137例，女130例；年齡9～65歲，平均（34.5±6.3）歲；致傷原因：爆炸傷58例，砸傷63例，切割傷77例，擠壓傷49例，其他20例；離斷手指為拇指209例，示指168例，中指134例，環(huán)指62例，小指75例；2指離斷156例，3指離斷73例，＞3指38例；指端缺血時(shí)間2～15 h，平均（3.34±0.56）h。所有患者術(shù)前排除手術(shù)禁忌證，有慢性病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診確定無(wú)手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：所有患者均在臂叢麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，雙氧水、生理鹽水交替反復(fù)刷洗離斷傷口，待沖洗干凈后以碘伏浸泡消毒，在止血帶控制下行斷指再植術(shù)。術(shù)后給予烤燈持續(xù)照射，常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣藥物治療，定期傷口換藥，保證傷口處清潔。

術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前患者往往處于恐懼期，加之患處的疼痛，情緒多比較激動(dòng)，應(yīng)暗示患者的心理，穩(wěn)定其情緒，對(duì)患者做好術(shù)后的健康宣傳教育，使患者能夠積極配合相應(yīng)的護(hù)理措施及手術(shù)治療。

術(shù)后護(hù)理：①一般生命體征的觀察：多指離斷再植術(shù)后的患者因?yàn)閯?chuàng)傷比較大，失血較多，容易出現(xiàn)生命體征的改變，而血壓下降是出現(xiàn)血管危象的重要危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)當(dāng)密切觀察生命體征，保證生命體征的平穩(wěn)，維持足夠的循環(huán)血量。②再植手指血運(yùn)的觀察：再植后的斷指如血運(yùn)良好，則其指端溫度較健側(cè)略高1～2℃，膚色較健側(cè)紅潤(rùn)呈潮紅色，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間正常，張力適中[2]。血管危象發(fā)生于術(shù)后24～72 h內(nèi)，其中術(shù)后24 h最為高發(fā)。因此應(yīng)每30min嚴(yán)密觀察患指血運(yùn)，并記錄在專(zhuān)用表格上，如出現(xiàn)再植手指顏色灰暗、蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，指腹壓力下降甚至出現(xiàn)塌癟，針刺或做側(cè)方小切口緩慢流出暗紅色血液或不出血，則提示出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)動(dòng)脈血管危象[3]；如出現(xiàn)膚色發(fā)紫、暗紅，指腹壓力增高甚至出現(xiàn)腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)增快，針刺或指端側(cè)方小切口出血活躍，流出深色或暗紫色血液則提示靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈危象。③疼痛護(hù)理：多手指離斷的患者手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，疼痛的發(fā)生易誘發(fā)血管痙攣，尤其是重新吻合的血管，一旦發(fā)生痙攣非常容易出現(xiàn)血管危象，因此術(shù)后應(yīng)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵2 mL/h持續(xù)鎮(zhèn)痛，當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物用完后應(yīng)通過(guò)烤燈照射、靜脈應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物。④日常護(hù)理：細(xì)致的日常護(hù)理不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┦孢m的治療環(huán)境，改善患者的心情，同時(shí)還能保持傷口的清潔，利于觀察血運(yùn)的變化，是減少、消除血管危象的重要措施。如：保持病房的溫度20～25℃，相對(duì)濕度50％～60％[4]，烤燈距離再植手指30～40 cm；向患者及家屬進(jìn)行健康宣傳教育，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，戒煙，并且保證病室內(nèi)禁止吸煙，預(yù)防煙草中的尼古丁造成小血管痙攣的發(fā)生；患肢制動(dòng)，并用軟墊墊高，使其保持在略高于心臟的位置，保證動(dòng)脈供血，促進(jìn)靜脈回流；床單、被褥定期更換，做到整潔、舒適，指導(dǎo)患者床上大小便，避免大幅度的活動(dòng)影響血供。⑤血管危象的護(hù)理：當(dāng)有血管危象發(fā)生時(shí)，先將患肢安放于略低于心臟的位置，利于增加血液的供應(yīng)，同時(shí)檢查敷料、石膏包扎松緊是否適宜，避免影響靜脈回流，并排除是否是心情緊張、吸煙、被動(dòng)吸煙、疼痛、低溫等原因?qū)е耓5]，在做完以上操作后立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行換藥或拆除過(guò)緊的縫線(xiàn)，必要時(shí)在指腹針刺或在側(cè)方做小切口放血，促進(jìn)血液循環(huán)。

