王利軍 羅五金 張小鵬 楊春艷 楊廉平 張新平

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北科技學院基礎醫(yī)學院 湖北咸寧 437000

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美國醫(yī)療服務績效信息公開報告體系的循證研究及對我國的啟示

王利軍1*羅五金1張小鵬1楊春艷2楊廉平1張新平1

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北科技學院基礎醫(yī)學院 湖北咸寧 437000

目的：通過總結和分析美國醫(yī)療服務績效信息公開報告的經驗和方法，為我國建立科學、有效的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系提供證據支持。方法:檢索美國的相關官方網站和國內外數據庫，對美國醫(yī)療服務績效信息公開的相關資料進行總結和分析。結果:美國典型的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系包括醫(yī)療服務效果數據及信息收集系統(tǒng)、醫(yī)療保健提供者和消費者評估系統(tǒng)、紐約州心臟手術報告系統(tǒng)、國家質量論壇報告體系及Leapfrog Group評價和報告體系。結論:建立醫(yī)療服務績效信息公開報告體系，制定標準化的績效評價以及數據收集、評價、審計和報告流程；公開績效相關指標信息，改善醫(yī)療服務信息披露的效果；(3)注重公開信息的形式和渠道，促進供需雙方使用績效信息。

美國； 醫(yī)療服務； 績效信息； 公開報告系統(tǒng)

向社會公開醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及衛(wèi)生保健組織的績效信息，是各國改善衛(wèi)生服務質量和指導公眾進行醫(yī)療選擇的重要衛(wèi)生政策工具之一。Berwick提出醫(yī)療服務績效信息公開報告是通過選擇和改變兩個路徑的共同作用來促進績效改善(績效指的是醫(yī)療服務的有效性、安全性及以患者為中心)。選擇路徑理論認為患者、購買者、監(jiān)管機構等醫(yī)療服務利益相關方會通過比較公開的績效數據，選擇質量最優(yōu)、價格適宜的衛(wèi)生服務提供者，放棄質量較低的衛(wèi)生服務提供者；在改變路徑環(huán)節(jié)，績效結果通過向醫(yī)療服務供方提供績效標桿，從而幫助供方更好的理解和改善醫(yī)療服務流程，進而促使其行為改變和醫(yī)療服務績效改善。改變路徑發(fā)揮作用是多個機制共同作用的結果，包括經濟競爭(市場份額)、問責、機構形象、醫(yī)生聲譽、績效管理、醫(yī)生做好本職工作的職業(yè)興趣、外部激勵等。[1]

目前我國存在以抗生素和注射劑濫用、大檢查、小病大醫(yī)等為特征的過度醫(yī)療行為。醫(yī)療服務績效信息公開報告有助于改變醫(yī)療服務供方和需方的行為，減少過度醫(yī)療現象的發(fā)生，推動醫(yī)療質量的改善。[2]近年來美國啟動了許多針對醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務績效信息報告和比較項目，信息通常以報告卡、績效報告、供方簡況、質量評價報告、消費者報告或排行榜等形式向公眾公開。20世紀80年代中期，美國的衛(wèi)生保健籌資機構公開報告了全美范圍內醫(yī)院的死亡率，這是首次披露醫(yī)療服務供方質量的相關信息。[3]隨后，越來越多西方國家將績效信息報告列入其衛(wèi)生保健系統(tǒng)。美國的醫(yī)療服務績效信息公開報告經過二十余年的發(fā)展和完善，已經建立了較為完整的體系并在促進醫(yī)療質量改善方面取得了較好的效果，本研究通過總結和分析美國醫(yī)療服務績效信息公開報告體系的經驗和做法，為在我國建立科學、有效的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系，加強政府對醫(yī)療服務質量的監(jiān)管，推動醫(yī)療服務質量改善和指導消費者合理就醫(yī)提供參考。

1 資料與方法

本研究采用文獻分析法對國內外關于美國醫(yī)療服務績效信息透明的相關資料進行回顧和分析。在美國質量保證委員會(National Committee for Quality Assurance，NCQA)、美國衛(wèi)生保健研究與質量中心(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、紐約州衛(wèi)生部(The New York State Department of Health，NYSDOH)等美國醫(yī)療衛(wèi)生服務行政和管理部門官方網站，以及國家質量論壇(National Quality Forum，NQF)、飛躍集團(Leapfrog Group)等組織的官方網站上收集相關信息；通過檢索pubmed, elsevier science,google scholar，中國知網(CNKI)等國內外數據庫,收集有關美國醫(yī)療服務績效信息公開的相關資料，檢索策略包括“report cards”、“public performance reports”、“provider profiling”、“public consumer”、“patient information”、“consumer reports”。檢索時間為自各個數據庫建庫至今。

