袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，肖華平

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血并發(fā)癥的急診處理分析(附27例報(bào)告)

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，肖華平

目的 分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)出血并發(fā)癥急診處理的治療效果。方法 回顧性分析經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石3286例的臨床資料。結(jié)果 該組3286例患者，27例并發(fā)明顯出血(0.82%)。出血原因主要為穿刺道選擇不理想，有17例(62.96%)。術(shù)中出血13例，術(shù)后出血14例，反復(fù)遲發(fā)性出血3例；全組輸血共7例，占25.93%(7/27)；無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及行腎切除病例；24例經(jīng)局部壓迫、輸血、抗炎、利尿、止血、絕對(duì)臥床休息等治療痊愈，3例急診行超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血是一種少見且難以預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，可危及生命需急診處理，準(zhǔn)確判斷出血的原因并掌握術(shù)中預(yù)防出血的操作方法可使其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。術(shù)后反復(fù)出血首先應(yīng)考慮腎遲發(fā)性出血的可能，急診行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是解決此類出血并發(fā)癥安全、有效的方法。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；出血并發(fā)癥；急診處理

自1981年Wickham和Kellett將PCNL正式命名以來，伴隨30多年技術(shù)的改良和設(shè)備的不斷更新,該方法日趨成熟，成為治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的首選治療方法[1-3]。但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，其中,出血并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)1.2%～10.0%[2,3]，以不同程度腎出血最為常見，嚴(yán)重者瞬間急驟發(fā)生、來勢(shì)兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)直接影響患者腎功能，甚至威脅患者的生命，需要在有救治條件的醫(yī)院急診情況下進(jìn)行處理，同時(shí)也限制了該手術(shù)方法在基層醫(yī)院的開展應(yīng)用。因此準(zhǔn)確判斷出血的原因，掌握術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥在急診情況下的處理方法對(duì)于降低其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)患糾紛和順利開展此項(xiàng)技術(shù)至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院對(duì)3286例上尿路復(fù)雜性結(jié)石患者采用PCNL，其中27例并發(fā)明顯出血，經(jīng)急診處理全部治愈，無1例死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2005-05至2014-12收治的3286例上尿路復(fù)雜性結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男2165例，女1121例，年齡7個(gè)月～87歲。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù)器械 F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，F(xiàn)20.8 Wolf標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，瑞士EMS第3～5代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)。國產(chǎn)液壓灌注泵，意大利Gemax-GPX(DU4)實(shí)時(shí)超聲儀，凸陣探頭，德國產(chǎn)12～22F經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器等。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，截石位，行患側(cè)逆行插管，改俯臥位，在彩超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置和腎盂、腎盞情況選擇肋間隙及穿刺點(diǎn)，穿刺見尿后經(jīng)針鞘導(dǎo)入Lunderquist導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器從8 F起擴(kuò)張到14～22 F止并留置Peel-away鞘，接EMS超聲吸附式聯(lián)合氣壓彈道碎石裝置，腎輸尿管鏡直視下將結(jié)石粉碎吸出，鉗取殘石或用水流沖出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管，復(fù)查腹部平片和B超，視情況3～7 d拔除腎造瘺管，如復(fù)查有>4 mm以上的殘留結(jié)石行體外沖擊波碎石或根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、硬度決定是否進(jìn)行二、三期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后2～3周拔除雙J，患者分別建立1～3個(gè)工作通道。

2 結(jié) 果

2.1 出血并發(fā)癥發(fā)生情況 3286例患者，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均(60±4)min，其中27例并發(fā)明顯出血(0.82%)，男19例，女8例，年齡16～78歲，全部患者均有出血性休克早期或休克期臨床征象。有2例為血紅蛋白每2 h下降3 g/dl，1例為每2 h下降1 g/dl，余為每24 h下降0.5～1 g/dl；出血量約480～1200 ml/例。

2.2 出血并發(fā)癥發(fā)生原因 在本組27例發(fā)生出血并發(fā)癥的患者中,穿刺道選擇不理想的有17例，占62.96%(17/27)；既往有患側(cè)腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)病史3例，占11.11%(3/27)；患腎反復(fù)進(jìn)行體外沖擊波碎石病史4例，占14.81%(4/27)；結(jié)石過大、過多、過硬3例，占11.11%(3/27)。

2.3 出血并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局 術(shù)中出血13例，其中7例為建立通道過程中出血并伴有休克而立即終止手術(shù)改行擇期手術(shù)；3例為結(jié)石過大過硬、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腎粘膜下廣泛滲血導(dǎo)致血壓偏低而終止手術(shù)改行2期手術(shù)；3例為腎盞頸撕裂或腎實(shí)質(zhì)撕裂出血經(jīng)壓迫止血后繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后出血14例，其中拔造瘺管后穿刺道出血11例，經(jīng)保守治療痊愈；反復(fù)遲發(fā)性出血3例，數(shù)字減影血管顯像技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA) 結(jié)果示假性動(dòng)脈瘤2例，腎動(dòng)靜脈瘺1例，急診行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈。全組輸血共7例，占25.93%(7/27)，輸全血400～1200 ml；無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及行腎切除病例；24例經(jīng)局部壓迫、輸血、抗炎、利尿、止血、絕對(duì)臥床休息等治療痊愈。

