鄭 進(jìn)

探討中國(guó)醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救的可行性

鄭 進(jìn)

通過總結(jié)中國(guó)現(xiàn)行急救單元設(shè)置中存在的問題，闡述了建立以醫(yī)療救護(hù)員(emergency medical technician，EMT)+EMT為主要急救單元的院前急救模式的意義，從中國(guó)院前急救疾病譜、檢傷分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果、急救車空返率與急診呼叫僅需轉(zhuǎn)運(yùn)等多種角度，分析了醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救的可行性。

醫(yī)療救護(hù)員；院前急救

縱觀中國(guó)院前急救的發(fā)展史，從事院前醫(yī)療急救工作的專業(yè)人員主要為醫(yī)師和護(hù)士。由于國(guó)家對(duì)院前醫(yī)療急救投入不足，院前醫(yī)療急救任務(wù)繁重、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、收入較低，職稱晉升難，中國(guó)院前醫(yī)療急救專業(yè)人員緊缺而亟需，且院前醫(yī)療急救隊(duì)伍很不穩(wěn)定。2013年12月19日，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布《院前醫(yī)療急救管理辦法》，首次在國(guó)家層面上明確了醫(yī)療救護(hù)員在院前醫(yī)療急救中的法律地位和作用，然而在實(shí)際工作中，醫(yī)療救護(hù)員存在諸多現(xiàn)實(shí)問題，如在沒有醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員等參與的情況下，醫(yī)療救護(hù)員能否獨(dú)立出車？EMT+EMT急救單元能否成為中國(guó)院前醫(yī)療急救的主要模式？醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可能面臨的主要問題是什么？解決這些問題的對(duì)策有哪些？針對(duì)這些問題，筆者展開討論。

1 中國(guó)現(xiàn)行急救單元存在的問題

急救單元是指在院前急救過程中，指揮調(diào)度中心派遣跟隨救護(hù)車前往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施院前急救的人員構(gòu)成與設(shè)置。中國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)體系中急救單元的構(gòu)成缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在省與省、城市與城市、急救中心(站)與急救中心(站)之間，均有不同的設(shè)置和構(gòu)成，可概括為：(1)駕駛員+醫(yī)師+護(hù)士；(2)駕駛員+醫(yī)師+護(hù)士+急救員；(3)駕駛員+醫(yī)師+護(hù)士+急救員+擔(dān)架員。上述構(gòu)成存在以下問題。

1.1 急診醫(yī)師及護(hù)士的出診率過高 中國(guó)院前醫(yī)療急救的普遍做法是，無(wú)論傷病員病情嚴(yán)重程度及突發(fā)事件規(guī)模大小，急救中心(站)均派急診醫(yī)師跟車趕赴現(xiàn)場(chǎng)。然而，事實(shí)上有時(shí)因傷病員病情較輕，并不需要急診醫(yī)師到場(chǎng)，相反少數(shù)極其危重傷病員的現(xiàn)場(chǎng)，卻可能因急救資源的不足急診醫(yī)師無(wú)法抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)于急診護(hù)士而言，除了需承擔(dān)肌肉注射、靜脈注射和一般護(hù)理外，還需負(fù)責(zé)傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)，目前中國(guó)的護(hù)理工作者絕大多數(shù)為女性，從體能上講，女性明顯不如男性。而國(guó)外的醫(yī)療救護(hù)員掌握護(hù)士需具備的基本技能，可代替急診護(hù)士一職。

1.2 普遍設(shè)置駕駛員崗位 按照美國(guó)醫(yī)療救護(hù)員培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療救護(hù)員應(yīng)掌握各種急診運(yùn)輸工具的駕駛技術(shù)。在中國(guó)現(xiàn)有的急救單元中設(shè)置駕駛員崗位，然而其并不參與急診救護(hù)，唯一的任務(wù)是車輛駕駛。因此，應(yīng)考慮這是否是一種人力資源的浪費(fèi)。

1.3 部分設(shè)置急救員崗位 急救員是中國(guó)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展史中的特殊職業(yè)，現(xiàn)少數(shù)急救中心(站)雖設(shè)有急救員崗位，其具有急診救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，但普遍無(wú)護(hù)士資格證和醫(yī)師資格證，既未被列入國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)特有國(guó)家職業(yè)(工種)，也不是真正意義上的醫(yī)療救護(hù)員。

