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醫(yī)療損害司法鑒定因果關(guān)系分析及參與度判定

張純兵，杜志淳

（華東政法大學(xué)，上海200042）

摘要：醫(yī)患矛盾已演變成諸多社會矛盾中的重要矛盾之一，醫(yī)患糾紛有愈加嚴(yán)重之勢，醫(yī)療侵權(quán)損害訴訟案件也逐年增多。由于醫(yī)療行為的利弊兩重性、醫(yī)療結(jié)果的不確定性，以及臨床診療行為的復(fù)雜性，審判人員無力解決醫(yī)療侵權(quán)損害訴訟涉及的醫(yī)學(xué)科學(xué)問題。因此，審理此類案件常需對與訴訟有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定，以明確診療過程中是否存在過錯行為、過錯與損害后果是否具有因果關(guān)系，以及過錯在損害后果中的參與度等問題。但在司法鑒定理論研究與實踐活動中，因果關(guān)系分析及參與度判定還存在因果關(guān)系分析理論基礎(chǔ)不全面、因果關(guān)系分析邏輯不嚴(yán)密、術(shù)語運(yùn)用不規(guī)范、參與度判定方法不合理等諸多問題。本文試從因果關(guān)系分析及參與度判定關(guān)系的角度進(jìn)行討論，以豐富鑒定理論，促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)、規(guī)范。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害；司法鑒定；因果關(guān)系；原因力；參與度

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1　因果關(guān)系分析及參與度判定的本質(zhì)含義

醫(yī)療損害司法鑒定中，“診療行為有無過錯、過錯與損害后果有無因果關(guān)系及過錯參與度大小”是需要鑒定解決的核心問題。診療行為是否存在過錯，以及是否存在損害后果，是進(jìn)行因果關(guān)系分析及參與度判定的前提和事實基礎(chǔ)。而損害后果受多種因素的影響，如醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性（受就診時機(jī)、接診條件、醫(yī)療經(jīng)驗、醫(yī)療風(fēng)險等）、疾病本身的多樣性（疾病種類、性質(zhì)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸途徑等）、患者的特殊性（性別、年齡、體質(zhì)、敏感性等）及未知因素的影響，使得醫(yī)療過失行為、患者自身的傷病及未知因素等均有可能成為引發(fā)不良后果的原因，而且往往由于多因素的介入使因果關(guān)系更趨錯綜復(fù)雜[1]。因此，如果診療行為不存在過錯，即使存在損害后果，也不存在進(jìn)行因果關(guān)系分析和參與度判定的事實基礎(chǔ)。

在醫(yī)療損害司法鑒定中，診療過錯與損害后果有無因果關(guān)系的判定中，有無因果關(guān)系只是一種定性判定，并不能解決過錯所起作用大小的問題。而因果關(guān)系分析及參與度判定要對引起不良后果的各原因所發(fā)揮的作用大小進(jìn)行定量分析，即解決診療過錯、自身疾病或其他相關(guān)因素與損害后果之間的關(guān)聯(lián)程度問題。因此，醫(yī)療損害司法鑒定中，因果關(guān)系分析及參與度判定實質(zhì)上是在定性分析的基礎(chǔ)上，對與損害后果有關(guān)的各原因所起到的作用大小進(jìn)行量化評估的過程，建立完善可靠的醫(yī)療損害司法鑒定理論體系，有必要引入“原因力”理論。

原因力本來是一法律概念，對于解決司法審判中的法律責(zé)任問題具有重要意義。在理論研究中，不同學(xué)者對其定義稍有區(qū)別，有學(xué)者認(rèn)為：原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力[2]。有學(xué)者認(rèn)為：原因力是指在引起同一損害結(jié)果的數(shù)個原因中，每個原因?qū)υ摀p害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力[3]。還有學(xué)者則認(rèn)為：原因力是指違法行為對損害結(jié)果發(fā)生所起的作用力[4]。上述描述大同小異，根本上都是指原因和后果關(guān)聯(lián)程度的高低。

