秦恩強(qiáng)，賈紅軍，李 進(jìn)

義無(wú)反顧，奮勇抗埃
——淺析中國(guó)援塞醫(yī)療隊(duì)救援實(shí)踐

秦恩強(qiáng)1，賈紅軍2，李 進(jìn)3

2014年9月16日至11月16日，中國(guó)人民解放軍援塞醫(yī)療隊(duì)在塞拉利昂埃博拉疫區(qū)開(kāi)展為期60天的醫(yī)療救援，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行改造，培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員，設(shè)計(jì)規(guī)范的防護(hù)、診治和服務(wù)保障流程，圓滿完成了第一階段的醫(yī)療救治任務(wù)。筆者分析此次救援的醫(yī)療救治措施、遇到的問(wèn)題，以及對(duì)策，為進(jìn)一步提高烈性傳染病救治能力提供參考。

醫(yī)療隊(duì)；埃博拉病毒病；醫(yī)療救援

2014年初，埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)在西非幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂迅速蔓延，中國(guó)政府在此危急關(guān)頭向西非重災(zāi)區(qū)伸出了援助之手。2014年9月12日，中央軍委下令，由解放軍302醫(yī)院抽組30人醫(yī)療隊(duì)赴塞拉利昂建立留觀中心，執(zhí)行抗擊埃博拉任務(wù)。經(jīng)過(guò)短短3天的準(zhǔn)備，醫(yī)療隊(duì)于2014年9月16日從北京首都機(jī)場(chǎng)出發(fā)至塞拉利昂疫情的重災(zāi)區(qū)首都弗里敦開(kāi)展為期60天的醫(yī)療救援任務(wù)，歷經(jīng)重重困難，最終圓滿完成第一階段各項(xiàng)工作，2014年11月16日回到北京。

1 EVD疫情

EVD，既往稱為埃博拉出血熱，是由埃博拉病毒感染引起的一種致死性傳染病，平均病死率50%，以往疫情病死率45%～90%[1]。人主要通過(guò)破損皮膚或黏膜密切接觸感染動(dòng)物的血液、分泌物、排泄物、器官、其他體液或者受到這些液體污染的表面和材料(如床上用品、衣物等)被感染，隨后通過(guò)人際間傳播得以蔓延。自2014年3月暴發(fā)的西非埃博拉疫情，是自1976年首次發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒以來(lái)最嚴(yán)重的一次疫情[2]。截至2014年9月12日，西非三國(guó)疑似、確診埃博拉病毒病患者4366例，死亡2218例[3]。其中塞拉利昂疑似、確診埃博拉病毒病患者1424例，死亡524例，到10月1日這一數(shù)字已分別上升到2304例和622例，防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻[4]。

2 醫(yī)療隊(duì)組成

隊(duì)員共30名，全部來(lái)自解放軍302醫(yī)院機(jī)關(guān)各部及各臨床科室。分為指揮組、醫(yī)療組、防疫組、醫(yī)技保障組、后期保障組。指揮組4名，包括隊(duì)長(zhǎng)、指導(dǎo)員、宣傳干事、翻譯 。醫(yī)療組13名，包括5名醫(yī)師，其中4名內(nèi)科醫(yī)師(含1名ICU專業(yè)醫(yī)師)，1名外科醫(yī)師，均為副主任醫(yī)師；護(hù)士8名，均為主管護(hù)士。防疫組3名，均為中級(jí)職稱專業(yè)人員。醫(yī)技保障組3名。后期保障組6名，包括班長(zhǎng)1名，司機(jī)2名，水電工1名，廚師2名。30名隊(duì)員中，男19名，女11名，年齡最小28歲，最大47歲。醫(yī)療隊(duì)員有豐富的傳染病救治經(jīng)驗(yàn)，不但參加過(guò)國(guó)內(nèi)SARS、甲型H1N1流感、禽流感等重大、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置，還有多次國(guó)內(nèi)國(guó)際災(zāi)害救援經(jīng)歷，包括汶川抗震救災(zāi)、非洲瘧疾中心建設(shè)、海軍和平方舟號(hào)醫(yī)院船赴亞非五國(guó)人道主義醫(yī)療救助、東盟地區(qū)論壇救災(zāi)演練等。出發(fā)前，籌備各種醫(yī)療及后勤保障物資近50噸。

