李 霞，全金梅，燕朋波

連續(xù)性血漿吸附濾過治療應(yīng)用于重度百草枯中毒的搶救1例

李 霞，全金梅，燕朋波

通過分析1例連續(xù)性血漿吸附濾過(continuous plasma filtration adsorption，CPFA)治療應(yīng)用于百草枯中毒患者的臨床資料及其治療效果，以期為此類患者日后臨床治療提供借鑒。

連續(xù)性血漿吸附濾過；重度百草枯中毒；護(hù)理

在我國，百草枯是已經(jīng)被廣泛使用的高效除草劑，可以通過口服、呼吸道吸入與皮膚接觸等造成人畜急性中毒。在中毒的早期多發(fā)生以肺部損傷為主的多臟器衰竭而致死亡，因?yàn)樯袩o特效治療措施，患者預(yù)后差、死亡率極高[1]。筆者就CPFA治療重度百草枯中毒1例報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，女，20歲，入院前10 h因與男友爭吵，自行服下百草枯農(nóng)藥約50 ml，服藥后2 h內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)大量清水洗胃后繼續(xù)轉(zhuǎn)診入我院中毒急救中心進(jìn)一步治療。

1.2 檢查 入院毒物分析血液中百草枯成分8.7 mg/L(致死量為2 mg/L)，胃液及尿液中百草枯成分強(qiáng)陽性(+ + +)?；颊呷朐簳r僅訴口咽部、上腹部燒灼樣疼痛，其他無不適感，既往體健。入院查體：體溫 36℃，呼吸 18次/min，血壓 120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，精神差；口咽部可見散在白斑，無出血以及潰瘍，口唇無發(fā)紺；未見頸靜脈充盈；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率100次/min，律齊，無雜音，P2=A2；腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音4次/min；雙下肢無水腫；各項(xiàng)生理反射存在，病理反射未引出。心電圖檢查未見異常，胸片未見異常，血?dú)夥治鍪緋H 7.42，PO293 mmHg，PCO237 mmHg(未吸氧)。

1.3 治療及療效 入院后立即行碳酸氫鈉洗胃、服用活性炭吸附毒物，且同時給予導(dǎo)瀉、灌腸等緊急處理；大量使用激素與免疫抑制劑，以減輕和抑制肺纖維化，保護(hù)肺功能[2]；給予蒙脫石散等胃黏膜保護(hù)劑；給予抗氧化劑如維生素C、維生素E、乙酰半胱氨酸。使用血濾機(jī)(德國，B.Braun Diapact CRRT型)進(jìn)行CPFA治療共1次，連續(xù)性靜-靜血液濾過治療治療2次，血液速度為180～200 ml/min，血漿分離速度為40～50 ml/min，置換量為3000～4000 ml/h，選擇前進(jìn)行稀釋，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方，治療時間為24 h/次，每3 h更換一個血液灌流器，枸櫞酸抗凝；在患者入院第4天復(fù)查血、尿百草枯均為陰性。復(fù)查胸部高分辯率計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(high resolution computed tomography,HRCT)未見異常。患者入院第7天出現(xiàn)呼吸衰竭，治療過程當(dāng)中僅在患者氧分壓低于40 mmHg的情況下給予26%濃度的氧氣，其他情況下均為支持治療。在患者入院第20天好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

百草枯的化學(xué)名為1，1’-二甲基-4.4’-聯(lián)吡啶，屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，中等毒性，在世界范圍內(nèi)廣泛使用。百草枯對人畜均有較強(qiáng)毒性，如皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服均可導(dǎo)致急性中毒，病死率達(dá)60%～90%，是人類急性中毒病死率最高的除草劑。但是目前百草枯誘導(dǎo)組織損傷的生化機(jī)制尚不完全清楚。超大劑量百草枯中毒患者短時間內(nèi)即可死于多器官衰竭，中、重度中毒患者如能夠渡過急性期，以后也會出現(xiàn)不可逆性肺纖維化，多死于肺衰竭[3]。目前，百草枯中毒仍無特效療法，一旦其對機(jī)體的損害過程被啟動，所有的治療方法均難以改善其預(yù)后，所以，針對百草枯中毒患者，強(qiáng)調(diào)早期、全方位治療。