依據(jù)原因力基本規(guī)則，在多個原因引起一個損害結(jié)果的侵權(quán)行為案件中，各原因構(gòu)成共同原因，每一個原因?qū)p害結(jié)果所起到的作用大小不同，行為人只對自己的違法行為所引起的損害結(jié)果承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任[5]。醫(yī)療損害司法鑒定，解決的也是多個原因共同作用導(dǎo)致同一損害后果的問題，也即醫(yī)療過錯參與度問題，利用原因力規(guī)則解決共同原因中每個原因所起到的作用大小，可以達(dá)到異曲同工的效果。有學(xué)者指出，醫(yī)療過錯參與度是指同時存在醫(yī)療過錯行為、患者疾病因素等眾多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過錯行為在患者發(fā)生的損害后果中的參與程度。只有同時存在幾個可能引發(fā)患者損害后果發(fā)生的原因時，才需要判斷參與度，即判斷過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系以及關(guān)聯(lián)程度如何，也就是對過錯醫(yī)療行為與損害后果之間的定量因果關(guān)系做出評價。醫(yī)療過錯行為參與度的確定，是對過錯醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的定量劃分，是因果關(guān)系的進(jìn)一步具體化、直觀化，便于司法人員理解和使用[6]。

由上述分析可以明確，醫(yī)療過錯行為在損害后果中的參與度的影響因素復(fù)雜多樣，理論上盡可能對醫(yī)療過錯參與度，即醫(yī)療過錯行為與損害后果的關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行精確劃分，并在鑒定實踐中把醫(yī)療過錯參與度用一個具體的數(shù)值來表示，但這個數(shù)值并不能理解為一個具體的百分?jǐn)?shù)，而是一個相對合理的參與度范圍。我們利用原因力規(guī)則判定過錯參與度，并把原因力的法律概念轉(zhuǎn)變?yōu)檫^錯參與度的技術(shù)概念，使醫(yī)療過錯參與度能較為科學(xué)合理地代表醫(yī)療過錯行為作為原因與患者損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)程度。既便于審判人員的理解，也便于賠償責(zé)任的劃分。

2　因果關(guān)系及參與度分析的基礎(chǔ)理論與不足

法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中，常需要解決多因一果中各原因的比例問題，也即導(dǎo)致某一后果的多個原因中，每個原因所起到的作用大小問題，以正確判定人身傷害案件中的民事責(zé)任。針對上述問題，各國學(xué)者進(jìn)行了豐富的理論研究。但不同學(xué)者的理論內(nèi)容存在較大差異，實踐性也各不相同。有些理論對原因比例劃分細(xì)致，具有較強(qiáng)的理論性，但實踐性差；有些理論貌似完善，卻存在自相矛盾之處，不具有實踐操作性。

有關(guān)因果關(guān)系分析及參與度判定的基礎(chǔ)理論，渡邊標(biāo)準(zhǔn)把事故在導(dǎo)致后果中的作用劃分為作為原因、作為主要的原因、作為決定性原因[7]。因該理論僅適用于事故性損害的情況，實踐中操作困難，難以保障評判結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性，目前應(yīng)用并不廣泛。若杉標(biāo)準(zhǔn)相對簡潔，具有較強(qiáng)的實踐操作性[7]。但在參與度劃分上，各參與度值之間缺乏一定的連貫性，且在誘發(fā)因素的參與度判定上，參與度值有待商榷。外傷給予度理論是基于外傷與疾病之間的關(guān)系提出的，適用范圍亦相對狹窄。針對醫(yī)療侵權(quán)損害案件，雖然可以認(rèn)為醫(yī)療過錯與自身疾病均是導(dǎo)致不良后果的原因，也可以借鑒該理論分析醫(yī)療過錯與自身疾病之間的關(guān)系。但影響醫(yī)療后果的因素復(fù)雜多樣，每個案件中需要考慮的綜合因素也錯綜復(fù)雜，簡單套用外傷寄與度理論，難以解決醫(yī)療損害鑒定中更加復(fù)雜的因果關(guān)系分析及參與度評定問題。法醫(yī)學(xué)的諸多分支學(xué)科中，法醫(yī)病理學(xué)的死因分析對不同原因采用根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等表述方式。但死因分析理論只是從醫(yī)學(xué)角度闡述了引起死亡的原因，未能從原因力角度對引起死亡后果的多個原因進(jìn)行分析，不能真正反映某一具體原因在死亡后果發(fā)生上所起到的作用大小，實踐中往往導(dǎo)致分析意見出現(xiàn)偏差。同時，直接死因與其他死因形式也有本質(zhì)區(qū)別，直接死因、間接死因只適合于對死亡過程的描述，不能反映某個原發(fā)因素在死亡后果中所發(fā)揮的作用力大小，也不能作為參與度判定的依據(jù)。