3 弗里敦抗擊EVD疫情工作實(shí)踐

3.1 合理改造塞中友好醫(yī)院，使其符合烈性傳染病收治標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療隊(duì)工作地點(diǎn)設(shè)在弗里敦的塞中友好醫(yī)院，塞中友好醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，其格局不具備收治烈性傳染病患者條件，先前曾由于收治埃博拉患者導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員恐慌而關(guān)閉。援塞醫(yī)療隊(duì)結(jié)合我院長(zhǎng)期從事傳染病控制的經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)中塞友好醫(yī)院留觀中心進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造的建設(shè)性意見(jiàn)，嚴(yán)格設(shè)定三區(qū)兩線[5]，通過(guò)柵欄、帶鎖的門等把清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)分開(kāi)，患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道分開(kāi)；并對(duì)患者進(jìn)出醫(yī)院路線、工作人員上下班路線進(jìn)行了嚴(yán)格設(shè)定；在中國(guó)駐塞大使館及中資企業(yè)的大力配合下，在1周內(nèi)基本具備了收治傳染病患者的條件；特別是創(chuàng)新性地把工作人員辦公室設(shè)置在清潔區(qū)，醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)設(shè)在病區(qū)及重點(diǎn)部位的監(jiān)控實(shí)時(shí)觀察各種情況，不但保障了醫(yī)務(wù)人員的安全，而且不會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 嚴(yán)密設(shè)計(jì)工作流程，全力保障工作安全 根據(jù)EVD特點(diǎn)，結(jié)合工作實(shí)際，嚴(yán)密設(shè)計(jì)穿脫防護(hù)服步驟，全力保障醫(yī)務(wù)人員安全，這在整個(gè)塞拉利昂首都地區(qū)都是最嚴(yán)格的。由于塞拉利昂高溫、高濕，穿防護(hù)服環(huán)節(jié)不再重視順序，但強(qiáng)調(diào)必須內(nèi)、中、外層次分明，無(wú)皮膚黏膜暴露，口罩密封性、舒適性保持良好；而脫防護(hù)服環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)由外及內(nèi)逐層分區(qū)脫，把污染嚴(yán)重的外層脫在第一緩沖區(qū)，中間層脫在第二緩沖區(qū)，每一步做完后都要進(jìn)行充分地消毒，最后進(jìn)入淋浴間淋浴，更換干凈衣物，回到清潔區(qū)。在整個(gè)工作實(shí)踐中，要求工作人員必須嚴(yán)格遵守，把每次進(jìn)病房都當(dāng)作第一次對(duì)待，最終確保了中塞醫(yī)務(wù)人員的安全，得到同行的充分認(rèn)同。

3.3 嚴(yán)格培訓(xùn)塞方工作人員，使其符合在烈性傳染病醫(yī)院工作的標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)塞方人員傳染病防治知識(shí)嚴(yán)重缺乏、工作習(xí)慣不良、防控意識(shí)極差等情況，援塞醫(yī)療隊(duì)克服困難為塞方培養(yǎng)了一批帶不走的傳染病防治隊(duì)伍，并提出建設(shè)性方法，包括分組培訓(xùn)、視頻培訓(xùn)、手把手培訓(xùn)等，尤其是身體力行帶教示范、全流程示范，在短時(shí)間內(nèi)把89名塞方工作人員培訓(xùn)為適合在傳染病病區(qū)工作的合格專業(yè)人員，且所有人員均通過(guò)考核，合格后持證上崗。