2 美國典型的醫(yī)療服務績效信息公開報告項目

2.1 醫(yī)療服務效果數據及信息收集系統(tǒng)

醫(yī)療服務效果數據及信息收集系統(tǒng)(Healthcare Effectiveness Data and Information Set,HEDIS)是美國最早、最知名的公開報告系統(tǒng)之一，20世紀90年代中期由美國質量保證委員會(NCQA)創(chuàng)立。該系統(tǒng)通過追溯官方數據和病例記錄，利用一系列標準化質量指標對醫(yī)療服務供方提供的主要服務流程質量進行評價，目前被廣泛用于衡量和比較醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和健康保險計劃的績效水平。從建立至今，HEDIS進行了不斷的改進和更新，評價范圍從之前的疾病預防(如兒童預防接種比例)擴展到醫(yī)療服務的過度利用或使用不足、過程質量和結果質量等較大范圍的測量。當前的評價范圍涵蓋5大衛(wèi)生保健領域的81個指標，主要包括醫(yī)療服務的效果和可及性、患者對醫(yī)療服務的體驗、衛(wèi)生資源利用和健康保險計劃相關信息5大部分。

為確保不同區(qū)域以及不同醫(yī)療機構和醫(yī)生績效結果的可比性和準確性，NCQA設計了一套關于績效評價的技術規(guī)范以及數據收集、標準化審計和報告的流程：(1)HEDIS技術規(guī)范，以循證研究為基礎，明確闡明了每個指標的確定依據、具體定義及測量標準；(2)數據收集，NCQA主要通過其認可的調查組織所開展的調查、臨床測量報告、官方提供服務的記錄等渠道收集HEDIS數據；(3)HEDIS 的合規(guī)審計，審計的目的是為了驗證HEDIS數據收集、報告和計算過程的準確性，審計內容主要有兩方面，一是對整體信息系統(tǒng)功能的評價，即對管理式醫(yī)療組織是否具備相關信息系統(tǒng)進行評價，二是對遵守HEDIS規(guī)范能力的評價(當第一項評價合格后方可進行此項評價)，即從管理式醫(yī)療組織對HEDIS技術規(guī)范和常規(guī)報告相關規(guī)范的依從性方面進行評價；(4)報告流程，自1997年開始，每年的9、10月份，NCQA總結和審計上一年HEDIS的結果，形成衛(wèi)生質量保健報告并通過官方網站、報紙、政府機構、媒體等渠道發(fā)布。截至2012年，HEDIS覆蓋了1.36億人口，約占美國總人口的43%，另外美國超過90%的醫(yī)療衛(wèi)生項目使用HEDIS標準測量工具來評價其衛(wèi)生服務績效。

2.2 醫(yī)療服務提供者和消費者評估系統(tǒng)

醫(yī)療保健提供者和消費者評估系統(tǒng)(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,CAHPS)是美國醫(yī)療服務質量評價和公開報告系統(tǒng)的關鍵組成部分。該系統(tǒng)是1995年由美國衛(wèi)生保健研究與質量中心(AHRQ)發(fā)起，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)協(xié)助，并被廣泛用于消費者評價衛(wèi)生服務的可及性和質量的一個調查項目。CAHPS項目最初主要關注消費者對健康保險計劃績效的評價，后來范圍拓展至對衛(wèi)生保健服務各個方面績效的評價，包括臨床醫(yī)生、醫(yī)院、養(yǎng)老院、血液透析中心等，其中對醫(yī)院的評價內容包括：(1)與護士的溝通情況；(2)與醫(yī)生的溝通情況；(3)醫(yī)護人員的反應情況；(4)醫(yī)院環(huán)境的整潔情況；(5)醫(yī)院環(huán)境的安靜狀況；(6)病人疼痛的管理情況；(7)藥物使用中與病人的溝通情況；(8)提供出院須知信息；(9)對醫(yī)院評級及向親朋好友推薦情況。截至2011年，共有3 800家醫(yī)院自愿參與CAHPS項目，參與醫(yī)院通過郵件或電話溝通形式對患者進行問卷調查，然后通過網絡系統(tǒng)將調查記錄提交至CMS，CMS根據納入標準對所有病人記錄進行篩選和評價，之后采用一系列能夠減少機構間差異的分析程序和指令對納入的記錄進行分析，最終形成醫(yī)療質量報告，并通過AHRQ官網和醫(yī)院比較網站(Hospital Compare Web Site)發(fā)布。