3　因果關(guān)系分析及參與度判定存在的現(xiàn)實問題

上述理論的建立基礎(chǔ)是法醫(yī)臨床學(xué)的損傷程度鑒定和法醫(yī)病理學(xué)的死因鑒定，致傷或致死原因相對明確，對后果的影響因素相對簡單，判定各原因在損害后果發(fā)生中的參與度復(fù)雜程度不大，往往易于判定。醫(yī)療損害鑒定中，涉及損害后果的原因雖然可以簡單劃分為診療過錯和自身疾病，但影響后果的因素卻復(fù)雜多樣，或明或暗。往往需要針對具體案件進(jìn)行深入分析，在參與度判定中綜合考慮醫(yī)療水平差異問題、診治時機(jī)問題、病情輕重及復(fù)雜程度問題、疾病的性質(zhì)問題、診療效果的個體差異問題等因素對損害后果的影響，才能相對科學(xué)、客觀地出具鑒定意見。鑒于醫(yī)療損害司法鑒定中基本都是多因一果、甚至多因多果的情況，簡單套用上述參與度判定理論不能達(dá)到科學(xué)客觀鑒定的目的。但在醫(yī)療損害司法鑒定實踐中，還存在很多具體問題，從而影響了鑒定質(zhì)量，也為審理案件帶來一定程度的負(fù)面影響。

3.1因果關(guān)系分析及參與度判定的前提不明確

醫(yī)療損害案件鑒定中，鑒定需要解決的技術(shù)問題在于明確診療過程是否存在過錯、過錯與損害后果是否具有因果關(guān)系、過錯在損害后果中的參與度等問題。診療行為是否存在過錯也是是否履行賠償義務(wù)的前提，因此，因果關(guān)系分析的核心問題是判定診療行為中的過錯與損害后果是否存在因果關(guān)系，而不是診療行為與損害后果是否存在因果關(guān)系。在因果關(guān)系分析中，首先要判明的是診療行為是否存在過錯，之后分析過錯與損害后果之間的因果關(guān)系。筆者曾看到這樣一個案例，一男性股骨大轉(zhuǎn)子部位的骨肉瘤患者，因髖部疼痛不適到某醫(yī)院就診，給予攝片檢查后，高度懷疑骨肉瘤，建議住院進(jìn)一步檢查治療。經(jīng)CT檢查后，建議活檢以明確診斷，醫(yī)院依據(jù)診療規(guī)程給予活檢，結(jié)果證實為骨肉瘤。遂根據(jù)骨肉瘤診療原則，首先對患者家屬進(jìn)行詳細(xì)告知，明確該病的診療方法及各種方法可能存在的風(fēng)險。后給予常規(guī)化療，以便病灶局限后行手術(shù)根治。但在化療過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)，白細(xì)胞、血小板急劇降低，腹脹、皮膚點狀出血伴黑便。遂停止化療，并給予輸血、支持營養(yǎng)及對癥治療，但最終因病情進(jìn)行性加重而死亡。因家屬不能接受診療結(jié)果而將醫(yī)院訴至法院，要求賠償。法院要求對醫(yī)院的診療過程有無過錯，過錯與損害后果之間有無因果關(guān)系以及過錯在損害后果中的參與度進(jìn)行鑒定。很明顯，該案中出現(xiàn)了患者死亡的損害后果；鑒定人要在分析是否存在過錯的基礎(chǔ)上，對過錯與損害后果之間的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行評定。但是，有人則指出，該案中患者的自身疾病與死亡無關(guān)，而診療行為是死亡的根本原因，其參與度為百分之百。此種分析方法即是從根本上忽視了因果關(guān)系分析及參與度判定的前提條件。

