張 聰，王 藩，楊 軼，李 霖，鄭金光，李 紅

·理論研究|THEORETICAL STUDY·

救援護理路徑模式的初步構建

張 聰1，王 藩2，楊 軼2，李 霖2，鄭金光2，李 紅1

護理人員是執(zhí)行災害救援任務中不可分割的一部分，如何高效地協(xié)同開展救援工作，提高護理質(zhì)量和效率是成功實施救援的關鍵問題。本文提出救援護理路徑(rescue nursing pathway， RNP)必要性的同時，強調(diào)在臨床護理路徑(clinical nursing pathway, CNP)的理論基礎上初步構建救援護理路徑模式。

救援；護理路徑

近年來，世界各國人為災難與自然災害頻發(fā)，救援醫(yī)學及相關學科理論研究受到廣泛重視。護理人員是執(zhí)行災害救援任務中不可分割的一部分，如何高效地協(xié)同開展救援工作，提高救護質(zhì)量和效率是成功實施救援的關鍵問題。筆者結合救援護理路徑的必要性，在CNP的理論基礎上，初步構建救援護理路徑模式，并對其應用進行探討。

1 實施救援護理路徑的必要性

中國國際醫(yī)療救援隊歷經(jīng)印尼海嘯、巴基斯坦洪災及海地地震救援，結合以往救援經(jīng)驗，筆者認為，災害救援護理工作具有以下特點：(1)救護時間緊迫，任務繁重；(2)傷病員數(shù)量多，傷情復雜；(3)環(huán)境不穩(wěn)定，技術要求高；(4)救治與后送相結合；(5)醫(yī)療資源有限；(6)救護人員有限。自2004年12月起，為更好地執(zhí)行災害救援任務，我院在護理工作方面實施“全科護理管理”模式，突出“內(nèi)外搭配”和“專業(yè)互補”，從各科抽調(diào)20名能獨立完成某專科護理工作的護士組成全科護理團隊，參與救治傷病員和幫助受災國醫(yī)療機構恢復重建等工作[1]。盡管護理人員的科學化編組可解決部分問題，但在災害救援三級體系之間缺乏溝通，傷病員病情不能詳細把握，軍地、不同軍兵種之間救治方式及習慣不同等問題給救護工作帶來諸多困難，加上救援任務的艱巨性、前線醫(yī)院開展的多樣性、駐地轉移的經(jīng)常性、技術的受限性等因素，決定了救援護理工作的特殊性。因此，探索研究適合救援工作護理質(zhì)量管理模式，制訂并實施科學、嚴謹、規(guī)范的救援護理路徑，使每位傷病員能在最短的時間內(nèi)得到最佳救護，提高生存率，減少并發(fā)癥及病死率，是確保救治工作迅速、準確、高效、安全的有利措施。

2 救援護理路徑的理論基礎

臨床路徑(clinical pathway, CP)指醫(yī)療健康機構的一組多學科專業(yè)人員共同制定的、針對某一特定疾病或手術的、標準化的照顧計劃[2]，運用循證醫(yī)學理念，堅持質(zhì)量持續(xù)改進的原則，保證了診療措施的前瞻性、科學性、系統(tǒng)性和整體性。CP于20世紀80年代中期由美國成功應用于健康系統(tǒng)[3]，美國護士Karen Zander將路徑應用于急癥護理，在不降低護理質(zhì)量的同時減少了護理費用[4]。其后在日本開展了正常分娩護理路徑，保證了產(chǎn)褥期的護理質(zhì)量，護理記錄簡單易行，產(chǎn)婦住院時間縮短[5]。CNP是臨床路徑的一部分，是一種全新的護理模式。該路徑以時間為橫軸，以入院指導、入院時診斷、住院中的檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，為傷病員制定有針對性的護理計劃，形成一個標準流程，包括循證醫(yī)學、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)質(zhì)量改進的護理標準化方法[5]。

