周曉琴

護(hù)理工作中稍有疏忽就有可能發(fā)生不良事件，引起護(hù)理不良事件發(fā)生的原因是多方面的，但護(hù)理人員自身對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接原因。為了提高護(hù)理人員識(shí)別、防范、處理護(hù)理不良事件的能力，我院從2011年1月開(kāi)始，將臨床上發(fā)生的護(hù)理不良事件的典型案例，從正反兩個(gè)方面以實(shí)景演示的形式在護(hù)理培訓(xùn)中加以應(yīng)用，用身邊的事、熟悉的情境、角色的扮演等，直觀、形象地告訴護(hù)理人員事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理方法等，引導(dǎo)護(hù)士自覺(jué)執(zhí)行規(guī)章制度及操作流程，提高護(hù)士識(shí)別和防范意識(shí)，從而對(duì)預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生起到積極的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有床位1100張，護(hù)理單元25個(gè)，共有護(hù)理人員439名。其中副主任護(hù)師51名，主管護(hù)師101名，護(hù)師110名，護(hù)士177名。本科196名，專(zhuān)科173名，中專(zhuān)70名。工作年限1～10年護(hù)理人員213名。排除45歲以上、門(mén)診及休假護(hù)士，最終有270名護(hù)士參與培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理安全培訓(xùn)管理小組及制定活動(dòng)計(jì)劃 由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有一定分析能力、教學(xué)能力的護(hù)士長(zhǎng)及高學(xué)歷護(hù)理骨干，共12人，主要負(fù)責(zé)不良事件演示的篩選、演示劇本的審閱、角色的挑選及分配、演示案例的排演及考核等，小組各成員分工明確，制定活動(dòng)計(jì)劃及演示流程。一般每季度選擇1～2個(gè)案例從正反兩個(gè)方面進(jìn)行演示、分析討論，每半年筆試考核1次。

1.2.2 護(hù)理不良事件案例篩選階段(確定演示案例) 各科的科護(hù)士長(zhǎng)每月上旬主持召開(kāi)護(hù)理不良事件分析討論會(huì)，對(duì)本科上月發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，由相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)以PPT的形式進(jìn)行案例綜述和分析，從6個(gè)方面進(jìn)行闡述，即事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理措施、發(fā)生的原因、違反了哪些法規(guī)及制度、如何避免與防范、應(yīng)該怎樣做、整改的操作流程有哪些，并配有實(shí)景拍攝的圖片。凡是案例中涉及的責(zé)任人都以英文字母代替，如A護(hù)士、B護(hù)士等。采用香港不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］選擇護(hù)理不良事件I級(jí)以上、臨床護(hù)理常見(jiàn)、問(wèn)題比較突出、具有一定代表性的案例進(jìn)行演示。經(jīng)過(guò)初步篩選，每片區(qū)選送1例由科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理安全培訓(xùn)小組，經(jīng)過(guò)討論后確定1～2例案例進(jìn)行演示，凡是演示的案例事前都告知相關(guān)責(zé)任人，并得到他們的理解和同意。

1.2.3 案例劇本的整理 由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)將本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件整理成劇本，劇本編寫(xiě)后先交給本片區(qū)的科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審閱修改，然后由科護(hù)士長(zhǎng)交給護(hù)理安全培訓(xùn)小組，再次對(duì)劇本進(jìn)行審閱并定稿。劇本涉及到的元素除了人以字母代替外其他元素要求真實(shí)全面，與事實(shí)相符。每個(gè)案例從正反兩個(gè)方面編寫(xiě)劇本，即護(hù)理不良事件及整改后正確的操作流程。如某護(hù)士為1例患食管癌的患者術(shù)前置胃管，將從胃管抽吸出的白色黏液痰液當(dāng)作是胃液，誤將胃管置入氣管。該患者未出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)出面部脹紅、不講話(huà)，直到全麻行氣管插管麻醉師找不到聲門(mén)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)胃管置入氣管。選擇該案例進(jìn)行演示，劇本內(nèi)容既有該事件發(fā)生的全過(guò)程，又包括整改后的措施。針對(duì)該案例在常規(guī)置胃管的操作流程中增補(bǔ)了2個(gè)措施，一是胃管置入后必須由雙人檢查判斷，二是胃管置入后護(hù)士觀察患者的面色并與患者交談，判斷患者發(fā)音有無(wú)異常，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，從而提高置胃管的安全性。

