張冰燕 龍小芳 殷英 曹蕾

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由于糖尿病血管病變或(和)神經(jīng)病變和感染等因素引起糖尿病患者足部組織損壞的一種病變。作為糖尿病的一種常見且嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性[1]。研究顯示，糖尿病患者中糖尿病足的患病率為4%～10%，且每年有1%～4.1%的患者新發(fā)糖尿病足潰瘍，目前全世界每30 s即有1例糖尿病患者接受截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生理、心理及社會(huì)功能，早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和有效的治療，對糖尿病足的預(yù)后有著重要意義[2]。目前臨床多采用傳統(tǒng)換藥的方法或濕性敷料、專用的負(fù)壓治療儀及材料等對糖尿病足潰瘍進(jìn)行局部處理[3]。封閉式負(fù)壓引流是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)，需借助專用的負(fù)壓治療儀及材料，存在費(fèi)用昂貴、不易取材等不足。本研究中筆者根據(jù)封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原理，利用便利裝置與簡單材料，包括中心負(fù)壓、吸痰管，結(jié)合濕性敷料，例如優(yōu)拓(脂質(zhì)水膠體敷料)、優(yōu)拓SSD(磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料)、美鹽(高滲鹽敷料)、親水性纖維敷料、藻酸鹽/藻酸鈣敷料、Opsite透明膜等制成簡易封閉式負(fù)壓引流裝置，對68例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行了處理，輔助療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2012年5月至2014年5月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院造口門診就診的糖尿病足潰瘍患者68例為研究對象，均符合國際糖尿病足工作組實(shí)用指南糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。68例中男48例、女20例，年齡40～69歲、中位年齡50歲，糖尿病病程10～26年、中位病程12年，糖尿病足出現(xiàn)單足潰瘍病程7～57 d、中位病程27 d?；颊哐?2～26 mmol/L，白蛋白27～34 g/L?；颊咧泻喜⒛I病25例，合并高血壓14例。糖尿病潰瘍外口大小(1～4)cm×(1～5)cm×(0.5～2)cm，傷口周圍均有竇道或潛行2～7cm，竇道內(nèi)徑0.5～3cm。所有患者傷口滲液量大，均有紅、腫、熱、痛癥狀，18例有膿性分泌物，8例有骨和肌腱外露，經(jīng)X線檢查均無骨質(zhì)破壞。所有患者對治療均知情同意。

二、方 法

所有患者均在控制飲食的基礎(chǔ)上，口服降糖藥或用胰島素控制血糖至穩(wěn)定水平，使用廣譜抗生素或根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素控制炎癥，同時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。合并腎病患者通過綜合治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)控制病情，合并高血壓患者通過規(guī)范化降壓藥物治療調(diào)控血壓至穩(wěn)定狀態(tài)。

1.清 創(chuàng)

采用外科清創(chuàng)方法徹底清除傷口內(nèi)黃色壞死組織，尤其是松軟的黃色腐肉，炎性肉芽組織及外露壞死肌腱，可根據(jù)需要擴(kuò)大創(chuàng)面，使用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗消毒。

2.評 估

在實(shí)施簡易封閉式負(fù)壓引流治療前，評估傷口局部情況。適合的條件為:創(chuàng)面紅色組織≥90%;傷口存在一定深度、竇道或潛行，滲液量較大;位置容易密封固定;周圍皮膚正常;X線檢查無骨質(zhì)破壞[5]。

3.簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的實(shí)施

清創(chuàng)后無活動(dòng)性出血即可實(shí)施負(fù)壓引流。本研究使用的材料包括:中心負(fù)壓吸引裝置、吸痰管、濕性敷料(優(yōu)拓/優(yōu)拓SSD、美鹽、親水性纖維敷料、藻酸鹽/藻酸鈣敷料)、Opsite透明膜、紗布、棉墊。根據(jù)滲液培養(yǎng)結(jié)果選擇具有拮抗作用的清洗液，然后予生理鹽水徹底清洗傷口(培養(yǎng)結(jié)果為陰性的傷口直接予生理鹽水清洗)，用消毒紗布吸干傷口床及周圍皮膚，注意勿用棉球或棉簽?zāi)ǜ蓚冢苑烂扌鯕埩粲趥谏?根據(jù)傷口大小及滲液量的多少、黏稠度，選擇大小適宜的吸痰管，根據(jù)潛行、竇道深淺，在吸痰管周圍交錯(cuò)剪出側(cè)孔，予優(yōu)拓或優(yōu)拓SSD敷料、油紗、紗布等包裹吸痰管，注意覆蓋全部側(cè)孔(避免壞死組織及黏稠滲液堵塞管腔);根據(jù)傷口創(chuàng)面情況選用濕性敷料填滿傷口床;有骨及肌腱外露傷口者，可予親水性纖維敷料、藻酸鹽類敷料覆蓋外露的骨及肌腱(避免傷口床過干，引起骨、肌腱壞死)，再予紗布覆蓋(避免敷料堵塞管道)，將包裹好敷料的1～2條吸痰管沿竇道或潛行方向放置于潰瘍最深的部位，注意防止折管。在傷口外覆蓋紗布或棉墊等二級(jí)敷料，使用Opsite透明膜密封傷口，確保無漏氣;連接中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓至125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，妥善固定管路，根據(jù)引流情況1～2 d更換1次。當(dāng)負(fù)壓引流至傷口紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，傷口內(nèi)紅色正常肉芽組織生長良好，呈顆粒狀，濕潤且具有光澤，滲液量較前明顯減少，滲液呈血性或血清樣時(shí)撤除引流裝置，采用二期手術(shù)縫合、加壓療法或皮瓣轉(zhuǎn)移治療至傷口愈合。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面自接受簡易封閉式負(fù)壓引流治療開始，至可以施行手術(shù)縫合、加壓療法或皮瓣轉(zhuǎn)移的創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間，并觀察有無出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