3.4 建立健全適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療規(guī)章制度，保障醫(yī)療工作順利展開(kāi) 醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員初次在國(guó)外執(zhí)行烈性傳染病救治醫(yī)療任務(wù)，留觀中心的運(yùn)轉(zhuǎn)模式與國(guó)內(nèi)大相徑庭。為保障工作有序開(kāi)展，最大限度地救治患者，按照傳染病診治規(guī)范，特別是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定了一整套適合當(dāng)?shù)匕２├罩蔚牧鞒桃?guī)范，包括接診流程、入院教育、診療方案、轉(zhuǎn)出院流程、尸體處理、抽血、檢驗(yàn)、消毒隔離、垃圾處理等共68類243條埃博拉患者收治的流程規(guī)范和規(guī)章制度。在執(zhí)行環(huán)節(jié)與塞方工作人員充分溝通交流，適時(shí)做出調(diào)整，不斷完善環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，使工作得以順利開(kāi)展，迅速篩查患者，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)確診患者到治療中心。截至2014年11月14日，醫(yī)療隊(duì)共收治患者274名，其中確診埃博拉患者145名，排除埃博拉病毒感染79名，死亡86名；患者平均住院5天，最長(zhǎng)住院時(shí)間15天。觀察發(fā)現(xiàn)確診患者中19%無(wú)發(fā)熱，40%以上有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，11%有出血；重癥患者表現(xiàn)為極度乏力，持續(xù)嘔吐、腹瀉，食欲喪失，吞咽困難，呼吸困難；晚期部分患者可出現(xiàn)鼻衄、嘔血、便血、皮膚出血等表現(xiàn)。

3.5 嚴(yán)格控制防護(hù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)中塞雙方醫(yī)務(wù)人員埃博拉“零感染” 日常工作中，塞方患者不服從管理，走廊、門診大廳、院子里、樹底下到處是患者，隨處可見(jiàn)嘔吐物、排泄物，病毒污染嚴(yán)重。為避免醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染埃博拉，嚴(yán)格規(guī)范工作流程，突出環(huán)節(jié)控制、細(xì)節(jié)控制，在日常生活中及時(shí)提醒大家注意防護(hù)，科學(xué)有序工作，防止出現(xiàn)防護(hù)漏洞，在工作初期除強(qiáng)調(diào)污染區(qū)消毒外，特別提出更嚴(yán)格的針對(duì)潛在污染區(qū)、清潔區(qū)的消毒措施，避免過(guò)多的、不必要的人員交叉，嚴(yán)防潛在的感染威脅。由于醫(yī)務(wù)人員工作中可能受到病毒感染，對(duì)中塞雙方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，包括每天兩次體溫監(jiān)測(cè)，詢問(wèn)各種與埃博拉相關(guān)的癥狀，尤其注重塞方人員的埃博拉流行病學(xué)史，包括在社會(huì)上有無(wú)接觸EVD患者，有無(wú)參加因EVD死亡患者的葬禮等，對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)的防護(hù)知識(shí)教育，尤其是在隔離區(qū)、上下班途中、家中可能出現(xiàn)感染漏洞的環(huán)節(jié)重點(diǎn)進(jìn)行提醒，進(jìn)入醫(yī)院工作時(shí)第一時(shí)間在大門處進(jìn)行體溫檢測(cè)、登記等。工作中醫(yī)療隊(duì)曾及時(shí)在醫(yī)院大門處發(fā)現(xiàn)了塞方的危險(xiǎn)人員，第一時(shí)間進(jìn)行了隔離治療，有效預(yù)防了醫(yī)務(wù)人員埃博拉病毒感染。正是由于各種有效感染防控措施的落實(shí)，最終保證中塞雙方醫(yī)務(wù)人員埃博拉“零感染”。