1.2.4 角色的選擇 采取自愿報(bào)名的方式，但在實(shí)施的初始階段，大多數(shù)護(hù)士有顧慮，認(rèn)為把護(hù)理不良事件公開(kāi)演示，有損護(hù)士的形象，所以第1次報(bào)名參加表演的護(hù)士只有9人，而且都是剛剛工作不到1年的年輕護(hù)士。經(jīng)過(guò)演示后，護(hù)士逐漸接受、認(rèn)可、贊同，并主動(dòng)積極參加演示活動(dòng)。根據(jù)案例中涉及的不同層次的護(hù)士選擇角色，鼓勵(lì)當(dāng)事人參加表演，有時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)案例劇情的需要也參加表演，增加了角色的真實(shí)性。

1.2.5 排演和道具準(zhǔn)備 護(hù)理安全培訓(xùn)小組有2人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)演示排練工作，負(fù)責(zé)召集人員、分配角色、閱讀劇本、準(zhǔn)備道具、確定排練時(shí)間，正反兩組同時(shí)進(jìn)行彩排。根據(jù)案例的情景準(zhǔn)備道具，小件道具如治療盤(pán)、血壓計(jì)等由所扮演的角色準(zhǔn)備，較大的道具如床、氧氣裝置等由負(fù)責(zé)人通知后勤人員準(zhǔn)備。一般集中排練2～3次，然后由護(hù)理安全培訓(xùn)小組成員觀看、指導(dǎo)、提出修改意見(jiàn)，彩排結(jié)束后準(zhǔn)備上演。

1.2.6 演示與討論 從正反兩個(gè)方面進(jìn)行演示，首先演示護(hù)理不良事件案例，然后發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，采用無(wú)記名的問(wèn)卷形式，表格內(nèi)容主要包括:你認(rèn)為發(fā)生該不良事件的原因有哪些，你認(rèn)為應(yīng)該如何預(yù)防，事件發(fā)生后該如何處理，操作流程需要改進(jìn)嗎，如何改進(jìn)，該事件的主要責(zé)任人是誰(shuí)，如何定性，最后進(jìn)入提問(wèn)、分析、討論、交流階段。參會(huì)者從自己的臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，各抒己見(jiàn)，針對(duì)問(wèn)題提出不同的見(jiàn)解及解決問(wèn)題的辦法［2］。護(hù)士主要通過(guò)自身的感受和經(jīng)驗(yàn)側(cè)重于操作流程及制度的執(zhí)行方面分析;護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)主要從管理方面?zhèn)戎赜诹鞒毯椭贫鹊耐晟品矫孢M(jìn)行分析，共同探討不良事件發(fā)生的根本原因和最佳解決方案。然后演示正確的操作流程，如1例患者因化療致右手背紅、腫、水泡，造成該不良事件的主要原因有3個(gè)方面:一是穿刺針使用的是普通鋼針;二是該患者為82歲的高齡，既往手背靜脈用藥時(shí)經(jīng)常發(fā)生腫脹，護(hù)士沒(méi)有評(píng)估患者靜脈用藥情況，盲目為患者進(jìn)行手背靜脈化療;三是巡視不及時(shí)，未使用特殊用藥巡視單。針對(duì)這3個(gè)方面的原因，在整改措施中，要求在使用化療藥前必須由護(hù)理組長(zhǎng)或高級(jí)護(hù)師和床位護(hù)士雙人對(duì)患者進(jìn)行靜脈評(píng)估，評(píng)估患者既往化療史、既往靜脈用藥史，根據(jù)病情、治療方案、藥物性質(zhì)選擇血管通道及器材，禁止使用鋼針進(jìn)行靜脈穿刺化療，建立化療藥物使用巡視單，規(guī)定化療藥物使用巡視時(shí)間，進(jìn)一步規(guī)范化療用藥的流程，確?；颊哂盟幇踩?。最后由主持人點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。