3.2鑒定專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范

醫(yī)療損害案件中，導(dǎo)致?lián)p害后果的原因復(fù)雜多樣，如診療過錯、自身疾病的轉(zhuǎn)歸、難以防范的醫(yī)療意外等。而上述具體原因發(fā)揮作用的形式又多種多樣，每種具體原因在不同案件中發(fā)揮的作用也大小不一。因此，在醫(yī)療損害案件鑒定中，有必要針對具體情況進(jìn)行具體分析，以明確過錯與損害后果的具體因果關(guān)系。但鑒定人在對因果關(guān)系進(jìn)行分析時，往往對醫(yī)療損害案件中導(dǎo)致?lián)p害后果原因的復(fù)雜性認(rèn)識不足，在具體分析過程中，往往把根本原因、主要原因、原因競爭、輔助因素、誘發(fā)因素與直接因果關(guān)系或間接因果關(guān)系混淆，甚至在簡單描述為直接或間接因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，直接判定參與度，以致給人參與度判定依據(jù)不充分、結(jié)果不客觀、意見不科學(xué)的印象。同時，由于審判人員針對技術(shù)性鑒定意見審查能力的欠缺，審判人員往往難以評判出鑒定意見的不合理之處，從而把科學(xué)性不足的鑒定意見作為定案依據(jù)，導(dǎo)致判決不公正，甚至激化醫(yī)患矛盾。

3.3分析說明不全面、邏輯欠嚴(yán)密

醫(yī)療損害案件的鑒定中，分析說明的書寫不僅能反映鑒定人的鑒定水平、也是鑒定質(zhì)量的重要體現(xiàn)，一份質(zhì)量較高的鑒定報告，在分析說明中應(yīng)體現(xiàn)出以下特征：意見明確、依據(jù)充分、方法可靠、分析全面、條理清晰、邏輯嚴(yán)密、術(shù)語準(zhǔn)確。而邏輯嚴(yán)密、論證充分的分析說明尤為重要。如下案例：一年輕女性患者因腹痛就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，診斷為闌尾炎并行手術(shù)治療，術(shù)后因腸梗阻轉(zhuǎn)縣醫(yī)院診治，CT顯示腸套疊，建議手術(shù)治療；次日轉(zhuǎn)入省級醫(yī)院行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚好。但患方認(rèn)為腸梗阻系鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)損傷所致、且縣醫(yī)院存在誤診、省醫(yī)院存在延誤治療等過錯，遂訴至法院要求賠償，法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對各醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、過錯與損害后果的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。鑒定認(rèn)為：鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對被鑒定人診斷“闌尾炎”依據(jù)不足，手術(shù)指征欠妥，與患者發(fā)生腸套疊、腸壞死存在因果關(guān)系。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院應(yīng)承擔(dān)40 %過錯責(zé)任；縣醫(yī)院對患者“腸梗阻”診斷明確，但未及時進(jìn)行必要的檢查以鑒別診斷，延誤了“腸套疊”的診斷和治療，存在醫(yī)療過失，與患者腸壞死導(dǎo)致右半結(jié)腸被切除存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)10%過錯責(zé)任；省醫(yī)院進(jìn)行了必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，在診療過程中無違反診療規(guī)范、常規(guī)的過失行為。

上述鑒定的分析說明，顯然沒能對要求鑒定的關(guān)鍵問題進(jìn)行全面分析，存在邏輯不嚴(yán)密、甚至基本原理運(yùn)用錯誤的情況。該案中被鑒定人所患疾病為闌尾炎和腸套疊，闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻顯然系腸套疊所致。原因在于腸套疊的發(fā)生機(jī)理主要系腸管自近端向遠(yuǎn)端蠕動時，近端套入遠(yuǎn)端所致。而闌尾炎術(shù)后，腸管尚未恢復(fù)蠕動，此時顯然不會出現(xiàn)腸套疊，因此，腸套疊應(yīng)是闌尾炎術(shù)前即已存在。由此可以明確，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在漏診、漏治的過錯；至于縣醫(yī)院，其在患者入院后即進(jìn)行了必要的CT檢查，明確診斷腸套疊，并建議手術(shù)治療，原則上不存在過錯；省醫(yī)院接診后即行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，也沒有過錯。關(guān)于因果關(guān)系及參與度的判定，該案的分析說明顯然缺乏必要的理論事實基礎(chǔ)、不符合基本邏輯關(guān)系。針對腸套疊，目前主要的治療方式仍為手術(shù)切除壞死腸管，診療時機(jī)對該病的轉(zhuǎn)歸后果影響較小。依據(jù)原因力理論分析，患者最后出現(xiàn)腸切除的根本原因是自身疾病。雖然鎮(zhèn)醫(yī)院存在漏診、漏治的過錯，但并非出現(xiàn)腸管部分切除后果的主要原因，該過錯只是在一定程度上未能及時干預(yù)不良后果的發(fā)生，是腸管部分切除后果的輔助因素，在不良后果的發(fā)生上所起到的作用較小。該案的分析說明中，沒有依據(jù)基本醫(yī)學(xué)原理對導(dǎo)致不良后果的因素進(jìn)行全面分析，即認(rèn)為鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對被鑒定人診斷“闌尾炎”依據(jù)不足，手術(shù)指征欠妥，與患者發(fā)生腸套疊、腸壞死存在因果關(guān)系，并承擔(dān)40%過錯責(zé)任，顯然缺乏嚴(yán)密的邏輯關(guān)系及判定參與度的理論基礎(chǔ)。