近幾年，為提高護理質(zhì)量，CNP逐漸被我國引入，作為醫(yī)療質(zhì)量與服務質(zhì)量管理改革的一項重要工具。戚德琴等[6]研究證明，應用單病種臨床路徑，能縮短傷病員住院日和降低費用，提高醫(yī)護工作效率，增加醫(yī)院核心競爭力。王慧等[7]在對48例腰椎融合術患者護理中實施CNP，保證了護理工作的有效性和科學性，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。李梅[8]應用臨床護理路徑對住院糖尿病患者進行健康教育，提高了糖尿病患者的認知能力和自我管理能力，提高了健康教育的效果，良好地控制了患者的血糖。韓彥輝等[9]將急診護理路徑應用于急性心肌梗死患者的搶救，縮短了檢查和搶救所需的時間，提高了搶救效率。

目前，CNP在對危重癥患者及健康教育中的應用較為廣泛。隨著對臨床護理路徑研究的不斷深入，其應用的廣度和深度也逐漸擴大，從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從一期醫(yī)療服務向二、三期醫(yī)療服務、從日常向災害救援擴展。

3 救援護理路徑的概念及制訂

救援護理路徑是指在災害救援工作中，基于現(xiàn)場救治條件和在有限的救護人員及醫(yī)療資源，針對傷病員這一特殊群體，建立在時間和空間轉移基礎上，在分級救護、連續(xù)性監(jiān)護和醫(yī)療后送的原則下，對檢查、診斷、用藥、治療、飲食、心理指導等護理手段，制定的標準化流程。

3.1 應用數(shù)據(jù)挖掘技術，設計開發(fā)護理路徑庫 數(shù)據(jù)挖掘就是通過在大量的、模糊的、有噪聲的、不完全的、隨機的數(shù)據(jù)中不斷提取出很多未知或者潛在隱含的數(shù)據(jù)信息和知識的過程[10]，是涉及數(shù)據(jù)庫管理、人工智能、機器學習、模式識別及數(shù)據(jù)可視化等學科的邊緣學科。

設置救援護理路徑標準化原則，應用循證醫(yī)學的證據(jù)，針對國內(nèi)外災害救援過程中常見病、多發(fā)病，根據(jù)傷病員發(fā)病、年齡、性別等條件，結合目前各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中存儲的大量信息，同時借鑒CNP，將數(shù)據(jù)挖掘技術應用于護理路徑開發(fā)。制定標準化接診評估表單以及救護流程護理表單系統(tǒng)，既能促進全面了解病情，提高整體思維能力，又能在接診、就診、治療、轉診等各個環(huán)節(jié)盡量減少不必要的時間浪費，嚴格時間管理，有預見性的做好準備工作，減少繁冗流程循環(huán)，保證護理工作的及時性、有效性。

3.2 建立RNP信息系統(tǒng)，優(yōu)化護理業(yè)務流程 利用信息技術及計算機硬件設備，結合無線通信、條碼識別、射頻識別等輔助技術和設備，借鑒學習部隊電子傷票和野戰(zhàn)病歷，建立RNP信息系統(tǒng)，將傷病員信息、救護信息等進行整合[11]，形成傳遞傷病員救護信息的載體，并貫穿于災害救治及后送全過程，實現(xiàn)傷病員救護信息在不同救治機構之間的可靠傳輸，以及救護工作的連續(xù)性，減少反復不必要的護理工作輸出，減少衛(wèi)生資源浪費，并可用于后期數(shù)據(jù)處理分析，及時調(diào)整救護方案，修正救護路徑。

接診評估完畢后，根據(jù)不同的病種，結合現(xiàn)場條件、醫(yī)護人員數(shù)量比例及傷病員數(shù)量，優(yōu)化護理流程，分批分類救護。特別是對于在現(xiàn)場不能得到及時救護的傷病員，及時或跨級后送，確保救護工作連續(xù)，減少大量醫(yī)護人員時間浪費及醫(yī)療資源輸出。