1.4 部分設(shè)置擔(dān)架員崗位 擔(dān)架員專職負(fù)責(zé)傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)，就目前而言，僅有少數(shù)規(guī)模大、級(jí)別高、效益好的醫(yī)院設(shè)有擔(dān)架員，而缺乏經(jīng)濟(jì)實(shí)力雇傭擔(dān)架員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則仍然存在“家屬不想抬，醫(yī)師不愿抬，護(hù)士抬不動(dòng)，擔(dān)架員雇不起”的尷尬現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，花錢雇人也僅僅是抬傷病員，在很大程度上是人力資源的浪費(fèi)；對(duì)擔(dān)架員而言，搬運(yùn)傷病員勞動(dòng)強(qiáng)度大、技術(shù)含量低、薪酬水平低、社會(huì)地位低，導(dǎo)致?lián)軉T隊(duì)伍很難穩(wěn)定。

中國(guó)的急救單元尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且存在諸多問題。因此，筆者建議應(yīng)統(tǒng)一為“醫(yī)療救護(hù)員+醫(yī)療救護(hù)員”模式，即讓醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立出車和從事院前急救工作，醫(yī)療救護(hù)員已經(jīng)正式成為中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)特有國(guó)家職業(yè)，應(yīng)鼓勵(lì)和提倡現(xiàn)有的急救員向醫(yī)療救護(hù)員轉(zhuǎn)型。

2 醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救的意義

將傳統(tǒng)的由駕駛員、醫(yī)師、護(hù)士、急救員和擔(dān)架員構(gòu)成多種類型的急救單元統(tǒng)一為由2名醫(yī)療救護(hù)員為基本構(gòu)成的急救單元，使得中國(guó)院前急救單元設(shè)置科學(xué)化、規(guī)范化和統(tǒng)一化。并且可把大量急診醫(yī)師、護(hù)士，以及高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生從簡(jiǎn)單的“包扎工”、“搬運(yùn)工”中解脫出來(lái)，充分發(fā)揮其學(xué)歷高、理論知識(shí)廣博、科研能力較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，使其在院內(nèi)急救和重癥監(jiān)護(hù)等領(lǐng)域潛心研究，攻堅(jiān)克難。對(duì)于原有的駕駛員、急救員和擔(dān)架員，鼓勵(lì)其參加醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)培訓(xùn)，加入醫(yī)療救護(hù)員隊(duì)伍，大幅節(jié)約中國(guó)院前醫(yī)療急救資源和成本。與醫(yī)師、護(hù)士相比，醫(yī)療救護(hù)員培養(yǎng)周期短、成本低、見效快，可吸納大量有志于從事院前急救工作的新生力量，擴(kuò)大和穩(wěn)定中國(guó)院前醫(yī)療急救隊(duì)伍，滿足廣大民眾日益增長(zhǎng)的院前急救服務(wù)的需求，緩解和減少醫(yī)患矛盾，改善中國(guó)院前醫(yī)療急救專業(yè)人才急需而緊缺的局面。

3 醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可行性分析

3.1 從中國(guó)院前急救疾病譜看醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可行性 崔甍甍等[1]研究顯示，北京市院前急救主要病種為急癥創(chuàng)傷(20.6%)、心腦血管病(24.8%)和呼吸系統(tǒng)疾病(5.8%)；盧加發(fā)等[2]研究表明，上海市院前急救單病種前3位疾病依次為創(chuàng)傷(40.9%)、心腦血管疾病(25.1%)和呼吸系統(tǒng)疾病(5.8%)。肖莉等[3]研究4761例患者的疾病譜分析發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷占42.55%，心腦血管疾病32.26%。

從院前急救疾病譜分析，中國(guó)院前醫(yī)療急救疾病主要為創(chuàng)傷、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。醫(yī)療救護(hù)員具備氣道管理、心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷“四項(xiàng)技術(shù)”(止血、包扎、固定和搬運(yùn))等基礎(chǔ)生命支持的基本急救技能，能承擔(dān)上述疾病的現(xiàn)場(chǎng)急救。