結(jié) 果

一、簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的療效

經(jīng)簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)處理后，18例有膿性分泌物患者經(jīng)3～5 d分泌物變清亮，68例患者傷口紅、腫、熱、痛癥狀明顯改善;全部患者7～14 d(中位時(shí)間9 d)后創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好，有肉芽生長，呈顆粒狀，濕潤且具有光澤，滲液量較前明顯減少。在此創(chuàng)面基礎(chǔ)上34例行加壓療法，23例行二期手術(shù)縫合，11例行皮瓣轉(zhuǎn)移，潰瘍創(chuàng)面均完全愈合，愈合率達(dá)100%(圖1)。

圖1 1例糖尿病足潰瘍患者使用簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的治療圖

二、簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的并發(fā)癥和不良反應(yīng)

行簡易封閉式負(fù)壓引流可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)包括管道堵塞、折管，無法維持有效負(fù)壓，導(dǎo)致在密閉環(huán)境下感染加重;若壓力過大，操作不當(dāng)損傷血管，可能導(dǎo)致抽吸過程中出現(xiàn)傷口活動(dòng)性出血;對于有骨及肌腱外露的糖尿病足潰瘍，當(dāng)負(fù)壓過大，骨及肌腱缺乏濕性敷料保護(hù)時(shí)，可能導(dǎo)致正常的骨、肌腱過度脫水，甚至壞死;當(dāng)固定管道或密封傷口不當(dāng)時(shí)會(huì)損傷周圍皮膚，出現(xiàn)張力性水泡或形成壓瘡。本研究中68例患者行簡易封閉式負(fù)壓引流7～14 d期間均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥和不良反應(yīng)。傷口愈合后隨訪3～6個(gè)月，潰瘍肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)破潰。

討 論

創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)，該技術(shù)將吸引裝置與特殊的引流敷料連接后，使傷口保持負(fù)壓狀態(tài)，可以有效改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長，減少細(xì)菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤，從而達(dá)到治療創(chuàng)面的目的[6]。國內(nèi)外學(xué)者將創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于多種急、慢性創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚、皮瓣的成活，均取得了良好效果[7-16]。由于需要借助專業(yè)的負(fù)壓治療儀及引流材料，費(fèi)用昂貴，難以取材，臨床應(yīng)用存在一定的困難。因此筆者根據(jù)創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的原理，結(jié)合臨床實(shí)際條件，設(shè)計(jì)簡易封閉式負(fù)壓引流裝置，可使糖尿病足潰瘍傷口處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，同時(shí)能保持適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境以加速傷口愈合，選擇相對便宜、便于取材的裝置及材料具有簡單有效、便利、可操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)。與直接使用敷料進(jìn)行換藥處理的方法相比，簡易封閉式負(fù)壓引流通過持續(xù)抽吸，能更好地管理滲液，控制感染，本研究中68例糖尿病足潰瘍經(jīng)簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)處理后能為二期手術(shù)縫合、加壓治療及皮瓣轉(zhuǎn)移的實(shí)施創(chuàng)造良好的條件，同時(shí)能減少換藥次數(shù)、降低醫(yī)療成本。

操作過程中需注意的是，放置吸痰管后其周圍仍存在傷口空腔，可選擇保濕敷料、油紗或紗布等填充空腔滿至80%，目的是保持傷口床環(huán)境濕潤，促進(jìn)肉芽生長，同時(shí)利用敷料的引流作用，保證傷口各部位的充分引流。對于有骨和肌腱暴露的患者，選用親水性纖維、藻酸鹽等保濕性強(qiáng)的敷料加以覆蓋，防止持續(xù)負(fù)壓吸引導(dǎo)致骨和肌腱脫水，影響活性。由于親水性纖維在充分吸收滲液后會(huì)變?yōu)槟z狀，容易脫出，因此可在傷口最外口處填塞一塊無菌紗布進(jìn)行堵塞，防止敷料脫出，影響療效。由于高血糖狀態(tài)是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的根本原因，且患者營養(yǎng)狀況會(huì)影響傷口愈合，因此在局部實(shí)施簡易封閉式負(fù)壓引流的同時(shí)，需控制血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)，為糖尿病足潰瘍創(chuàng)造良好的愈合條件。

綜上所述，在控制血糖、加強(qiáng)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，簡易封閉式負(fù)壓引流技術(shù)能為二期手術(shù)縫合、加壓治療及皮瓣轉(zhuǎn)移的實(shí)施創(chuàng)造良好的條件，可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合。

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