3 討 論

3.1 原因分析 發(fā)生出血并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)與患者的結(jié)石過大、過多、過硬、所處部位，有合并癥如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、腎臟異位血管、腎先天畸形、萎縮腎、嚴(yán)重尿路感染、腎功能不全凝血功能差，既往有開放腎切開取石手術(shù)、反復(fù)行體外沖擊波碎石病史，身體質(zhì)量分?jǐn)?shù)等相關(guān)[4]。但是引起手術(shù)出血并發(fā)癥最直接的原因大致可歸納為以下幾方面：(1)穿刺時(shí)出血，如穿刺部位選擇不當(dāng)、穿刺方向偏差、反復(fù)穿刺等，此類出血量小通常不影響手術(shù)；(2)通道擴(kuò)張時(shí)出血，如損傷肋間血管、過深損傷腎盂粘膜下血管、腎實(shí)質(zhì)撕裂、直接從腎盞頸擴(kuò)入導(dǎo)致腎盞頸撕裂，此類出血量較大易引起休克；(3)術(shù)中操作不當(dāng)出血，如腎鏡或輸尿管鏡在腎集合系統(tǒng)中大范圍擺動(dòng)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的牽拉撕裂、碎石桿或激光光纖捅傷腎組織、碎石時(shí)間過長(zhǎng)腎粘膜廣泛滲血，此類出血往往終止操作可停止；(4)嚴(yán)重感染時(shí)出血，如遇膿腎或腎內(nèi)廣泛炎性改變時(shí)，往往血管充血導(dǎo)致腎臟擴(kuò)張組織脆性增大，此類應(yīng)充分引流改行二期手術(shù)；(5)碎石通道丟失或留置腎造管瘺早期脫落的出血，如建立大通道或多通道時(shí)不小心退出壓迫鞘，導(dǎo)致穿刺路徑上分支血管出血或建立通道時(shí)出血雖已壓迫停止，但術(shù)后過早拔出留置腎造瘺管時(shí)血痂脫落致出血；(6)術(shù)后遲發(fā)性出血是PCNL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致腎臟切除、甚至威脅患者生命。目前多認(rèn)為腎段、腎葉間或分支動(dòng)脈的損傷，腎動(dòng)脈損傷致腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺或兩者共存是其出血的主要原因[5]。假性動(dòng)脈瘤是由于穿刺擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫，血腫周圍纖維包裹與動(dòng)脈腔相通所致；動(dòng)靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致。本組27例發(fā)生出血并發(fā)癥的患者中，上述原因均有發(fā)生，其中1例為擴(kuò)張導(dǎo)絲直徑進(jìn)入腎的較大血管，表現(xiàn)為涌泉式出血，膀胱及尿液引流袋充滿血凝塊，患者血壓迅速下降至70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)終止手術(shù)、腎造管瘺氣囊壓迫、局部加壓包扎、輸血、抗休克處理，出血停止。

3.2 急診處理 PCNL術(shù)中出血依據(jù)出血量的多少，急診處理方法并不一致。遇穿刺擴(kuò)張建立碎石通道過程中明顯出血時(shí)，首先要沉著鎮(zhèn)靜，借助灌注水壓在看清前端視野的情況下，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲將穿刺鞘置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，一般情況下靠鏡鞘的壓迫，出血多能停止，可繼續(xù)完成手術(shù)；遇穿刺擴(kuò)張通道直接從腎盞頸部進(jìn)入時(shí)出血，此時(shí)出血量大,表現(xiàn)為涌泉樣鮮紅沖洗液自工作鞘流出,即放入封堵鞘停留10 min，去除封堵鞘后仍有出血的，終止手術(shù)，放置腎造屢管并關(guān)閉，同時(shí)局部加壓包扎并改行二期手術(shù)；遇手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)視野不清、腎集合系統(tǒng)廣泛滲血、腎實(shí)質(zhì)有裂傷出血、術(shù)中反復(fù)出血或出血量較大時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)操作；遇術(shù)后拔除造瘺管出血時(shí)，應(yīng)迅速重新置入腎造瘺管充盈氣囊并關(guān)閉，出血多能停止；遇術(shù)后反復(fù)出血、且1次出血量大、經(jīng)評(píng)估有200～400 ml，首先要考慮為遲發(fā)性出血，應(yīng)為腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血，切忌盲目等待，急診采用介入栓塞治療[6]。本組1例術(shù)后3周內(nèi)反復(fù)出血，每次出現(xiàn)量較大，最后導(dǎo)致失血性貧血，采用介入治療后出血停止。在吸取上述經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，本組有2例1次出血量較大患者，未經(jīng)等待觀察，急診行介入栓塞治療，取得滿意效果。急診情況下行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是解決此類出血并發(fā)癥安全、有效的方法，且能最大程度保護(hù)腎功能[4-6]。