3.2 從檢傷分類結(jié)果看醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可行性 創(chuàng)傷是院前醫(yī)療急救的重要病種。趙偉和馮庚等[4,5]研究顯示，輕傷在整個(gè)災(zāi)害事故中所占的比例最高，發(fā)生率為35%～50%，中度傷的發(fā)生率約占傷員總數(shù)的25%～35%，重傷的發(fā)生率約占傷員總數(shù)的20%～25%，極重傷約占災(zāi)害傷員總數(shù)的5%～20%。沈燕萍[6]對(duì)上海青浦地區(qū)23 866例院前急救傷病員統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中危重傷病員僅有1517例(6.36%)，非危重傷傷病員22 349例(93.64%)；美國(guó)每年接受急救醫(yī)療服務(wù)的傷病員至少有8000萬(wàn)人，但其中絕大多數(shù)是非危重傷病員，約占80%；急癥傷病員也只有15%，僅5%是危重傷病員[7]。由此可見，中國(guó)院前醫(yī)療急救實(shí)踐中對(duì)生命造成威脅的危重傷傷病員僅為傷病員總數(shù)的10%。醫(yī)療救護(hù)員具備處理創(chuàng)傷的基本理論與“四項(xiàng)技術(shù)”，至少勝任救治約90%非危重傷傷病員的救治任務(wù)。

3.3 從中國(guó)院前急救放空車情況看醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可行性 在中國(guó)院前醫(yī)療急救服務(wù)實(shí)踐中，救護(hù)車空返率居高不下，是困擾中國(guó)院前醫(yī)療急救質(zhì)量和效率的難題之一。梁小瓊[8]對(duì)所在醫(yī)院2008—2010年救護(hù)車空返率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，空返率分別為24%、20%、15.4%；陳平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，救護(hù)車空返率為20.83%；羅學(xué)斌等[10]統(tǒng)計(jì)顯示，救護(hù)車空返率為30.37%。毫無(wú)疑問，對(duì)于15.4%～30.37%的救護(hù)車空返，派遣醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立出車足矣。

3.4 從緊急呼救目的看醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救可行性 院前急救面臨的另外一個(gè)問題是，傷病員撥打急救電話的目的僅僅是需要一輛救護(hù)車將傷病員運(yùn)送至醫(yī)院，其病情較輕或穩(wěn)定，不需要任何現(xiàn)場(chǎng)急救。趙會(huì)民等[11]分析顯示，僅需轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)者占緊急呼叫總數(shù)22.09%，楊學(xué)武等[12]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，僅需轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)者占24.2%，2010年上海市醫(yī)療急救中心對(duì)全國(guó)20多個(gè)省市以及上海市郊區(qū)縣調(diào)研結(jié)果顯示，真正需要現(xiàn)場(chǎng)急救的約占70%，30%的急救資源用于非急救業(yè)務(wù)[13]。大多數(shù)傷病員熟知自己的病情，撥打急救電話的目的只是希望解決交通工具的問題，并不需要急診醫(yī)師和護(hù)士到現(xiàn)場(chǎng)提供急救醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員只是扮演“擔(dān)架工”的角色，在很大程度上造成急救專業(yè)人員人力資源的浪費(fèi)[14]。這類急診，派遣醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立出車科學(xué)、合理、夠用。

派出醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立出車，業(yè)內(nèi)人士最大的擔(dān)心是醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)能力，也就是說醫(yī)療救護(hù)員能否勝任錯(cuò)綜復(fù)雜的院前醫(yī)療急救任務(wù)。筆者認(rèn)為多數(shù)情況下，兩名醫(yī)療救護(hù)員基本能夠完成院前醫(yī)療急救任務(wù)，在少數(shù)危急重疑難癥的情況下，醫(yī)療救護(hù)員救治可能遇到困難。為解決這個(gè)問題，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的模式和經(jīng)驗(yàn)，以醫(yī)療救護(hù)員+醫(yī)療救護(hù)員為主要急救單元的院前急救模式為基礎(chǔ)，建立院前醫(yī)療急救分類調(diào)度分級(jí)響應(yīng)制度和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)制度[15]，讓醫(yī)療救護(hù)員獨(dú)立從事院前急救，在中國(guó)院前醫(yī)療急救發(fā)展史中，或有里程碑意義。

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(2015-03-14收稿 2015-04-28修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

Discussion on the feasibility of Chinese emergency medical technician working at the prehospital emergency care independently

ZHENGJin.

OfficeofAcademicAdministration,HenanMedicalCollege,Zhengzhou451191，China

Through summarizing the disadvantages of emergency care unit setting in China, this paper expounded the significance on prehospital emergency care mode of emergency medical technician(EMT)+EMT being the emergency care unit, and then analyzed the feasibility of emergency medical technician working at the prehospital emergency care independently from the following perspectives of disease spectrum, patient assessment and classification, unloaded ambulance return rate, and emergency calling just for transportation.

emergency medical technician；prehospital emergency care

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.015

鄭 進(jìn)，本科學(xué)歷，副教授，E-mail：zkhs666@163.com

451191 鄭州，河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教務(wù)處

R821.42；C975