周磊 陳成水

肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的一系列肺循環(huán)功能障礙的臨床及病理生理綜合征。在西方國(guó)家，急性肺栓塞(APE)發(fā)病率僅次于腫瘤和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。有資料表明，我國(guó)該病的發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓病，其中，未治療的APE患者短期病死率高達(dá)20%～30%，確診后經(jīng)積極搶救治療患者病死率可下降至2% ～8%[1]。有專(zhuān)家指出，右心功能不全是APE患者死亡的獨(dú)立高危因素[2]。因而，確診APE后，早期評(píng)價(jià)右心功能及危險(xiǎn)分層，盡早開(kāi)展抗凝、溶栓等治療，可改善預(yù)后，降低APE患者的病死率。本研究針對(duì)我院CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)確診APE患者，依據(jù)CT肺栓塞指數(shù)(PAOI)聯(lián)合右心功能參數(shù)評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取浙江省舟山醫(yī)院2011年1月至2014年1月收治的APE患者43例(科室包括呼吸科、急診科、ICU、骨科、泌尿外科、普外科)，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急診或入院后48 h內(nèi)完成64層CTPA檢查，直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損，作為確診肺栓塞的依據(jù)。包括以下任一征象:完全性阻塞、中心性充盈缺損、偏心性充盈缺損、附壁血栓。其中，男26例，女17例;年齡36～81歲，平均年齡(58.2±14.5)歲。同期選取與肺栓塞組年齡、性別等基本情況無(wú)明顯差異的懷疑肺栓塞，但CTPA陰性的患者25例作為對(duì)照組，其中，男15例，女10例，年齡44～77歲，平均年齡(61.5±5.4)歲。并排除具有以下任一情況的患者:ASC、急性腦血管意外、既往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心肺疾病(包括風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、先天性心臟病、心肌病及其他可能引起肺動(dòng)脈高壓的心肺疾病)、腎功能不全、慢性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓、中重度的COPD、孕婦。

二、方 法

1.CTPA和PAOI檢查

CTPA使用德國(guó)西門(mén)子公司的64層螺旋CT，造影劑為碘帕醇，劑量60～100 ml，速度為4 ml/s，0.5 mm層厚。PAOI使用Qanadli評(píng)分，根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞的位置和程度，系統(tǒng)評(píng)分肺動(dòng)脈的栓塞情況。每側(cè)肺動(dòng)脈分10段，1支肺段動(dòng)脈或孤立出現(xiàn)的亞段動(dòng)脈栓子記1分，出現(xiàn)在肺段動(dòng)脈以上的栓子，則記總分，每例肺栓塞患者肺動(dòng)脈栓子的阻塞位置的最大評(píng)分不超過(guò)20分。另評(píng)價(jià)栓子遠(yuǎn)端的肺組織所殘存的灌注情況，不完全阻塞為1分，完全阻塞為2分，未阻塞為0分。Qanadli CT阻塞指數(shù)計(jì)算的表達(dá)公式: [2(n×d)/40]×100%(n為肺動(dòng)脈栓子阻塞位置的評(píng)分，d為阻塞程度的評(píng)分)。計(jì)算入選 APE患者 PAOI，按PAOI﹤ 30%、30%≤PAOI﹤ 50%和 PAOI≥50%[3]，將APE患者分為輕、中和重度3組，其中輕度組30例，中度組9例，重度組4例，3組的PAOI中位數(shù)分別為13.4%，34.5%，62.2%。

2.右心功能參數(shù)

依據(jù)《2011年AHA大面積肺栓塞與次大面積肺栓塞、髂股靜脈血栓及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療指南》，肺栓塞患者合并右心功能障礙可表現(xiàn)具有以下征象:右心擴(kuò)大(心臟四腔心切面)，右心室短軸最大直徑/左心室短軸最大直徑(RVd/LVd) ＞0.9;腦鈉肽升高(＞90 pg/ml);肌鈣蛋白 I(cTnI) ＞ 0.4 g/ml等[4]。故選取RVd/LVd、腦鈉肽及cTnI作為評(píng)價(jià)右心功能參數(shù)。取CTPA四腔心層面，RVd:室間隔和右心室游離壁內(nèi)面之間的最大距離。LVd:室間隔和左心室游離壁內(nèi)面之間的最大距離。RVd/LVd:根據(jù)RVd和LVd，計(jì)算比值。血液指標(biāo)為急診或入院后24 h內(nèi)檢查結(jié)果，若24 h內(nèi)該項(xiàng)目大于1次，則入選異常程度最高者，但必須是在抗凝或溶栓前的檢查結(jié)果。腦鈉肽使用雅培公司的i2000全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及原廠試劑盒檢測(cè)。腦鈉肽參考范圍0～100 pg/ml，cTnI使用 Beckman公司的 DXI800型化學(xué)發(fā)光分析儀及原廠試劑盒檢測(cè)。cTnI≥0.01 ng/ml為陽(yáng)性。血?dú)夥治鰹榧痹\或入院后不吸氧下第一次采血結(jié)果，使用丹麥雷度公司血?dú)夥治鰞x型號(hào)Abl 800及原廠試劑。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、APE組與對(duì)照組右心功能參數(shù)比較

