房效莉，張進(jìn)進(jìn)，吳士文

72例視神經(jīng)脊髓炎臨床特點及實驗室檢查分析

房效莉1，2，張進(jìn)進(jìn)2，吳士文1

目的 探討視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)和必要的實驗室檢查，以提高早期診斷的正確率。方法 回顧性分析武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科72例NMO患者的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展和腦脊液等相關(guān)檢查，并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 (1)平均發(fā)病年齡(36.2±10.3)歲，復(fù)發(fā)-緩解型病程66例，以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀40例；(2)血清AQP4抗體的陽性率為90%，腦脊液AQP4抗體的陽性率為69.4%，30%NMO患者自身抗體譜異常，19.4%患者的腦脊液電泳可見寡克隆區(qū)帶；(3)脊髓核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)中胸髓、頸髓、腰髓受累率分別為84.7%、69.4%和19.4%。結(jié)論 NMO以中年女性發(fā)病為主，病程多為緩解-復(fù)發(fā)型，血清和腦脊液中AQP4抗體多為陽性。

視神經(jīng)脊髓炎；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查

NMO是一種選擇性累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，臨床特點為嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和長節(jié)段(>3個垂直節(jié)段)橫貫性脊髓損害。約90%患者病程以復(fù)發(fā)-緩解為特征，具有高度致殘性，預(yù)后差。先前認(rèn)為NMO是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)的一種亞型，AQP4抗體即NMO-IgG自身抗體的發(fā)現(xiàn)使得NMO與MS逐漸歸于兩種不同的疾病[1]。但仍有許多NMO患者血清AQP4抗體陰性，且兩者臨床表現(xiàn)相似，因此，本研究通過回顧分析72例NMO臨床資料，對發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等方面進(jìn)行分析，旨在為臨床早期診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-01至2015-01經(jīng)我院診斷為NMO的患者72例。所有對象均采集靜脈血分離血清和腰椎穿刺采集腦脊液作為檢測AQP4抗體的標(biāo)本，行血、尿、便、凝血四項、自身抗體譜及頭顱計算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography，CT)、頭顱MRI、視覺、體感及腦干誘發(fā)電位等檢查。所有患者了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除多發(fā)硬化及伴有心、肺、腎等重要臟器功能障礙的患者。

就本試驗結(jié)果而言，轉(zhuǎn)基因大豆SHZD32-01在存活率、株高和覆蓋度等多個方面略弱于其他2種大豆或相當(dāng)，但根據(jù)中華人民共和國農(nóng)業(yè)部2031號公告中的公式計算得到的其繁育系數(shù)反而整體上高于其他2種大豆，主要是因為該公式未考慮到結(jié)實的株數(shù)，建議在評測大豆的繁育能力時綜合考慮其存活率，以使結(jié)果更有參考價值。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2006年Wingerchuk等[2]修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中必要條件為：(1)視神經(jīng)炎；(2)急性脊髓炎。支持條件為：(1)脊髓MRI病灶≥3個椎體節(jié)段；(2)頭部MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)血清NMO-IgG陽性。同時具備所有必要條件和至少2項支持條件可明確診斷。

2.1 一般情況 72例NMO中男7例，女65例，男女比例為1∶9.3，發(fā)病年齡17～72歲，平均(36.2±10.3)歲，發(fā)病年齡高峰在30～45歲。本組患者病程在4～192個月，單相病程6例(8%)，復(fù)發(fā)-緩解病程66例(92%)。

2.3 腦脊液檢查 72例患者行腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)腦脊液外觀均為無色透明，28例(38.9%)腦脊液出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，14例(19.4%)腦脊液出現(xiàn)蛋白輕度增高，50例(69.4%)腦脊液中AQP4抗體陽性，14例(19.4%)腦脊液電泳可見到寡克隆區(qū)帶。