3.4參與度判定的理論基礎(chǔ)欠完善

分析醫(yī)療過失與損害后果是否存在因果關(guān)系、存在何種關(guān)系，實質(zhì)上是判定醫(yī)療過失的參與度問題。而參與度判定的實質(zhì)是依據(jù)原因力規(guī)則，判定導(dǎo)致?lián)p害后果的各原因所起到的作用大小問題。因此，因果關(guān)系分析中使用的術(shù)語就要嚴(yán)格區(qū)分，如根本原因、主要原因、同等作用、輔助因素、誘發(fā)因素等，使各原因術(shù)語能基本代表自身所起到的作用大小，以明確參與度判定的依據(jù)。簡單套用事故參與度判定理論，則會導(dǎo)致參與度判定不合理、甚至判定錯誤的情況。而醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償案件中，并非所有委托鑒定的案件中醫(yī)療行為都存在過失；即使存在醫(yī)療過失，損害后果也不一定完全由醫(yī)療過失所致。正確審理此類案件，主要是要分清醫(yī)患雙方在損害后果中各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例。醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定對劃分責(zé)任比例具有至關(guān)重要的作用。因此，在醫(yī)療損害鑒定中，必須建立完善可靠的因果關(guān)系分析及參與度判定理論，以指導(dǎo)鑒定實踐的正確實施?！夺t(yī)療事故處理條例》第49條明確規(guī)定：醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系等因素，確定具體賠償數(shù)額；不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療損害司法鑒定中，判定是否存在醫(yī)療過失行為，以及醫(yī)療過失行為和原有疾病在醫(yī)療損害后果中所起到的作用大小就成為解決問題的關(guān)鍵。

在現(xiàn)行醫(yī)療損害司法鑒定中，我國目前在理論研究方面尚缺乏統(tǒng)一全面的理論體系，實踐中大多參照事故寄與度或損傷參與度理論，以及法醫(yī)病理學(xué)鑒定的死因分析理論，由于醫(yī)療損害案件中，影響損害后果發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，在不同案件中各因素所起到的作用大小也千差萬別。因果關(guān)系分析及參與度判定理論不完善，常導(dǎo)致鑒定人對同一問題在認(rèn)識上存在較大差異，以致同一案件，不同鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見差距較大，甚至出現(xiàn)鑒定意見相反的情況，從而嚴(yán)重影響了司法鑒定的公信力，也為審判人員公正審理案件帶來較大困難。因此，為正確處理醫(yī)療損害民事賠償案件，促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有必要完善醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定理論，以提高司法鑒定公信力，促進(jìn)司法公正并更好維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4　因果關(guān)系分析及參與度判定理論完善建議

4.1根據(jù)原因力理論進(jìn)行因果關(guān)系參與度分析

醫(yī)療過失與損害后果是否存在因果關(guān)系，實質(zhì)上是醫(yī)療過失在損害后果中的參與度問題。目前有學(xué)者對原因進(jìn)行量化分類，提出了“損傷參與度”、“疾病參與度”、“過錯參與度”的量化分類方法，但未廣泛推行采用[7]。一些法醫(yī)學(xué)工作者在此前的研究中，往往傾向于參考“渡邊標(biāo)準(zhǔn)”、“若杉標(biāo)準(zhǔn)”或“外傷寄與度”理論[8]。但上述理論是基于交通事故中損傷與損害后果的關(guān)系而建立的，醫(yī)源性損害中醫(yī)療過失與損害后果之間的關(guān)系要復(fù)雜得多。首先，醫(yī)療過失的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣；其次，醫(yī)療損害后果與患者自身狀況及所患疾病關(guān)系密切，如疾病的性質(zhì)、診治的早晚、患者的體質(zhì)、對治療措施的敏感性、耐受性等個體差異因素均會參與其中。故筆者認(rèn)為，上述理論并不完全適合醫(yī)療侵權(quán)損害中因果關(guān)系和參與度的判定。