與對(duì)照組比較，隨著 PAOI分組級(jí)別升高，RVd、RVd/LVd明顯升高，而LVd則隨著PAOI分組級(jí)別升高而呈顯著下降，且APE患者各組間的RVd、LVd、RVd/LVd比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見(jiàn)表1。

表1 APE組與對(duì)照組右心功能參數(shù)比較±s)

表1 APE組與對(duì)照組右心功能參數(shù)比較±s)

注:與對(duì)照組比較，aP﹤0.05;與輕度組比較，bP﹤0.05;與中度組比較，cP﹤0.05

組 別 RVd(mm)LVd(mm)RVd/LVd對(duì)照組(n=25)29.8±3.54 48.4±1.10 0.74±0.12輕度組(n=30)36.5±5.30a 44.09±1.02a 0.95±0.19a中度組(n=9)46.38±3.46ab 39.43±0.74ab 1.21±0.22ab重度組(n=4)51.40±3.92abc 35.12±0.91abc 1.45±0.38abc F值48.929 312.691 26.017

二、APE組與對(duì)照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較

與對(duì)照組比較，隨著PAOI分組級(jí)別升高，腦鈉肽、cTnI明顯升高，而PaO2則隨著PAOI分組級(jí)別升高而顯著下降，且APE患者各組間的腦鈉肽、cTnI、PaO2值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見(jiàn)表2。

表2 APE組與對(duì)照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較 ±s)

表2 APE組與對(duì)照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較 ±s)

注:與對(duì)照組比較，aP﹤0.05;與輕度組比較，bP﹤0.05;與中度組比較，cP﹤0.05

組 別 腦鈉肽(pg/ml)cTnI(ng/ml)PaO2(mm Hg)對(duì)照組(n=25)68.5±3.4 0.38±0.32 85.5±10.3輕度組(n=30)220.4±180.4a 1.06±0.24a 72.3±8.7a中度組(n=9)406.9±58.9ab 1.37±0.11ab 66.8±6.4ab重度組(n=4)634.3±24.8abc 1.84±0.39abc 54.3±5.7abc F值34.443 59.473 21.823

討 論

APE是臨床上常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病突然，誤診率高。臨床癥狀差異大，可表現(xiàn)為暈厥、胸痛、呼吸困難，甚至猝死，但也有部分患者癥狀輕微。肺栓塞癥狀輕重主要取決于肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、數(shù)量、栓塞形成及溶解速度、基礎(chǔ)心肺疾病、個(gè)體差異等因素。有研究表明，肺栓塞引起肺血管床面積減少25%～30%，肺動(dòng)脈平均壓(PAP)輕度升高;肺血管床面積減少40% ～50%，PAP可達(dá)40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右心室壓升高，心臟功能減退;減少至50% ～70%，出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓;當(dāng)肺血管床面積減少＞85%時(shí)，可出現(xiàn)猝死。因此，可通過(guò)CTPA計(jì)算APE患者PAOI，定量評(píng)價(jià)栓塞程度，PAOI數(shù)值越高，則APE患者肺動(dòng)脈栓塞越嚴(yán)重，預(yù)后越差[5]。