2 結(jié) 果

幾個硬性條件一定要滿足，如月嫂年齡要在45歲以下、普通話標(biāo)準(zhǔn)、形象較好、持有高級育嬰員職業(yè)資格證書等。培訓(xùn)課程方面，她打算直接聘請北京的培訓(xùn)師，培訓(xùn)月子餐制作、催乳、小兒推拿、母嬰護(hù)理、早教課程等。后期計劃與北京的用人單位一起開發(fā)培訓(xùn)課程，目的是解決兩地培訓(xùn)技能標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。

智慧教育的技術(shù)特征 智慧教育在技術(shù)層面是指通過物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，對教育信息進(jìn)行匯聚和分析，輔助智能化的教育管理與決策[2]。基于技術(shù)觀的觀點，智慧教育是一個高度集中性質(zhì)的信息系統(tǒng)工程，它主要由五部分構(gòu)成其核心技術(shù)特征：對教育資源環(huán)境服務(wù)等信息的智能化管理；根據(jù)情境的感知得到具體數(shù)據(jù)為用戶提供服務(wù)；實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)之間的完美對接，既包括人與人直接的對接，也包括人與物之間的交互；按照資源的需求分配教育資源；實現(xiàn)信息時代數(shù)據(jù)處理與顯示的可視化。

在教學(xué)方法中，以案例教學(xué)為主線，綜合運用了傳統(tǒng)的講解式、新穎的PBL教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)等。在教學(xué)氛圍中以鼓勵和引導(dǎo)為主，讓實習(xí)生在輕松、愉悅的環(huán)境中學(xué)習(xí)和成長。

2.4 血清檢查 72例患者行血清AQP4抗體檢測，65例(90.3 %)血清AQP4抗體陽性。血清和腦脊液中AQP4抗體的陽性表達(dá)與NMO患者病程均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.471，P=0.066)。見表1。

表1 72例NMO患者血清與腦脊液中AQP4抗體與病程關(guān)系 (n=72)

2.6 視覺誘發(fā)電位檢查 60例患者進(jìn)行該項檢查，57例視覺誘發(fā)電位檢查陽性，其中3例未出現(xiàn)視力下降、眼部不適者，也表現(xiàn)為P100波潛伏期延長。

2.5 自身抗體譜檢查 50例患者進(jìn)行自身抗體譜檢查，15例(30%)患者自身抗體譜異常，其中抗核抗體陽性12例，抗細(xì)胞胞漿抗體陽性2例，抗SSA抗體陽性1例。

2.7 MRI檢查 72例患者均行脊髓MRI檢查，其中胸髓受累61例(84.7%)，頸髓受累50例(69.4%)，腰髓受累14例(19.4%)。30例患者行頭顱MRI檢查，20例顱內(nèi)無異常病灶，10例顱內(nèi)存在異常病灶，其中大腦半球異常信號6例，側(cè)腦室后角異常信號2例，延髓異常信號和額葉皮層下、橋腦斑片狀異常信號各1例。

2.2 臨床癥狀和體征 以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀的有40例(55.6%)，其中雙眼前后間隔發(fā)作31例，單眼發(fā)作9例；急性脊髓炎24例(33.3%)，其中感覺障礙12例，運動障礙8例，自主神經(jīng)功能障礙4例；急性脊髓炎和視神經(jīng)同時起病8例(11.1%)。