4 醫(yī)療救援經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

塞拉利昂抗擊EVD醫(yī)療實(shí)踐，是我軍第一次成建制的派遣衛(wèi)生力量赴國(guó)外執(zhí)行醫(yī)療救治任務(wù)，無(wú)任何經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。EVD的高病死率對(duì)每一位醫(yī)療隊(duì)員來(lái)說(shuō)都是一次嚴(yán)峻的生死考驗(yàn)。面對(duì)這樣一種從未遭遇的戰(zhàn)斗，科學(xué)有效的組織實(shí)施仍是最可靠的保障。

4.1 控制傳染源 EVD防控的最重要環(huán)節(jié)是控制傳染源，需做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、就近治療，避免疫情擴(kuò)散?；颊咭坏┏霈F(xiàn)EVD相關(guān)癥狀，應(yīng)立即打電話通知相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由專業(yè)救護(hù)車送達(dá)符合收治條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離救治。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)符合傳染病醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，疑似EVD患者單間隔離，確診患者可多人居住，患者需注意手部衛(wèi)生，使用衛(wèi)生間后要嚴(yán)格消毒，避免交叉感染和醫(yī)院感染?；颊叩竭_(dá)定點(diǎn)醫(yī)院后，應(yīng)嚴(yán)格服從醫(yī)院管理，活動(dòng)的區(qū)域限制在污染區(qū)，不能進(jìn)入潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。

4.2 切斷傳播途徑 EVD主要通過(guò)密切接觸感染者傳播。因此，只有采取有效的防護(hù)措施后才能近距離接觸患者，最大限度救治患者。對(duì)患者的血液、分泌物、排泄物、器官、其他體液或者受到這些液體污染的表面和材料均應(yīng)及時(shí)徹底消毒。醫(yī)療隊(duì)為了減少醫(yī)務(wù)人員與患者的接觸時(shí)間，而又不影響患者的診治效果，在病區(qū)內(nèi)設(shè)置了遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、無(wú)線體溫檢測(cè)系統(tǒng)；醫(yī)務(wù)人員每次查房后，在從污染區(qū)返回到清潔區(qū)時(shí)，必須通過(guò)兩個(gè)緩沖間，這種創(chuàng)新使得工作人員受到病毒污染的概率大大降低。

4.3 保護(hù)易感人群 由于EVD無(wú)疫苗和特異性的藥物預(yù)防與治療，不接觸患者或采取有效的防護(hù)是避免感染EVD最重要的方法。留觀中心對(duì)收住院的患者第一時(shí)間采血進(jìn)行EVD確認(rèn)和鑒別，一旦排除立即安排出院或轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，杜絕交叉感染。醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者，是感染EVD的高危人群。此次埃博拉疫情的一個(gè)顯著特點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員高感染率、高病死率。截至2014年11月16日，僅塞拉利昂就有128名醫(yī)務(wù)人員感染，102名死亡，病死率高達(dá)79.1%[6]。留觀中心運(yùn)轉(zhuǎn)之前，采取多種有效的培訓(xùn)手段對(duì)塞方醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。在烈性傳染病區(qū)工作中，工作人員集中管理、定期輪換；相互監(jiān)督，避免防護(hù)紕漏；日常生活不去人群密集的場(chǎng)所；做到警鐘長(zhǎng)鳴，避免松懈。并在實(shí)踐中，創(chuàng)新性地把醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)域設(shè)在了清潔區(qū)，進(jìn)一步保障了醫(yī)務(wù)人員的安全。