2.3 紐約州心臟手術報告系統(tǒng)

在美國衛(wèi)生保健領域，較多報告系統(tǒng)致力于醫(yī)院死亡率的報告，其中最為復雜和被廣泛使用的是紐約州心臟手術報告系統(tǒng)(New York State Cardiac Surgery Reporting Systems,CSRS)，該系統(tǒng)由紐約州衛(wèi)生部(New York State Department of Health,NYSDOH)創(chuàng)立并實施監(jiān)管。NYSDOH與由多位相關專家組成的心臟咨詢委員會合作，在開展心臟手術的醫(yī)院和醫(yī)生的協(xié)作下，定時發(fā)布準確、有意義的績效數據以促進醫(yī)療質量的改進。參與該系統(tǒng)是保證醫(yī)院資格證書有效的必需條件，醫(yī)院需要為每一個接受心臟手術的病人編制一個心臟手術報告，內容包括：人口學特征、術前危險因素、術中數據、術后并發(fā)癥的發(fā)病率以及死亡率。醫(yī)院每季度提交電子版數據，由NYSDOH進行匯總形成臨床和管理的數據庫。

冠狀動脈搭橋(coronary artery bypass graft，CABG)手術作為最常見的成人心臟病治療方法，其死亡率的報告得到較多關注。因此，NYSDOH利用醫(yī)院的實際死亡率、病人的預期死亡率(對病人術前危險因素進行多元統(tǒng)計分析得到)以及一定區(qū)域內的總體死亡率等數據，計算得到醫(yī)院的CABG手術風險調整死亡率；心臟咨詢委員會對死亡率數據進行周期性審計和統(tǒng)計修訂；每隔12～18個月，NYSDOH向公眾發(fā)布各醫(yī)院和外科醫(yī)生的CABG風險調整死亡率(風險調整死亡率用于一定范圍內的多個醫(yī)院和外科醫(yī)生間的績效比較)，以及醫(yī)院和外科醫(yī)生與州平均水平比較的結果等信息，發(fā)布形式主要為網站披露、年度報告和媒體報道。如果醫(yī)院或者外科醫(yī)生的調整死亡率顯著高于州平均水平，NYSDOH會對其進行審計并實施多種監(jiān)管和懲罰措施。

2.4 其他醫(yī)療服務績效信息公開報告實踐

國家質量論壇(NQF)、飛躍集團(Leapfrog Group)等組織也在美國醫(yī)療服務績效信息公開報告領域進行了較好的實踐。NQF是一個非盈利、無黨派和會員制組織，創(chuàng)立于1999年。該組織旨在通過對醫(yī)療錯誤發(fā)生率、過度醫(yī)療、治療不足等績效指標的測量和報告來改善醫(yī)療服務質量，同時致力于制定國家層面衛(wèi)生保健服務質量的核心測量指標、測量規(guī)范以及標準化的數據收集、數據校驗和審計流程。1998年美國多個財富500強企業(yè)雇主聯(lián)合起來，基于鼓勵供方質量改進和消費者參與的原則，通過自身的醫(yī)療服務購買力以及設置衛(wèi)生服務提供過程中的標準來影響醫(yī)療服務的質量和可負擔性，并于2000年成立Leapfrog Group，2001年開發(fā)了Leapfrog醫(yī)院調查項目。該項目是Leapfrog Group的標志性公開報告，該調查從與醫(yī)療服務消費者和購買者最密切相關的安全性、質量和效果等指標出發(fā)對醫(yī)院的績效進行評價和比較，評價范圍覆蓋了醫(yī)院的許多醫(yī)療服務項目和流程。每年的4月1日～12月31日，Leapfrog醫(yī)院調查項目免費向所有醫(yī)院開放，要求醫(yī)院自愿自行完成其績效報告。Leapfrog每月在其官網上公開各醫(yī)院的質量和評級結果，并根據績效結果獎勵有重大改進的醫(yī)院(Leapfrog 醫(yī)院獎勵項目)。