4 討 論

不論是傳統(tǒng)的功能制護理模式、責任制護理模式，還是現(xiàn)代的系統(tǒng)化整體護理模式、過渡期護理模式，都難以實現(xiàn)救援工作中大量傷病員短時間有效處置、急危重病早期確定性救治以及救治全程連續(xù)治療。因此，與救援工作相適應，結合借鑒CNP，探討救援護理路徑模式，整合傳統(tǒng)和現(xiàn)代護理模式，既要強調(diào)救護質(zhì)量和效率，又要注重救護的協(xié)同性和連續(xù)性。

救援護理路徑要遵循疾病救治指南，應用循證醫(yī)學證據(jù)，綜合考慮臨床護理情況和災害護理的特點制訂，減少治療的隨意和盲目性；實施過程中，注意加強醫(yī)護配合，增強醫(yī)護溝通，適時評估路徑進度、分析變異及跳出路徑，同時需由管理人員跟蹤數(shù)據(jù)管理，監(jiān)測用藥、檢驗、耗材適用等情況，對路徑實施的效果進行分析總結，及時調(diào)整。

在地震、洪災等災害救援中，常見病、多發(fā)病相對集中，且短時間變動不會特別大，病種變異小，治療措施相對穩(wěn)定，因此研究設計護理路徑庫具有實用性、可行性。可根據(jù)不同的災害類型分類制訂，包括地震、洪災、泥石流、火災等；根據(jù)傷情復雜程度分類制訂，包括簡單傷病和復雜傷病，復雜傷病傷情者根據(jù)可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥制訂護理路徑及變異、退出路徑；根據(jù)不同的傷病種類制訂，包括燒創(chuàng)傷等外科疾病、流感等內(nèi)科疾病、婦科及兒科疾病等。常見的有創(chuàng)操作或手術可制訂操作前、中、后過程中的救援護理路徑，如突發(fā)心臟疾病的介入治療、腹腔穿刺引流等，同時又要考慮救治現(xiàn)場醫(yī)院條件、傷病員術后轉移等突發(fā)情況綜合制訂。但由于災害現(xiàn)場條件受限，救援人員能力素質(zhì)不統(tǒng)一，對大流量大強度救治傷病員的耐受程度不一致，傷病員集中管理難度大等各種不足，很難制訂出統(tǒng)一的、一成不變的救援護理路徑。

隨著災害救援的深入研究，心理干預越來越受重視。因此，制訂救援護理路徑時，尤其要重視心理健康的干預治療。適時向傷病員提供必要的信息、建議和心理支援。救援護理路徑要求盡可能簡化就診程序，縮短就診時間，同時注意把握傷病員心理狀況，多詢問、多交流，積極獲取有效的需求信息，對傷病員進行個性化心理干預和預見性護理，加強主動服務意識，提高救護內(nèi)涵。

總之，引入救援護理模式，建立救援護理路徑，通過救援護理路徑信息系統(tǒng)，建立多分支、多出口、預警機制，制定科學合理的災害救治信息流轉流程，可有效減少救治中繁瑣重復的環(huán)節(jié)，引導護理人員主動、有預見性實施服務，確保最短時間內(nèi)、最大限度地救治傷病員。

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(2014-10-15收稿 2014-12-18修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Preliminary construction of rescue nursing pathway mode

ZHANGCong1,WANGFan2,YANGYi2,LILin2,ZHENGJinguang2,andLIHong1.

1.DepartmentofVasculocardiology, 2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,ChinaCorrespondingauthor:LIHong,E-mail:Wujing.LiHong@163.com

Nursing personnel is an integral part of disaster rescue, how to carry out collaborative rescue work efficiently, and improve nursing quality and efficiency is the key problem for successful rescue. This paper proposed the necessity of rescue nursing pathway, and emphased on preliminarily constructing rescue nursing pathway (RNP) mode based on the theory of clinical nursing pathway.

rescue; nursing pathway

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.014

張 聰，本科學歷，護師，E-mail：wujingzsj@126.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科,2.醫(yī)務部

李 紅，E-mail:wujing.LiHong@163.com

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