申 穎，戴姝艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一微創(chuàng)婦科，沈陽110001）

繼發(fā)性中晚期腹腔妊娠診斷和治療
——附一例病例報(bào)道

申 穎，戴姝艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一微創(chuàng)婦科，沈陽110001）

目的：探討繼發(fā)性中晚期腹腔妊娠的診斷以及治療方案。方法：回顧性地分析和總結(jié)我院收治的1例繼發(fā)性中晚期腹腔妊娠的診斷及治療方案。結(jié)果：該病例經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查明確診斷，同時(shí)成功予以手術(shù)治療。結(jié)論：繼發(fā)性中晚期腹腔妊娠非常罕見，臨床癥狀不典型，早期診斷較困難，MRI是一種有效的診斷方法，手術(shù)是最重要的治療方式。

腹腔妊娠；診斷；治療；磁共振成像

1 前言

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，是一種罕見而嚴(yán)重的異位妊娠，其發(fā)生率為1∶15 000次分娩[1]。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以后者多見。腹腔妊娠對(duì)母嬰威脅極大，孕婦死亡率為5%，胎兒存活率為0.1%。處理上較困難而危險(xiǎn)，確診后立即手術(shù)治療。

2 臨床資料

患者女，23歲，主訴：停經(jīng)6月余，胎動(dòng)2月余，可疑腹腔妊娠2 D。查體：體溫36.9℃，心率100次/min，血壓109/71 mmHg，呼吸18次/min，神清，無貧血貌，心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，無陰道流血流液。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓顯示不清，宮高25 cm，腹圍101 cm，胎心率151次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：127 G/L，肝腎功離子等檢查均正常，TPPA+RPR：梅毒螺旋體抗體陽性反應(yīng)，梅毒快速血漿反應(yīng)素陽性反應(yīng)（1∶1）。胎兒三維彩超：母體腹腔可見胎兒影像，胎兒結(jié)構(gòu)顯示極不清楚，母體子宮上方可見胎盤影像，范圍約12.3 cm×6.6 cm，胎兒胎頭輪廓完整，腦中線居中，雙側(cè)腦室未見明顯擴(kuò)張。兩側(cè)丘腦及脈絡(luò)叢可見。透明隔腔可見。小腦半球形態(tài)無明顯異常，小腦延髓池?zé)o明顯增大。母體腹腔可見少量液體，深度約為1.3 cm。提示：異位妊娠，考慮腹腔妊娠。停經(jīng)30余天于醫(yī)院測(cè)尿HCG（+），停經(jīng)50余天行彩超檢查提示雙角子宮，右側(cè)宮內(nèi)妊娠可能性大。孕早期1月余出現(xiàn)惡心等早孕反應(yīng)，3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。孕前3個(gè)月因少量陰道流血，行保胎治療3個(gè)月。孕4個(gè)月始覺胎動(dòng)，活躍至今。2 d前外院超聲提示胎兒顯示不滿意，復(fù)查超聲提示：不除外異位妊娠（殘角子宮妊娠或腹腔妊娠），遂就診于我院，胎兒三維彩超提示：異位妊娠，考慮腹腔妊娠。盆腔MR提示：腹腔內(nèi)見胎兒影像，橫位，單胎，胎盤與大網(wǎng)膜關(guān)系密切，建議立即手術(shù)終止妊娠。行經(jīng)腹異位妊娠病灶切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管整形修復(fù)術(shù)，術(shù)中見：于宮外腹腔內(nèi)可見一胎兒，長(zhǎng)約38 cm，未見明顯羊水，胎膜略黃染，取出一外觀無畸形男死嬰，胎盤起源于左側(cè)輸卵管傘端，小部分附著于大網(wǎng)膜，右側(cè)輸卵管傘端閉鎖，子宮稍大，略飽滿，宮底部略凹陷，表面散在粘連束帶。雙側(cè)卵巢未見明顯占位性改變?；颊哂?0 d后出院。

3 討論

腹腔妊娠是指位于子宮、輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠[1，2]。腹腔妊娠占異位妊娠的1%[3]。異位妊娠占妊娠總數(shù)的1%～2%，其中95%發(fā)生在輸卵管部。不同文獻(xiàn)報(bào)道腹腔妊娠的發(fā)病率在1∶10 000～1∶30 000[3，4]。中晚期腹腔妊娠（AAP）定義為在母親腹腔妊娠并且胎兒存活或者有跡象表明曾經(jīng)存活和生長(zhǎng)超過20孕周[5～8]。Nkus等人回顧性分析了163例AAP患者發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率占總分娩數(shù)的1/8 099，非工業(yè)化國(guó)家發(fā)生率比工業(yè)化國(guó)家多19%[9]。AAP分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。原發(fā)性AAP是指受精卵直接種植在腹腔。非常罕見。截至2007年，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)性AAP只有24例[10]。繼發(fā)性AAP是指受精卵一開始種植在輸卵管或是子宮后來因?yàn)榱鳟a(chǎn)或者輸卵管或子宮破裂轉(zhuǎn)移到產(chǎn)婦腹腔并繼續(xù)生長(zhǎng)[11，12]。這種情況常發(fā)生于宮外輸卵管妊娠破裂后腹腔再植[13]，通常會(huì)有輸卵管或者卵巢損傷。在此例報(bào)道中，超聲提示腹腔少量游離液體，術(shù)中所見胎盤起源于左側(cè)輸卵管傘端，小部分附著于大網(wǎng)膜，高度提示輸卵管傘部妊娠破裂繼發(fā)種植于大網(wǎng)膜。非常可能是一例繼發(fā)性AAP。