結(jié)果

267例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象35例（51指），其中動(dòng)脈危象18例（23指），靜脈危象17例（28指）。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的護(hù)理措施后，29指解除血管危象，指端血運(yùn)恢復(fù)；17指再次行手術(shù)探查，重新吻合血管或橋接、移植血管，清除吻合口內(nèi)的血凝塊后，血運(yùn)恢復(fù)正常；5指經(jīng)手術(shù)后仍未解除血管危象，后行殘端修整術(shù)。

討論

多手指離斷是臨床上手外科較為常見(jiàn)的手外傷，通過(guò)斷指再植術(shù)能夠最大程度保全患者的手指，方便其正常生活及勞動(dòng)。由于多指離斷斷指再植手術(shù)期時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后更易出現(xiàn)血管危象，影響再植指頭的存活。

為了防止術(shù)后血管危象的發(fā)生，良好的血管吻合質(zhì)量是關(guān)鍵，而術(shù)后的護(hù)理措施更是保證斷指再植成活的必要條件。術(shù)后應(yīng)當(dāng)在做好日常護(hù)理、疼痛護(hù)理的同時(shí)，密切觀察患者的生命體征及患指的血運(yùn)，在出現(xiàn)血管危象后，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生，共同判定血管危象的原因，并逐一進(jìn)行排查，必要時(shí)再次行手術(shù)治療，從而保證再植手指的存活[6]。

綜上所述，多手指離斷斷指再植術(shù)后患者發(fā)生血管危象的幾率很高，在保證吻合血管質(zhì)量的前提下，術(shù)后嚴(yán)密觀察患指血運(yùn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療是解除血管危象的關(guān)鍵，是保證斷指再植存活必要的條件。

[1]劉慶峰,李艷春.192例斷指再植的體會(huì)[J].實(shí)用手外科雜志,2012,8（12）：11-12.

[2]鄧成惠.斷指再植術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理[J].現(xiàn) 代 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 雜 志,2012,14（12）：2183-2184.

[3]陽(yáng)富春,趙勁民,楊志,等.斷指再植成活影響因素探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25（2）：195-197.

[4]胡建方,甘干達(dá),陶智剛,等.斷指再植252例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1（3）：121-123.

[5]胡三蓮,毛昌淳.斷指再植術(shù)后血管危象的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15（33）：3582-3584.

[6]張新巧,張燕.健康指導(dǎo)在斷指再植術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康,2006,22（11）：855-856.

Prevention and nursing of vascular crisis afterm ulti finger rep lantation in 35 cases

Jia Ning,Wang Fenge,Wang Jian
The Third People's HospitalofJi'nan City,Shandong Province 250000

Objective：To explore the prevention and nursing of vascular crisis after multi finger replantation.Methods：267 patients（624 fingers）withmulti fingeramputation were selected.Theywere givenmulti fingers replantation ofamputated fingers in brachial plexus or general anesthesia.After operation,we observed the situation of vascular crisis,actively prevented the occurrence and made corresponding nursing measures.Results：In 267 patients,35 cases（51 fingers）had vascular crisis.After rigorous nursingmeasures,vascular crisis in 29 fingerswere eliminated,finger tip blood supply was restored,17 fingerswas again given operation exploration.After active treatment,the blood supply was restored to normal,vascular crisis in 5 fingers did notbe eliminated after operation,then they were given stump revision.Conclusion：The quality of vascular anastomosis,preoperative and postoperative nursingmeasureswere the basises for the prevention of vascular crisis.After operation,we should closely observe the blood circulation ofwounded fingers.Early detection and early treatmentwere the keys to relieve vascular crisis.

Multi fingeramputation；Replantation ofsevered finger；Vascular crisis；Prevention；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.87