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NMO發(fā)病年齡多為30～45歲，女性多見，病程多為復(fù)發(fā)-緩解型，病程較長。本組患者首發(fā)癥狀多為視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為雙眼常同時或前后受累。其次是急性脊髓炎，主要表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、癢感和束帶感等感覺障礙，力弱、行走困難等運動障礙和尿便潴留、大小便功能障礙等自主神經(jīng)功能障礙，其中又以感覺障礙最常見。NMO患者脊髓MRI檢查多為超過3個節(jié)段的長T1、T2信號改變，且以胸髓為主，其次是頸髓，然后是腰髓，與本組脊髓MRI結(jié)果一致。最初認(rèn)為NMO頭顱MRI檢查多為正常，后來研究發(fā)現(xiàn)NMO患者復(fù)查頭顱MRI時常出現(xiàn)非特異性小病灶，主要分布在大腦半球、下丘腦、丘腦、第三四腦室周圍和大腦腳等，其腦損害區(qū)與AQP4分布一致[3]。本研究還發(fā)現(xiàn)1/3進(jìn)行頭顱MRI的NMO患者(10例)出現(xiàn)顱內(nèi)非特異性病灶，主要集中在大腦半球，與文獻(xiàn)報道的基本一致，但由于本組行頭顱MRI的樣本量較小，NMO腦內(nèi)病灶的分布未能觀察到與AQP4分布的明顯相關(guān)性，需擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗證。對于首發(fā)癥狀為視神經(jīng)炎的中年女性患者，筆者建議要高度警惕NMO的可能性，但部分未出現(xiàn)視力下降、眼球脹痛和視野向心性縮小等視神經(jīng)炎癥狀的患者也不能除外該病可能，可通過行視覺誘發(fā)電位檢查以早期明確急性視神經(jīng)炎的診斷[4]，進(jìn)而提高NMO早期診斷的正確率。

本組NMO患者血清中AQP4抗體的陽性率比腦脊液中AQP4抗體的陽性率高，與國外研究一致，是診斷該病的重要條件之一。Lennon等[5]于2004年在NMO患者的血清中檢測到特異性抗體NMO-IgG，其診斷NMO患者的敏感性和特異性分別為73%和91%。隨后，Lennon等[6]應(yīng)用免疫熒光組織化學(xué)技術(shù)證明了NMO-IgG特異性靶點為AQP4。AQP4是腦中重要的水通道蛋白，參與腦組織與血液、腦組織與腦脊液間的水轉(zhuǎn)運和滲透壓調(diào)節(jié)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，AQP4主要存在于構(gòu)成血腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足上，是星形膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)膜內(nèi)在蛋白質(zhì)，大量分布在視神經(jīng)、脊髓和下丘腦，在毛細(xì)血管、軟腦膜直接接觸的星形膠質(zhì)細(xì)胞及其終足上表達(dá)豐富，而在神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞上幾乎不表達(dá)[7]。NMO-IgG抗體的發(fā)現(xiàn)，使NMO作為一種新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性離子通道病而獨立于MS[5]，其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞AQP4的特異性結(jié)合，引起AQP4的內(nèi)化，并通過激活補(bǔ)體、增加血-腦屏障的通透性、募集炎性細(xì)胞等引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中AQP4抗體陽性率較血清中稍低，提示外周血AQP4抗體可通過血-腦屏障到達(dá)中樞[8]。

本組30%的NMO患者自身抗體譜異常，主要為抗核抗體，19.4%的腦脊液電泳可見到寡克隆區(qū)帶。文獻(xiàn)[9]報道，約50%的視神經(jīng)脊髓炎患者血清中可檢出自身抗體譜中的一種或一種以上抗體，其中抗核抗體的檢出率高達(dá)40%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征和原發(fā)性干燥綜合征等自身免疫性疾病累及視神經(jīng)和脊髓時可出現(xiàn)類似該病的臨床特點。90%多發(fā)性硬化可見寡克隆帶，而視神經(jīng)脊髓炎僅有20%～40%的腦脊液電泳可見到寡克隆區(qū)帶[10]。寡克隆區(qū)帶是評價IgG鞘內(nèi)合成的金標(biāo)準(zhǔn)，主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，對寡克隆區(qū)帶陽性的疾病而言，鞘內(nèi)合成的非特異性IgG所針對的靶抗原即為其發(fā)病原因。雖然部分視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液可檢出異常的IgG電泳條帶，但I(xiàn)gG并非特異性針對AQP4抗原[11]。所以當(dāng)NMO患者出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶陽性時，應(yīng)檢查其自身抗體譜，觀察是其本身引起的還是同時合并其他自身免疫性疾病引起的。

綜上所述，NMO早期診斷較困難，好發(fā)于中年女性，臨床首發(fā)癥狀多為視神經(jīng)炎，病程多為緩解-復(fù)發(fā)型，血清AQP4抗體多陽性、寡克隆區(qū)帶少見和抗核抗體譜多異常。臨床可依據(jù)患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)，并結(jié)合腦脊液、自身抗體譜、脊髓MRI和視覺誘發(fā)電位等檢查，有助于該病早期正確診斷。

[1] 王佳偉, 代飛飛. 對視神經(jīng)脊髓炎熱點問題的思考[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(39): 3044-3046.