CTPA作為一種非侵入性檢測(cè)方法，具有無(wú)創(chuàng)、成像速度較快，檢測(cè)結(jié)果可保存、不良反應(yīng)相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)告，CTPA對(duì)肺栓塞診斷的敏感度可達(dá)53% ～100%，特異度達(dá)80%以上[6]。很大程度上已經(jīng)取代了有創(chuàng)性的肺動(dòng)脈造影及放射性核素肺通氣/肺血流灌注掃描，成為臨床上認(rèn)可的肺栓塞診斷手段[7]。CTPA不僅可直觀顯示栓塞程度、范圍、部位，而且通過(guò)計(jì)算機(jī)成像可顯現(xiàn)栓子的形態(tài)，提高對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值，精確臨床診斷，減少誤診、漏診。近些年，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家深入研究發(fā)現(xiàn)CTPA可更為精確、客觀的評(píng)估APE患者的右心功能及嚴(yán)重程度，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。基于血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定來(lái)分級(jí)APE危險(xiǎn)度，操作簡(jiǎn)單，但存在著對(duì)于大部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大面積栓塞不能進(jìn)一步細(xì)化分層，且部分患者一過(guò)性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以分類(lèi)、評(píng)價(jià)等缺陷。而PAOI可以對(duì)APE的栓塞程度量化，具有客觀性、可探討性及可比性。同時(shí)結(jié)合心血管結(jié)構(gòu)的測(cè)量，進(jìn)行右心功能評(píng)價(jià)，早期評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床及時(shí)、合理地治療及評(píng)估預(yù)后有著重大作用。

APE栓子阻塞肺動(dòng)脈主干及其分支達(dá)一定程度后，機(jī)械阻塞、神經(jīng)、體液及低氧因素共同作用引起肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，直接導(dǎo)致右心功能降低。有報(bào)告稱(chēng)嚴(yán)重的APE患者，右心壓力可至50～60 mm Hg，右心室急劇擴(kuò)張致室間隔左移，心肌耗氧量增加，右冠狀動(dòng)脈灌注明顯下降，出現(xiàn)右心室心肌急性缺氧缺血損害可致右心功能失代償改變[9]。影像學(xué)上可表現(xiàn)為右心室結(jié)構(gòu)、甚至位置改變，出現(xiàn)右心室容積增大，RVd/LVd＞0.9。且隨著梗塞的血管增多，肺動(dòng)脈壓升高，RVd/LVd比值增大，出現(xiàn)右心功能進(jìn)一步的退化、衰竭。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者早期病死率低，當(dāng)患者合并有右心室功能不全、休克時(shí)，其病死率可上升至50%以上[10]。因此，是否存在右心功能障礙是對(duì) APE患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)重要因素。

聯(lián)合檢測(cè)心肌損傷及氧合指標(biāo)，即同時(shí)檢驗(yàn)cTnI、腦鈉肽、PaO2更能準(zhǔn)確分層APE嚴(yán)重程度。肺栓塞后進(jìn)行性的右心室功能衰竭和心肌受損，可致心肌損傷標(biāo)志物升高。腦鈉肽是一種32個(gè)氨基酸的多肽，為心室肌特有，以脈沖形式分泌入血，當(dāng)心室壁張力增大時(shí)，腦鈉肽生成、分泌增多，通過(guò)利尿、排鈉減低心臟負(fù)擔(dān)，通常用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后。肺栓塞后出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力增高，右心室擴(kuò)大，心室壁細(xì)胞合成分泌腦鈉肽升高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，APE患者發(fā)生右心功能不全時(shí)，血漿中腦鈉肽水平升高，且增高程度與心功能衰竭相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析顯示，腦鈉肽升高患者的休克、低氧血癥等不良臨床事件及死亡的發(fā)生率明顯升高[11]。腦鈉肽與APE患者的不良預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，可作為評(píng)估肺栓塞嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)。

cTnI是一反映心肌細(xì)胞損傷指標(biāo)，在臨床上具有較高的敏感度及特異度。APE后cTnI增高原因可能是肺栓塞后出現(xiàn)右心室的急劇擴(kuò)張，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈壓迫、痙攣，心肌缺血壞死或部分患者合并心源性的休克，冠狀動(dòng)脈低灌注相關(guān)，且升高程度與心肌損傷呈正相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)cTnI測(cè)定可定量評(píng)價(jià)右心室受損程度。合并右心功能不全、血肌鈣蛋白升高的APE患者，短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[12]。其中對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者，cTnI水平增高者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(OR=5.90，95%CI 2.68 ～12.90)[13]。肌鈣蛋白被認(rèn)為是 APE患者早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其水平影響肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層，與肺栓塞的嚴(yán)重程度相關(guān)。