AAP診斷非常困難，主要依靠病史，生化檢查和影像學(xué)檢查。以下幾點(diǎn)可以提示腹腔妊娠的可能性：孕早期輕度腹痛的病史，妊娠期持續(xù)腹痛，胎兒橫位或臀位，先兆子癇，產(chǎn)婦腹腔積液以及超聲提示的羊水減少[14]。產(chǎn)婦α-甲胎蛋白異常增高可以提示腹腔妊娠。原因可能是由于大量羊水轉(zhuǎn)移到產(chǎn)婦體循環(huán)中導(dǎo)致α-甲胎蛋白異常增高。超聲是目前診斷早期腹腔妊娠的主要手段，但是超聲檢查通常無法顯示異位妊娠與周圍組織的關(guān)系，而且對(duì)中晚期腹腔妊娠的診斷意義可能不大[13]，其他放射線檢查如磁共振成像（MRI），CT掃描對(duì)孕晚期診斷有幫助，尤其是MRI對(duì)于軟組織顯示良好，對(duì)于術(shù)前判斷異位妊娠位置、與周圍組織關(guān)系、盆腔腹膜粘連情況有很大幫助[15～17]。因?yàn)槠涓叻直媛誓軌蛱峁┨ケP植入?yún)^(qū)域定位以及血管供應(yīng)。即便如此，腹腔妊娠的漏診率和誤診率非常高，檢出率只有45%[7]，對(duì)于臨床醫(yī)師來說，對(duì)腹腔妊娠的高度警惕感可以幫助減少腹腔妊娠的漏診或誤診，提高臨床診斷率。本例患者行超聲檢查，提示腹腔妊娠可能性，后行MRI確診。腹腔妊娠通常會(huì)有典型的持續(xù)性腹痛和/或胃腸道癥狀[18]，但是患者沒有任何癥狀。這可能是因?yàn)榛颊叽饲霸诓煌t(yī)院就診，此次入院沒有察覺。

腹腔妊娠產(chǎn)婦死亡率大概是5/1 000，是異位妊娠的7倍，正常分娩的90倍[19]，幸存新生兒圍產(chǎn)期死亡率為40%～95%[20]。由于懷孕的腹部位置先天性畸形的發(fā)生率估計(jì)為30%～90%[21]，也有報(bào)道稱腹腔妊娠的胎兒畸形率高達(dá)40%，只有50%嬰兒能夠活到一周[17，22]。隨后研究發(fā)現(xiàn)這些嬰兒中有21.4%嬰兒有不同程度的變形和畸形[22]。所以一經(jīng)確診腹腔妊娠，應(yīng)及時(shí)手術(shù)終止妊娠。AAP處理的爭(zhēng)論點(diǎn)在于對(duì)胎盤的處理[7]。切除胎盤可能會(huì)導(dǎo)致不可控制的出血[23]，對(duì)臨近組織結(jié)構(gòu)也會(huì)造成損傷，其中不可控制出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡最重要的也是唯一的并發(fā)癥[13]；而原位保留可能導(dǎo)致繼發(fā)出血，膿腫形成，粘連，凝血障礙，持續(xù)先兆子癇以及閉乳[24]，需要二次手術(shù)和長(zhǎng)期隨訪。如何選擇主要取決于能否徹底結(jié)扎供應(yīng)胎盤的產(chǎn)婦動(dòng)脈[21]以及胎兒與周圍臟器關(guān)系等，此患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，提示胎兒與大網(wǎng)膜關(guān)系密切，所以采用經(jīng)腹手術(shù)方法；手術(shù)過程中順利結(jié)扎滋養(yǎng)動(dòng)脈，完整取出胎盤，患者于6 d后康復(fù)出院。如果無法切除胎盤可以使用非手術(shù)處理，包括選擇性胎盤動(dòng)脈栓塞[25～27]，注射甲氨蝶呤[28～30]。Moores[31]、Mesogitis[32]等人報(bào)道通過超聲引導(dǎo)下胎兒心腔內(nèi)注射鉀氯化物墮胎并利用血管造影進(jìn)行選擇性栓塞胎盤血管，這一微創(chuàng)技術(shù)安全有效，并可重復(fù)進(jìn)行，也可以用來減少開放手術(shù)過程中出血[25～27]。

綜上所訴，AAP是一種非常罕見但是極其危險(xiǎn)的異位妊娠，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生一定要對(duì)其有充分的認(rèn)識(shí)并保持警惕。超聲以及MRI有助診斷。一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)終止妊娠。

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Diagnosis and treatment for one case with advanced abdominal pregnancy

Shen Ying，Dai Shuyan
（Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective：To explore the diagnosis and treatment of advanced abdominal preg-nancy.Methods：A retrospective analysis and summary were performed about 1 case of advanced abdominal pregnancy diagnosis and treatment in our hospital.Results：The case was diagnosis by MRI，and surgical treatment was successful.Conclusion：Abdominal pregnancy is not a typical clinical symptom and early diagnosis is difficult，MRI is an effective diagnosis. Surgery is the most important treatment.

abdominal pregnancy；diagnosis；treatment；MRI

R169

A

1009-1742（2015）06-0061-04

2015-03-18

申 穎，1985年出生，女，遼寧鞍山市人，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)楦骨荤R、宮腔鏡及陰式等微創(chuàng)手術(shù)；E-mail：daishy2014@163.com