援塞醫(yī)療隊(duì)第一階段救治任務(wù)雖然已圓滿完成，但工作中仍有許多問(wèn)題需要解決，塞拉利昂醫(yī)務(wù)人員的工作流程和習(xí)慣與我國(guó)有很大的不同，初期醫(yī)療隊(duì)按照國(guó)內(nèi)模式設(shè)計(jì)的工作流程，在實(shí)踐中行不通，無(wú)法開(kāi)展正常工作：在患者分診、接診環(huán)節(jié)，完全由塞方護(hù)士負(fù)責(zé)；抽血的工作不是由護(hù)士擔(dān)任，而是由當(dāng)?shù)貙ｉT的抽血人員完成；患者死亡后尸體也由當(dāng)?shù)氐膶Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)。以上問(wèn)題在任務(wù)初期給醫(yī)療隊(duì)造成很多困難，這主要是由于中塞雙方事先未進(jìn)行充分溝通造成的。因此，執(zhí)行國(guó)外醫(yī)療救援任務(wù)，在明確任務(wù)性質(zhì)的同時(shí)，要對(duì)當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣、工作模式和方式等進(jìn)行詳細(xì)了解，避免走彎路，提高工作效率。另外，按照當(dāng)?shù)赝ㄐ凶龇?，留觀中心僅能對(duì)患者進(jìn)行確診和口服藥物治療，不能進(jìn)行靜脈輸液治療，使得重癥患者得不到及時(shí)救治；實(shí)驗(yàn)室僅能開(kāi)展EVD確診檢測(cè)，其他病原學(xué)檢測(cè)，常規(guī)檢測(cè)包括血、尿、便常規(guī)，生化，凝血等均無(wú)法實(shí)現(xiàn)，B型超聲、心電圖、X線胸片等也無(wú)法開(kāi)展，這大大影響了患者的救治效果。因此，應(yīng)積極研究開(kāi)展各種符合EVD防護(hù)要求的檢查、檢驗(yàn)設(shè)備，進(jìn)一步滿足EVD患者救治的需要，提高EVD患者救治效率。

[1] Kuhn J H, Dodd L E, Wahl-Jensen V,etal. Evaluation of perceived threat differences posed by filovirus variants [J]. Biosecur Bioterror, 2011,9(4):361-371.

[2] World Health Organization. Ebola virus disease, West Africa update [EB/OL].Disease Outbreak News, (2014-04-17)[2014-04-22]. www.who.int/csr/don/2014_04_17_ebola/en/> (Accessed April 22, 2014).

[3] World Health Organization. Ebola response roadmap situation report [EB/OL]. [2014-09-12]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133073/1/roadmapsitrep3_eng.pdf?ua=1.

[4] World Health Organization. Ebola response roadmap situation report [EB/OL]. [2014-10-01]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/135600/1/roadmapsitrep_1Oct2014_eng.pdf.

[5] 中國(guó)人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(13):4-8.

[6] World Health Organization. Ebola response roadmap situation report [EB/OL]. [2014-11-14]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/143216/1/roadmapsitrep_14Nov2014_eng.pdf.

(2015-04-16收稿 2014-05-04修回)

(責(zé)任編輯 張亞麗)

Honour permits no turning back，bravely fighting against Elbola virus disease:Analysis on rescue experience of Chinese medical team in Sierra Leone

QINEnqiang1,JIAHongjun2,andLIJin3.

1.DiagnosisandTreatmentofInfectiousDiseasesandResearchCenter, 2.DepartmentofInfectionControl, 3.DepartmentofMedicalAdministration,No.302Hospital,ChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100039,ChinaCorrespondingauthor:LIJin,E-mail:lijin302@hotmail.com

The medical team of Chinese People’s Liberation Army had carried out medical rescue for 60 days in Ebola epidemic-stricken area of Sierra Leone from September 16, 2014 to November 16, 2014, including reforming of local hospital, training of local medical personnel, designing procedures for protective process, treatment process, service process, and so on. The author analyzed treatment measures, problems discovered during the medical relief and their countermeasures, reference on ability to treat fulminating infectious disease overseas.

medical team; Ebola virus disease; medical relief

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.002

秦恩強(qiáng)，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: qeq2004@sina.com

100039 北京，解放軍302醫(yī)院：1.感染性疾病診療與研究中心，2.感染控制科，3.醫(yī)務(wù)部

李 進(jìn)，E-mail：lijin302@hotmail.com

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