同步整合加量調(diào)強放射治療原發(fā)性食管癌的臨床療效

秦文娟 陳龍華 薛玉花 徐輝

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤第4位[1]。頸段和胸上段食管癌由于解剖部位限制，手術(shù)難度大、風險高，放射治療成為主要的治療手段。目前，對于局部晚期食管癌患者放射治療后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率仍較高，治療的有效率和總體生存率低，效果并不盡如人意[2-4]。為提高食管癌的局部控制率，延長食管癌患者的生存時間，筆者自2010年2月至2013年8月以同步整合加量(SIB)技術(shù)為主的調(diào)強放射治療(IMRT)技術(shù)治療32例原發(fā)性食管癌，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、研究對象

廈門大學附屬中山醫(yī)院腫瘤放療科于2010年2月至2013年8月共對32例經(jīng)病理活組織檢查(活檢)證實的原發(fā)行食管癌患者進行了 SIB-IMRT。入選條件:經(jīng)病理活檢確診的未經(jīng)抗腫瘤治療的初治食管癌患者;無肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移;年齡18～85歲，一般情況良好，按照卡氏標準患者一般狀況評分≥70分;無嚴重的心、肺疾病及肝、腎損傷，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無明確放射治療禁忌證或其他可能引起放射治療中斷的疾病，預期生存期＞6個月;既往無其他惡性腫瘤病史和(或)抗腫瘤治療史。排除標準:已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移;存在穿孔、出血等并發(fā)癥者;存在第二原發(fā)癌。

所有患者均因腫瘤位置較高或內(nèi)科合并癥不能行手術(shù)治療，或堅決拒絕行手術(shù)治療，經(jīng)反復勸說無效者。該研究經(jīng)過醫(yī)學委員會批準，患者知情同意。其中男26例，女6例;年齡42～79歲，中位年齡63歲。病理類型:中分化鱗癌23例，低分化鱗癌6例，高分化鱗癌2例，腺癌1例。臨床分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期25例，Ⅳa期1例。

二、放射治療方法

所有患者均采用SIB-IMRT技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，雙手下垂，平靜呼吸狀態(tài)，頭頸肩面罩固定，并設(shè)激光定位點及標記。多層螺旋CT模擬定位機下行靜脈增強掃描，范圍為第2頸椎下緣至肝臟下緣，層厚3 mm。掃描圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)進行三維重建，按照國際輻射單位和測量委員會的標準勾畫靶區(qū)及危險器官。

其中22例患者采用了5野、10例采用了7野SIB-IMRT。處方劑量時，在同一個照射野內(nèi)對腫瘤靶區(qū)(GTV)和臨床靶區(qū)(CTV)給予不同的分割劑量。GTV在常規(guī)分割劑量的基礎(chǔ)上給予稍高單次劑量(220 cGy/F)，CTV按照常規(guī)分割劑量(180 cGy/F)。根據(jù)正常組織劑量限制要求制定整體放射治療計劃。GTV總劑量6 600 cGy/30F;CTV總劑量5 400 cGy/30F。每日1次，每周放射治療5次。

三、療效觀察

急性放射反應以抗癌協(xié)會的一般毒性評價標準3.0版評價，急性期不良反應主要為放射性食管炎和放射性氣管炎。食管腫瘤放射治療結(jié)束時療效評價標準如下，完全緩解:腫瘤完全消失，食管邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯強直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復正常或增粗。部分緩解:病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無向腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損和(或)小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯狹窄。無緩解:放射治療結(jié)束時，病變有殘留或看不出病變有明星好轉(zhuǎn)，但仍明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重[5]?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))×100%。

結(jié) 果

一、SIB-IMRT技術(shù)治療原發(fā)性食管癌的臨床療效

全部原發(fā)性食管癌患者均按照計劃完成放射治療，25例患者因一般狀況不佳，未行同期化學治療，僅給予單純放射治療，7例局部晚期的患者在放射治療期間給予單藥同期化學治療。其中5例采用單藥替吉奧膠囊(替吉奧膠囊40 mg/m2連續(xù)口服14 d，休息7 d為1療程)化學治療1個周期，另外2例患者給予單藥順鉑化學治療1個周期(順鉑70 mg/m2第1日，每21 d重復)。治療結(jié)束時有26例患者食管病灶完全緩解，完全緩解率為81%;4例患者食管病灶部分緩解，部分緩解率為13%;2例患者食管病灶稍有縮小，療效評價為無緩解;總有效率為94%。

二、肺組織劑量

放射治療計劃完成后，右肺V20(20 Gy等劑量曲線包括的肺體積占全肺體積的百分比)為9%～21%，左肺V20為11% ～23%。放射治療期間無1例發(fā)生放射性肺炎。

三、不良反應

11例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級放射性食管炎，發(fā)生率為34%。6例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級放射性氣管炎，發(fā)生率為19%。全組無1例Ⅲ級以上急性不良反應發(fā)生，無治療相關(guān)死亡，放射治療耐受性良好。