正如上文所述，雖然原因力是一法律概念，但利用其原理解決的是多因一果問題，醫(yī)療損害司法鑒定解決的也是多因一果問題，原因力規(guī)則可以較為恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用到醫(yī)療損害司法鑒定中。雖然醫(yī)療損害鑒定解決的是技術(shù)問題，是遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)基本理論的專業(yè)技術(shù)性評價，其因果關(guān)系分析及參與度判定主要是評判醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)程度的大小（參與度），其判定的實質(zhì)是事實標(biāo)準(zhǔn)，即事實因果關(guān)系。有些學(xué)者也指出，在一般情況下，原因力與醫(yī)療過失具有相互影響的關(guān)系，過失的程度與原因力的大小基本相適宜[8]。此時，事實上的因果關(guān)系及參與度已經(jīng)與法律上的原因力規(guī)則發(fā)生了高度竟合，甚至在某些案件中是完全一致的。

借鑒法律上的原因力規(guī)則，在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，我們可以認(rèn)為，醫(yī)療損害中的原因力是指在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的多個原因中，醫(yī)療過錯和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力，并可以認(rèn)定為是一個技術(shù)概念。由于導(dǎo)致?lián)p害后果的原因復(fù)雜多樣，往往既有醫(yī)療過錯和疾病等因素的參與，在綜合分析的基礎(chǔ)上，依據(jù)原因力規(guī)則，筆者認(rèn)為在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，可以把原因歸納為以下幾類：根本原因、主要原因、合并原因、輔助因素、誘因等。并可依據(jù)上述具體的原因形式而大致確定其所代表的原因力大小范圍，也即關(guān)聯(lián)程度或參與度的大小。

所謂根本原因，是指與不良后果主要相關(guān)的原發(fā)性疾病、損傷或造成致命性損害等不良后果的事故或暴力情況?！霸l(fā)性”是這個定義的關(guān)鍵詞，在因果關(guān)系分析中，應(yīng)把握原發(fā)性外在因素才是根本原因。對疾病診療中存在醫(yī)療過失導(dǎo)致死亡、殘疾或病情加重者，應(yīng)具體分析影響醫(yī)療后果的諸多因素之間的關(guān)系，以及各因素的主次關(guān)系。根本原因的參與度理論值為95%左右，參與度范圍90%～100%。主要原因是指引起不良后果的原發(fā)性疾病、損傷、中毒或診療失誤等。在不良后果的發(fā)生過程中，其發(fā)生原因及影響因素眾多，但不良后果的發(fā)生應(yīng)與原發(fā)疾病、損傷或診療失誤一致。主要原因的參與度理論值為70 %左右，參與度范圍60%～80%。聯(lián)合原因也可稱為合并原因，是兩種或兩種以上原因在同一案例中聯(lián)合在一起共同引起不良后果的因素。這兩個或兩個以上的因素從發(fā)生機(jī)理方面難以區(qū)別其間的因果關(guān)系或邏輯順序，兩者共同作用，所起到的作用大小難以區(qū)分主次，且單獨(dú)一個存在時也同樣可以導(dǎo)致相同后果，屬于并列關(guān)系。聯(lián)合原因中各原因的參與度理論值為50%左右，參與度范圍40%～60%。輔助因素是主要原因以外的因素。疾病或損傷本身不足以致命，診療行為中的過錯在不良后果發(fā)生中起到加重或促進(jìn)作用。輔助因素與直接導(dǎo)致不良后果的疾病、損傷無關(guān)，二者具有相對獨(dú)立性，但對不良后果的發(fā)生具有促進(jìn)作用。同時存在多種因素與不良后果有關(guān)時，對主要原因起到促進(jìn)或加速作用的情況屬于輔助因素。輔助因素的參與度理論值為30 %，參與度范圍20 %～40 %。誘因是誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡或其他不良后果的因素。誘因自身不對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害或致死，但可引起機(jī)體一定的應(yīng)激反應(yīng)；這些因素對健康人一般不會導(dǎo)致不良后果，對某些重要器官有潛在性嚴(yán)重病變的人，能誘發(fā)疾病惡化或引起死亡。醫(yī)療損害司法鑒定案件中，醫(yī)療過失很少作為誘發(fā)因素存在，醫(yī)療過失較多見的存在方式一般為主要原因、共同作用（同等作用）和促進(jìn)因素（輔助因素）。誘因的參與度理論值為10%左右，參與度范圍5%～15%。