3.3 預(yù)防 相對(duì)治療而言，避免和預(yù)防PCNL出血并發(fā)癥的發(fā)生顯得更為重要。本組3286例患者中，并發(fā)明顯出血27例，占0.82%，低于文獻(xiàn)[2，3]報(bào)道，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是：(1)充分掌握超聲檢查技術(shù)是關(guān)鍵，彩色多普勒可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎血管血流信號(hào)，避開較粗的段間血管和葉間血管，明顯減少術(shù)中和術(shù)后出血，操作直觀、便捷，超聲聲束與入針方向須保持一致。(2)穿刺見尿后置入標(biāo)準(zhǔn)“J”型引導(dǎo)導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲與其他導(dǎo)絲相比，頭端不易漂浮、遠(yuǎn)端直韌容易固定、擴(kuò)張偏離移位出血的機(jī)會(huì)明顯減少。(3)對(duì)于結(jié)石復(fù)雜手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的病例，術(shù)中盡可能先解決通往盂管交界處的結(jié)石，移除“J”型導(dǎo)絲后，置入超滑或斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，此方法完全避免了穿刺引導(dǎo)導(dǎo)絲的滑脫，從而使腎通道的丟失幾率下降為零，遇出血時(shí)還可隨時(shí)用穿刺鞘壓迫止血。(4)擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”原則，抵達(dá)穿刺測(cè)量的距離但未見尿液流出時(shí)，先停止擴(kuò)張，應(yīng)置入鏡體，在直視下緩慢推進(jìn)擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，避免強(qiáng)行進(jìn)鏡和鏡鞘在腎集合系統(tǒng)內(nèi)大角度轉(zhuǎn)位引起盞頸撕裂出血，必要時(shí)可行多通道碎石[7]。(5)微通道建立后，在鏡下確認(rèn)已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)再轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張這樣基本可避免大的損傷出血，使手術(shù)更為安全。(6)對(duì)于無法形成人工腎積水的病例，應(yīng)X線片超聲聯(lián)合定位，直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)結(jié)石表面有結(jié)石摩擦感時(shí)置入導(dǎo)絲，在鏡體窺視下逐步擴(kuò)張見結(jié)石或進(jìn)入腎集合系統(tǒng)為止，必要時(shí)可注入少量生理鹽水，使局部腎盂腎盞擴(kuò)張積液，如回抽無血，即可置入導(dǎo)絲建立通道等，避免盲目擴(kuò)引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。(7)對(duì)于微通道能碎石的盡量避免轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)通道碎石。(8)充分了解患者病史。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血并發(fā)癥少見且難以預(yù)測(cè)，處理不當(dāng)可危及患者生命，準(zhǔn)確判斷出血的原因并掌握術(shù)中預(yù)防出血的操作方法可使其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，術(shù)后反復(fù)出血首先應(yīng)考慮腎遲發(fā)性出血的可能，急診情況下行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是解決此類出血并發(fā)癥安全、有效的方法。

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(2015-03-17收稿 2014-04-26修回)

(責(zé)任編輯 張亞麗)

Analysis on emergency treatment of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy (a report of 27 cases)

YUANChaoying,HUANGSuxi,YUANJie,YANDong,HAILati·Abudulijiang,andXIAOHuaping.

DepartmentofUrologicalSurgery,XinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces，XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830091,China

Objective To analyze the emergency treatment effect of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy. Methods Clinical data of 3286 patients with ureteral stones treated by percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. Results A total of 27 patients (0.82%) complicated with bleeding among 3286 patients. The major reason of bleeding complications was unideal puncturing tract, 17 cases were included (62.96%). 13 patients bled during the operation, 14 patients happened postoperatively, and 3 patients were repeatedly delayed hemorrhage. 7 patients were treated with blood transfusion, accounting for 25.93% (7/27). No percutaneous nephrolithotomy conversion to open operation and nephretomy happened. 24 patients with bleeding complication healed through local oppression, blood transfusion, anti-inflammatory, diuresis, hemostasis, and absolute rest in bed, while the other three patients with super-selective renal arterial embolization. Conclusions Bleeding complication in percutaneous nephrolithotomy is rare but difficult to predict, which can be life-threatening and need emergency treatment, the accurate judgment of the cause for bleeding and mastery of the operation methods for prevention can significantly decrease its risk. Renal delayed hemorrhage should be considered first in repeated postoperative bleeding, and emergent super-selective renal artery embolization is the safe and effective solution.

percutaneous nephrolithotomy; bleeding complications; emergency treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.006

袁超英，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師， E-mail:ycy8725902007@163.com

830091 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)武警新疆總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

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