[2] Wingerchuk D M, Lennon V A, Pittock S J,etal. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica [J]. Neurology, 2006, 66(10):1485-1489.

[3] 張世娟,王 飛,盧 潔,等. 視神經(jīng)脊髓炎的臨床及磁共振成像研究[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11(3):325-329.

[4] 劉東偉,陶黎明,許育新,等. 急性視神經(jīng)炎的視覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及與磁共振成像的對比研究[J]. 臨床眼科雜志,2012,20(2):110-112.

[5] Lennon V A, Wingerchuk D M, Kryzer T J,etal. A serum autantibody marker of neuromyelltis optiea: distinction from multiple sclerosis [J]. Lancet, 2004, 364(9451):2106-2112.

[6] Lennon V A, Kryzer T J, Pittock S J,etal. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel [J]. J Exp Med, 2005, 202(4): 473-477.

[7] 梁松嵐,王維治,梁慶成. 視神經(jīng)脊髓炎與其特異性抗體——抗水通道蛋白4抗體(綜述)[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 2008,15(2):109-111.

[8] Takahashi T, Fujihara K, Nakashima I,etal. Anti aquaporin 4antibody is involved in the pathogenesis of NMO: a study on antibody titre [J]. Brain, 2007,130(Pt 5):1235-1243.

[9] Jacobi C, Stingele K, Kretz R,etal. Neuromyelitis optica (Devic's syndrome) as first manifestation of systemic lupus erythematosus [J]. Lupus, 2006,15(2):107-109.

[10] 王 燕,郝洪軍,高 楓. 腦脊液寡克隆區(qū)帶在多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎中的應(yīng)用[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(2):29-30.

[11] 牛會叢,張星虎. 視神經(jīng)脊髓炎水通道蛋白4抗體分布特征及其與腦脊液寡克隆區(qū)帶間關(guān)系的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14(9):806-811.

(2015-03-28收稿 2015-05-07修回)

(責(zé)任編輯 郭 曉)

Clinical characteristics and laboratory analysis of 72 cases of neuromyelitis optica

FANGXiaoli1,2,ZHANGJinjin2,andWUShiwen1.

1.DepartmentofNeurology,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China; 2.DepartmentofEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,ChinaCorrespondingauthor:WUShiwen,E-mail:neurowu@gmail.com

Objective To explore clinical features, clinical manifestations and necessary laboratory tests of neuromyelitis optica (NMO), in an attempt of improving the accuracy of early diagnosis. Methods 72 cases from the General Hospital of Chinese People’s Armed Forces were collected. Their epidemiological features, clinical manifestations and the necessary laboratory tests were then analyzed. Results (1) The average morbidity age was 36.2±10.3 year-old. There were 66 cases with relapse-release course of disease. 40 cases NMO patients were with optic neuritis as the first symptom. (2) The positive rate of AQP4 antibody in serum is as high as 90.3%, whereas it comes to 69.4% in cerebrospinal fluid. 30% of patients had abnormal autoantibody and oligodonal bands can be seen in 19.4% of patients’ cerebrospinal fluid. (3) Spinal cord magnetic resonance imaging (MRI) showed that the disease involved rate in thoracic spinal cord, cervical cord, and lumbar spinal cord were 84.7%, 69.4% and 19.4%, respectively. Conclusions NMO occurs mostly in middle-aged woman, and the common course of disease is relapse-release. The AQP4 antibodies are mostly positive both in cerebrospinal fluid and serum.

neuromyelitis optica; clinical manifestations; laboratory tests

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.007

房效莉，碩士研究生在讀，E-mail: 18310459288@163.com

1.100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

吳士文，E-mail:neurowu@gmail.com

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