動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2是評(píng)價(jià)肺栓塞患者氧合的重要指標(biāo)。部分肺栓塞患者以呼吸困難，難以糾正的低氧血癥為首發(fā)癥狀，對(duì)于栓塞引起的低氧血癥主要與以下機(jī)制相關(guān):①肺栓塞引起肺血流減少，通氣血流比例失調(diào)，肺泡無(wú)效氣腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布;②栓塞引起的神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣，肺通氣減少;③栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多，肺換氣功能下降;④肺動(dòng)脈高壓傳遞至右房壓升高、部分患者出現(xiàn)卵圓孔開(kāi)放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流。低氧的嚴(yán)重程度取決于肺動(dòng)脈栓塞程度、速度以及基礎(chǔ)心肺功能等因素。也有研究表明低氧血癥與肺栓塞患者的全因死亡率相關(guān)，對(duì)評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。

此外，本研究尚有不足之處，病例樣本量不足，重度組、中度組與輕度組例數(shù)懸殊，存在著部分大面積肺栓塞患者以猝死為臨床表現(xiàn)，或因病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法完善相關(guān)檢查，未列入研究樣本等客觀因素，但肺栓塞患者3組間數(shù)據(jù)比較的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與Collomb等[15]及國(guó)內(nèi)劉芬[16]的研究相似。

本研究提示，APE患者隨著PAOI分組級(jí)別升高，RVd、RVd/LVd呈升高趨勢(shì)，且高危組較低危組明顯升高，同時(shí)LVd隨著PAOI分組級(jí)別升高下降，右心室容積增大，并有心肌損傷和氧合功能影響出現(xiàn)腦鈉肽、cTnI升高、PaO2下降。APE越嚴(yán)重，PAIO級(jí)別越高，右心功能降低越明顯。因此，CT栓塞指數(shù)聯(lián)合右心功能參數(shù)對(duì)于評(píng)價(jià)APE患者嚴(yán)重程度、指導(dǎo)危險(xiǎn)分層及治療、改善預(yù)后具有臨床意義。

[1]殷凱生.呼吸疾病診斷流程與治療策略.北京:科學(xué)出版社，2008:232.

[2]Ocak G，van Stralen KJ，Rosendaal FR，et al.Mortality due to pulmonary embolism，myocardial infarction，and stroke among incident dialysis patients.J Thromb Haemost，2012，10:2484-2493.

[3]周新衛(wèi)，王建國(guó)，劉冬，等.CT肺栓塞指數(shù)評(píng)價(jià)急性肺栓塞患者右心功能.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27:69-73.

[4]Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a scientific statement from theAmerican HeartAssociation. Circulation，2011，123:1788-1830.

[5]溫紹君，張維君，房芳.肺栓塞的病理生理.中華心血管病雜志，2001，29:259-260.

[6]Hogg K，Brown G，Dunning J，et al.Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography:a systematic review.Emerg Med J，2006，23:172-178.

[7]Agnelli G，Becattini C.Acute pulmonary embolism.N Engl J Med，2010，363:266-274.

[8]Nural MS，Elmali M，F(xiàn)indik S，et al.Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of acute pulmonary embolism and right ventricular dysfunction.Acta Radiol，2009，50:629-637.

[9]Wood KE.Major pulmonary embolism:review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary.Chest，2002，121:877-905.

[10]Quinlan DJ，McQuillan A，Eikelboom JW.Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism:a meta-analysis of randomized，controlled trials.Ann Intern Med，2004，140:175-183.

[11]Klok FA，Mos IC，Huisman MV.Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism:a systematic review and meta-analysis.Am J Respir Crit Care Med，2008，178:425-430.

[12]Walter T，Apfaltrer P，Weilbacher F，et al.Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism.Exp Ther Med，2013，5:586-590.

[13]吳曉華，劉冬梅.肌鈣蛋白I檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞患者的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值.心血管病學(xué)進(jìn)展，2012，33:507-510.

[14]劉秀葉.肺栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估方法.心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34:780-784.

[15]Collomb D，Paramelle PJ，Calaque O，et al.Severity assessment of acute pulmonary embolism:evaluation using helical CT.Eur Radio，2003，13:1508-1514.

[16]劉芬.CT肺栓塞指數(shù)對(duì)急性肺栓塞患者右心功能評(píng)價(jià).昆明:昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.