本例患者早期即采取清洗污染的皮膚，更換干凈衣褲等措施，入院后及時徹底洗胃。百草枯在中性或酸性環(huán)境下性質(zhì)穩(wěn)定，遇堿易分解，洗胃液可用碳酸氫鈉溶液或肥皂水。且有研究表明，調(diào)整洗胃管長度，即在常規(guī)基礎(chǔ)上多插10 cm，更有利于徹底清洗胃腸道毒藥[4]。另外，為減緩毒素對肺組織的損害，在早期使用了糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑與抗氧化劑。顧彬等[5]報(bào)道，為避免因氧療加重肺損傷，一般情況下不給予吸氧，當(dāng)出現(xiàn)呼吸窘迫，PaO2<5.3 kPa時，再給予低流量吸氧。近年來，隨著危重癥醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)模式、生物材料工藝的不斷發(fā)展，CPFA治療近年來在危重病醫(yī)學(xué)及中毒急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到快速發(fā)展[6,7]。CPFA的治療,結(jié)合了血漿吸附及血液濾過的共同優(yōu)勢。將全血通過1個血漿分離器先分離出血漿，然后分離的血漿通過合成樹脂柱以吸附內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，之后再與血細(xì)胞混合，緊接著流入第2個濾器用來清除過多的液體和小分子毒素[8]。其原理在于不僅能迅速清除血液中的百草枯成分，而且通過對流、吸附機(jī)制清除多種炎性介質(zhì)，改善患者免疫調(diào)節(jié)功能，持續(xù)緩慢等滲地清除水分和溶質(zhì)，能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)液體平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使其符合生理狀態(tài)。從而實(shí)現(xiàn)降百草枯患者病死率，達(dá)到提高生存率的臨床搶救成功率的目標(biāo)?？梢娪袟l件者應(yīng)在4～6 h內(nèi)給予連續(xù)性血液凈化治療。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 急性百草枯中毒診治專家共識(2013)[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(6),484-489.

[2] 劉志紅. 血液凈化技術(shù)新進(jìn)展與發(fā)展設(shè)想[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(2):99-103.

[3] 王永進(jìn),王澤惠. 百草枯中毒治療的研究進(jìn)展[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(6),404-406.

[4] Kovac J, Buturovic-Ponikvar J, Ponikvar R. Vascular accessrecirculation in hemodialysis patients with two noncuffed, single-lumen, jugular catheters in the same jugular vein [J]. Ther Apher Dial,2009,13(4):350-353.

[5] 顧 彬,徐 虹,惲 棟,等.百草枯中毒56例臨床分析[J]. 臨床肺科雜志,2010,15(9):1332.

[6] 李國強(qiáng),魏路清,劉 陽.持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(10):588-590.

[7] 胡瑞霞,張青云.連續(xù)性血液灌流救治百草枯中毒31例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2009,16(4):229-230.

[8] 張 瑩,劉 俊.連續(xù)性血漿濾過吸附在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的應(yīng)用[J]. 中國血液凈化,2006,5(7):382-385.

(2014-12-01收稿 2014-12-25修回)

(責(zé)任編輯 張亞麗)

1 case of severe paraquat poisoning treated with continuous plasma filtration adsorption

LIXia,QUANJinmei,andYANPengbo.

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,ChinaCorrespondingauthor:QUANJinmei,E-mail:zdjjzx@163.com

Through analyzing the clinical materials about 1 case of severe paraquat poisoning treated with continuous plasma filtration adsorption(CPFA), expecting to offer a reference for clinically treating patients in the future.

CPFA; severe paraquat poisoning; nursing

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.019

李 霞，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail：zdjjzx@163.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

全金梅，E-mail：zdjjzx@163.com

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