3 美國績效信息公開報告對我國的啟示

3.1 豐富醫(yī)療服務信息披露內容，改善醫(yī)療服務信息披露的效果

當前我國醫(yī)療服務信息披露內容覆蓋面較小。有研究對部分公立醫(yī)院官方網站上披露的信息進行統(tǒng)計，發(fā)現披露最多的是機構資質、醫(yī)療服務流程、規(guī)章制度等醫(yī)院基本信息，大部分醫(yī)院沒有披露患者更為關心的醫(yī)療服務質量、患者滿意、醫(yī)療服務價格等信息。[4-5]由于我國現有的醫(yī)療服務信息披露體系缺乏標準化、可測量、可比較的過程或結果信息，因此，對于醫(yī)療服務供方，信息披露不能形成標桿作用或問責機制，不能促進其行為改變和醫(yī)療服務質量提高；對于醫(yī)療服務需方，不能促進其利用有效信息選擇醫(yī)生或醫(yī)療機構。為了改善我國醫(yī)療服務信息披露的效果，有必要借鑒美國績效信息公開報告的內容框架，在我國醫(yī)療服務信息披露中也要重視公開醫(yī)療服務過程質量、結果質量以及病人體驗等績效相關信息，豐富和完善我國的醫(yī)療服務信息披露內容。

因此，借鑒美國經驗，我國的醫(yī)療信息公開報告的內容應包括以下幾方面的信息：(1)結構質量信息：即為提供醫(yī)療保健服務的機構所有相對穩(wěn)定的特征，包括醫(yī)院基本信息(名稱、地址、電話號碼等)、專家人數、資格認證等；(2)服務數量，每個醫(yī)療服務提供者提供醫(yī)療服務的數量；(3)過程質量信息，即診療過程中醫(yī)生和其他醫(yī)務人員為病人采取的措施及效果，例如癌癥預防性篩查等；(4)費用信息，即醫(yī)療服務的價格；(5)結果質量信息，即所評價的醫(yī)療保健服務而產生的健康狀況的改變(更好或更差)，例如術后死亡率等；(6)病人體驗，即患者對醫(yī)院及服務的感受和評價。

3.2 借鑒國外成熟經驗，建立我國醫(yī)療服務績效信息公開報告體系

建立科學的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系可以影響供方和需方的行為改變，推動服務質量的改善。有研究發(fā)現，紐約州CABG手術死亡率報告和質量改進項目實施后，該州的風險調整死亡率與實施前相比下降了41%，且持續(xù)多年低于其他州。[6]也有實驗性研究發(fā)現CAHPS報告影響患者對醫(yī)療健康計劃的選擇。[7]2009年，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要加強醫(yī)務人員績效考核和信息公開，調動醫(yī)務人員積極性，進而提高醫(yī)療服務質量。因此，為減少醫(yī)患雙方信息不對稱和改善我國醫(yī)療信息披露的現狀，衛(wèi)生行政部門應借鑒美國績效信息公開報告制度，建立符合我國現狀的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系，圍繞體系的建設應明確績效信息的實施主體、公開內容、監(jiān)管主體、信息收集和上報流程及公開方式等關鍵問題，并制定和落實具體的制度、經費、考核和人員保障等配套措施。

通過總結和分析美國的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系，我國的醫(yī)療服務績效信息公開體系建設應強調以下幾方面的工作：(1)明確績效信息公開的實施主體，由衛(wèi)生行政部門牽頭，醫(yī)療機構及保險部門協(xié)助，成立諸如美國質量保證委員會的衛(wèi)生質量管理部門，負責醫(yī)療服務質量信息的評價、監(jiān)管和公開報告工作；(2)以循證證據為基礎，注重過程和結果質量指標以及需方反饋和評價指標的考核和公開，設計標準化的指標測量規(guī)范，以確?？冃ЫY果在不同區(qū)域不同醫(yī)院和醫(yī)生間具有可比性；(3)建立諸如HEDIS之類的醫(yī)療服務數據及信息收集系統(tǒng)，確定標準化的數據上報和收集規(guī)范，系統(tǒng)定期開放，由醫(yī)療機構按照標準規(guī)范上報相關數據，同時也應充分利用醫(yī)療保險部門的數據；(4)制定標準化數據校驗和審計流程，由第三方組織對收集的數據進行校驗和審計；(5)由成立的衛(wèi)生質量管理部門定期公開醫(yī)療機構的績效結果，公開的途徑應多樣化，包括官方網站、年度報告和媒體等；(6)將績效結果與獎懲相結合，以改善醫(yī)療服務供方的診療行為。