1.2.7 評(píng)價(jià)方式 采用筆試，以閉卷方式考核，內(nèi)容包括:法律法規(guī)、護(hù)理工作制度、護(hù)理操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件的處理、案例分析、不良事件的報(bào)告流程等。于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進(jìn)行1次考試。對(duì)培訓(xùn)前后護(hù)士考試成績(jī)、護(hù)士對(duì)此培訓(xùn)方式的認(rèn)可度、護(hù)理不良事件的發(fā)生進(jìn)行比較。不良事件患者的損傷結(jié)局分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》中關(guān)于不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下:0級(jí)，事件在執(zhí)行前被制止;Ⅰ級(jí)，事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害;Ⅱ級(jí)，輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理;Ⅲ級(jí)，中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理;Ⅳ級(jí)，重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理;Ⅴ級(jí)，永久性功能喪失;Ⅵ級(jí)，死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員理論考試成績(jī)比較(表1)

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員理論考試成績(jī)比較(分，±s)

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員理論考試成績(jī)比較(分，±s)

時(shí)間 人數(shù) 理論成績(jī)培訓(xùn)前270 74.30 ±5.10培訓(xùn)后 270 87.61 ±4.81 t值＜0.001 28.719 P值

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件演示贊同的比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件演示贊同的比較(名)

2.3 護(hù)士培訓(xùn)前后不良事件分級(jí)比較 2010年共收住院患者21 272例，培訓(xùn)前上報(bào)護(hù)理部不良事件數(shù)113例;2011年培訓(xùn)后共收住院患者29 606例，上報(bào)不良時(shí)事件102例，不良事件發(fā)生程度比較，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士培訓(xùn)前后護(hù)理不良事件分級(jí)比較情況(例)

3 討論

3.1 演示護(hù)理不良事件案例是一種有效的護(hù)理安全培訓(xùn)方式 以往我院對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)的培訓(xùn)，主要通過(guò)口頭說(shuō)教方式，過(guò)于理論化，形式單調(diào)，很難引起聽(tīng)者的注意。通過(guò)將已發(fā)生的護(hù)理不良事件及規(guī)范化的流程以演示的形式呈現(xiàn)，使護(hù)士身臨其境，直接感受到不同角色的形象、語(yǔ)言、行為及心理需求，體驗(yàn)了服務(wù)與接受服務(wù)的感受，體驗(yàn)了患者的痛苦及反應(yīng)，反思自身的言行，使護(hù)士對(duì)錯(cuò)誤及正確的行為得到強(qiáng)化，對(duì)存在的問(wèn)題及規(guī)范操作流程印象深刻，更有觸動(dòng)性，能使護(hù)士自我行為得以修正，促進(jìn)其自覺(jué)執(zhí)行規(guī)章制度及操作流程。