4.2根據(jù)不良后果的發(fā)生發(fā)展過程進(jìn)行因果關(guān)系分析

在法醫(yī)學(xué)鑒定理論中，直接原因是指不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的原因，是不良后果的直接啟動因素，直接原因與不良后果之間的關(guān)系即為直接因果關(guān)系。如根本原因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的，根本原因也是直接原因，此時原因與后果之間的關(guān)系即是直接因果關(guān)系。與直接因果關(guān)系相對應(yīng)，間接原因是指通過中介因素引起不良后果的初始原因。所謂中介因素，是指根本原因的并發(fā)癥或外部介入情況，或稱中間環(huán)節(jié)。通常情況下，中介因素往往是某些不良后果的直接原因。在某些案件中，初始原因沒有直接引起不良后果，而是通過中間環(huán)節(jié)（由初始原因的繼發(fā)后果或合并癥）導(dǎo)致，繼發(fā)后果或合并癥為直接原因，初始原因為間接原因。此時的根本原因是間接原因，中間環(huán)節(jié)是引起損害后果的直接原因。但是，初始原因與損害后果之間的間接因果關(guān)系，只是表明在損害后果的發(fā)生過程中，其過程更加復(fù)雜，不能由此得出初始原因所起作用大小的結(jié)論。相反，初始原因與損害后果之間雖然是間接因果關(guān)系，但初始原因在損害后果發(fā)生中的參與度可能很大，甚至是根本原因。

由上述論述可以發(fā)現(xiàn)，直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系強(qiáng)調(diào)初始原因與不良后果之間有無中介因素的參與，適用于對不良后果發(fā)生過程的描述，不能表示某個因素在不良后果發(fā)生中所起到作用的大小，與某個原因的原因力大小沒有必然聯(lián)系。因此，直接因果關(guān)系或間接因果關(guān)系的表述方式不能表示參與度大小。在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，診療過失與損害后果之間存在直接或間接因果關(guān)系，也不能作為判定參與度的依據(jù)。判定參與度大小，應(yīng)對導(dǎo)致?lián)p害后果的深層次原因進(jìn)行分析，并依據(jù)原因力理論，根據(jù)某原因所發(fā)揮的原因力大小對參與度進(jìn)行判定。

為便于審判人員在判案實踐中采納使用鑒定意見，依據(jù)筆者多年的實踐及理論研究，在醫(yī)療損害司法鑒定中，因果關(guān)系分析、參與度判定的鑒定意見，可使用以下表達(dá)方式更加直觀明確，也更加科學(xué)合理。診療過失為根本原因（參與度95 %左右，范圍為90 %～100 %）；診療過失為主要原因（參與度70%左右，范圍為60%～80%）；診療過失與原有疾病共同導(dǎo)致（同等作用，參與度50%左右，范圍為40%～60%）；診療過失屬于次要原因（輔助因素或促進(jìn)因素，參與度為30%左右，范圍為20 %～40%）、診療過失為誘發(fā)因素（參與度10%左右，范圍為5%～15%），無診療過失（參與度為0）。

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[8]閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué)[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2010：202-205.

（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

通信作者：杜志淳（1954—），男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事司法鑒定理論研究、教學(xué)及科研工作。

作者簡介：張純兵（1972—）男，講師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及鑒定工作。E-mail：shzhangfy@163.com。

基金項目：中國法學(xué)會部級法學(xué)研究課題[CLS（2014）C22]

收稿日期：2015-04-29

文章編號：1671-2072-（2015）05-0100-05

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.020

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:DF795.4