3.3 增加醫(yī)療服務績效信息的透明度，促進供需雙方信息的利用

醫(yī)生和消費者是否接受和使用績效信息是影響績效信息公開報告制度成功的關鍵因素之一。國外研究發(fā)現消費者對公開信息的不理解、不信任或呈現形式不夠直觀等問題，是導致消費者不能有效使用公開信息的重要原因。在我國，要進一步完善醫(yī)院的醫(yī)療服務信息公開工作，也應考慮到患者對公開信息是否能理解，采用何種信息呈現形式和渠道能促進其理解信息，進而使用信息。文獻綜述發(fā)現，向患者提供容易理解和可比較的信息，能促進患者醫(yī)療選擇行為的改變。[3]當呈現的信息量減少或強調重要信息時，患者對醫(yī)療質量信息的理解力提高，同時對高質量醫(yī)療服務的選擇也會增加。[8]也有研究提出等級化質量信息促進了患者對信息的使用，針對公示信息內容，簡化術語、增加空格的使用、改進格式以及長短適宜可以促進患者理解和使用信息進而選擇高質量的醫(yī)療服務。[9]因此，在我國的醫(yī)療信息公開過程中，應采取提供等級化質量信息、減少信息數量、簡化信息內容等多種措施來增加信息透明度，促進供需方使用信息。

同時，醫(yī)療服務信息應當以方便公眾知曉的途徑公開，才能使公眾更好地感知和使用信息。當前我國醫(yī)療服務信息披露的主要途徑是公告欄、電子顯示屏、電子觸摸屏、廣播、電視、報刊、網絡等方式，其中網絡作為現代新聞媒介對于公眾知曉的影響力越來越大。因此，醫(yī)療服務信息披露的渠道應以覆蓋面廣、更新及時、檢索方便的互聯(lián)網披露為主，其他公開途徑為輔，以便于醫(yī)生和患者及時獲得必需的信息。

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(編輯 趙曉娟)

鐵幕瓦解25年后的衛(wèi)生政策

25年以前，鐵幕(Iron Curtain)將歐洲大陸一分為二，導致各個國家在政治、經濟、衛(wèi)生等方面存在顯著差異。1989年11月9日，柏林墻的倒塌標志著鐵幕時代的終結。1990年，東德在政治、經濟、社會保障與醫(yī)療衛(wèi)生體制方面與西德進行整合，之后東德居民的期望壽命顯著增加，健康狀況得到較大改善。然而，20世紀90年代末，德國東西部之間的死亡率仍存在顯著差異。1990—2012年，東部地區(qū)的期望壽命顯著增加(男性增加8.1歲，女性增加6.9歲)，東西部之間的差距也在明顯縮小。

鐵幕時代的終結對其它國家產生了較大影響。如波蘭的社會醫(yī)療保障體系得到較大發(fā)展，公立醫(yī)院朝著“法人化”方向發(fā)展。但一些非歐盟國家面臨的形勢較為嚴峻，一些優(yōu)秀的專家和學者從非歐盟國家移民到歐盟國家和美國。如塞爾維亞的醫(yī)學生流向了具有更好工作條件、生活質量和更高收入的國家。俄羅斯、烏克蘭等遠東地區(qū)也存在嚴重問題，如患者拒絕醫(yī)療(在格魯吉亞這一比例高達70%)、法人制度的缺乏、財政問題等，嚴重影響了慢性病患者醫(yī)療服務質量，導致其滿意度較低。

(王璐 摘編自Health Policy)

Evidenced-based research on USA public reporting system of healthcare performance information and its implications for China

WANGLi-jun1,LUOWu-jin1,ZHANGXiao-peng1,YANGChun-yan2,YANGLian-ping1,ZHANGXin-ping1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.BasicMedicalCollege,HubeiUniversityofScienceandTechnology,XianningHubei437000,China

Objective: Through summarizing the experience and methods of the public reporting systems in the United States of America, the paper aims to provide the evidence for the establishment of a scientific reporting system in China. Methods: Official US websites and databases in China and abroad were searched to include relevant information. Results: Typical performance reporting systems in the United States of America included the Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAPHS), New York State Cardiac Surgery Reporting System (CSRS), National Quality Forum Reporting System (NQF), and Leapfrog Group Evaluation and Reporting System. Conclusion: (1) standardized performance evaluation processes should be developed; (2) relevant performance indicators should be disclosed; (3) more attention should be paid to presentation formats and channels of information.

The United States of America; Healthcare; Performance data; Public reporting system

國家自然科學基金(71373092)

王利軍，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物政策與管理、用藥監(jiān)管透明等。E-mail：wlj251228@sina.com

張新平。E-mail：xpzhang602@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.01.012

2014-07-24

2014-09-17