3.2 有利于提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 預(yù)防護(hù)理不良事件的根本方法是識(shí)別其發(fā)生的原因［3］。將護(hù)理工作中已發(fā)生的護(hù)理不良事件作為風(fēng)險(xiǎn)教育素材，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行公開(kāi)演示，進(jìn)行開(kāi)放性的討論，剖析其原因，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行安全和識(shí)別教育，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理安全隱患的預(yù)見(jiàn)和識(shí)別能力。通過(guò)一患者家屬誤將鼻飼液差一點(diǎn)就從靜脈通路注入的觸目驚心的場(chǎng)景;通過(guò)1名助產(chǎn)士未匯報(bào)醫(yī)師自行為一產(chǎn)婦進(jìn)行人工破膜造成醫(yī)療糾紛的情境等，使護(hù)士意識(shí)到自己的角色行為重關(guān)人命，進(jìn)一步明確了自身的工作職責(zé)和義務(wù)，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感和防范意識(shí)，提高了護(hù)士的法律意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.3 有利于建立安全的護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，促進(jìn)患者的安全 絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中的某個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，這既有系統(tǒng)因素，也有個(gè)人因素。系統(tǒng)觀認(rèn)為，錯(cuò)誤重要在于系統(tǒng)的問(wèn)題，而非人的行為失常［4］。通過(guò)將護(hù)理不良事件演示，讓更多的護(hù)士參與，共同分析護(hù)理系統(tǒng)中的錯(cuò)誤因子，從系統(tǒng)的層面來(lái)分析患者安全事件，提出針對(duì)整個(gè)系統(tǒng)流程而不是針對(duì)個(gè)人操作的改進(jìn)措施，完善相關(guān)的管理制度、工作流程的指引［5］，從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)和機(jī)會(huì)［6］，避免或減少類(lèi)似事件的發(fā)生。做到關(guān)健時(shí)段雙人值班、關(guān)鍵環(huán)節(jié)雙人檢查、關(guān)鍵操作雙人協(xié)助、關(guān)鍵人員雙人把關(guān)。如一重度顱腦外傷患者，行CT檢查在運(yùn)送的過(guò)程中，因痰液堵塞突然發(fā)生呼吸、心跳驟停。運(yùn)用“根本原因分析法”進(jìn)行追蹤分析［7］，在演示該案例時(shí)，穿插播放了該患者運(yùn)送過(guò)程中的錄像圖片，對(duì)整個(gè)運(yùn)送過(guò)程進(jìn)行跟蹤分析，共同找出問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理制度和危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單進(jìn)一步整改，如危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前必須雙人評(píng)估簽名，轉(zhuǎn)運(yùn)器材專(zhuān)箱專(zhuān)人保管等，以保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.4 有利于提高護(hù)士的應(yīng)激能力 我院工作不滿(mǎn)3年的護(hù)士56名占12.75%，年輕護(hù)士由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，工作流程、業(yè)務(wù)技能欠熟練，發(fā)生差錯(cuò)頻率相對(duì)較高，屬于高危人群［8］。有些護(hù)士雖然能熟背應(yīng)急預(yù)案、搶救流程等，但一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，病情變化時(shí)，往往不知所措，甚至延誤搶救時(shí)機(jī)。將專(zhuān)科知識(shí)、病情觀察、搶救技術(shù)等融入到演示表演中，喚起護(hù)士的注意力，使護(hù)士從他人的過(guò)失和處理過(guò)程中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，能較容易地從中獲得啟發(fā)、獲得知識(shí)和技能，在以后的工作中遇到類(lèi)似的情況能做到心中有數(shù)、沉著應(yīng)對(duì)。

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的第一生命和核心目標(biāo)［9］，而安全管理的重點(diǎn)在于教育，通過(guò)安全教育，使護(hù)理人員從被動(dòng)接受安全的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)維護(hù)安全［10］。如何對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)，一直是護(hù)理管理者研究的課題。將臨床上已發(fā)生的護(hù)理不良事件的實(shí)例，以演示的形式定期對(duì)在職護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)安全護(hù)理的信念和態(tài)度，以促進(jìn)護(hù)理安全行為的養(yǎng)成。該措施實(shí)施后，我院護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯下降。醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中存在著許多已知和未知的高風(fēng)險(xiǎn)因素，防范護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證患者的安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，護(hù)理管理者應(yīng)努力采取多方位、多形式安全教育培訓(xùn)模式，始終把安全教育貫穿于臨床實(shí)踐中，為患者提供安全、滿(mǎn)意的服務(wù)。

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