放射治療結(jié)束后6個月，僅2例受涼后發(fā)生放射性肺炎，1例癥狀較輕的給予門診口服藥物并隨訪觀察，1例出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀的，住院給予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。

討 論

被譽為放射腫瘤學史上一次變革的IMRT是近年來開展的放射治療新技術(shù)，其在適形性及正常器官的保護方面較普通放射治療有明顯的優(yōu)勢[2]。以往的IMRT即序貫加量IMRT是先給GTV和CTV相同的照射劑量，然后縮野給GTV追加劑量才能達到靶區(qū)的根治劑量[6-8]。目前IMRT可以應用SIB技術(shù)，在整個治療過程中僅用一個治療計劃，即在同一個照射野內(nèi)對GTV和CTV同時進行不同分割劑量的照射方法，在滿足不同靶區(qū)獲得相應所需劑量的同時縮短了治療時間[9]。本研究結(jié)果顯示，SIB-IMRT總有效率為94%，說明該方法能顯著提高食管癌的近期療效，證明其在食管癌放射治療中的優(yōu)勢。

對于胸上段食管癌，尤其是頸胸交界處腫瘤，由于食管沿人體縱軸位置梯度變化較大，IMRT能有效提高靶區(qū)的實際劑量，而且靶區(qū)適形度高、劑量均勻性均優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)適形放射治療。張武哲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在上段食管癌原發(fā)病灶和預防性照射區(qū)域，同期加量的三維適形放射治療與IMRT的劑量學比較中，當IMRT計劃中的設(shè)野方向≥5野后，IMRT計劃無論是靶區(qū)劑量均勻性，適形度還是重要器官的保護都較三維適形放射治療計劃更具優(yōu)勢。由于IMRT聯(lián)合SIB技術(shù)，可以給予不同靶區(qū)以不同治療劑量，在相同治療次數(shù)的情況下滿足不同靶區(qū)的劑量學要求，可將總治療時間縮短約1周，克服腫瘤細胞加速再增殖，增加局部控制。裘國勤等[11]在前期對頸段食管癌預防性淋巴結(jié)照射SIB-IMRT劑量學研究中發(fā)現(xiàn)，7個主野IMRT可取得滿意的劑量學分布，增加主野數(shù)靶區(qū)適形度并不相應增加，正常組織的受量也并不顯著下降。本研究中，多數(shù)患者采用了5野SIB-IMRT計劃，少部分采用了7野SIB-IMRT計劃，無論從靶區(qū)的適形程度，還是減少正常組織的劑量方面，結(jié)果均令人滿意。于長華等[12]對頸及胸上段食管癌實施SIB-IMRT計劃，設(shè)計等角度5野調(diào)強計劃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管病灶完全緩解率達85.2%，部分緩解率達14.8%，總有效率為100%。本研究中食管病灶的完全緩解率為81%，部分緩解率13%，與上述文獻報道相近，提示SIB-IMRT可使上段食管癌獲得理想的劑量分布，進而取得較高的腫瘤局部控制率，治療效果滿意。此外，本研究2例放射治療結(jié)束后療效評價為無緩解的患者，均為局部晚期，考慮放射治療抗拒的原因為食管腫瘤較大，腫瘤內(nèi)壞死明顯，影響了放射治療敏感性。

IMRT較常規(guī)放射治療對GTV有更準確、更均勻、更高的劑量分布，同時對腫瘤周圍的肺組織受照劑量嚴格控制，能有效保護肺部等敏感器官。王軍等[13]對3l例患者采用SIB-IMRT，結(jié)果顯示SIBIMRT后肺組織受照劑量得到較為嚴格限制，2級以上急性放射性肺損傷發(fā)生率(10.8%)較適形放射治療(22%)顯著下降，未觀察到肺組織受到較大范圍低劑量照射的急性超敏反應。Welsh等[14]研究發(fā)現(xiàn)SIB-IMRT不僅能選擇性增加 GTV的照射量，而且能減少對正常組織的照射量。本研究劑量上顯示多數(shù)患者肺部V20在20%以內(nèi)，符合肺組織放射治療劑量要求。于長華等[12]研究發(fā)現(xiàn)所有SIB-IMRT的食管癌患者中Ⅰ～Ⅱ級放射性氣管炎7例，Ⅰ～Ⅱ級放射性食管炎9例，Ⅲ級放射性氣管炎僅1例，未有因放射治療反應而中斷治療患者。裘國勤等[11]研究發(fā)現(xiàn)SIB-IMRT過程中Ⅲ～Ⅳ級食管炎5例，2例食管瘺形成，無治療相關(guān)死亡。本研究中放射治療期間發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級放射性氣管炎6例，給予霧化吸入、止咳等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。無1例發(fā)生Ⅲ級以上的氣管炎。放射治療結(jié)束后僅2例高齡且合并COPD的患者發(fā)生了輕度的放射性肺炎，給予相應的治療后病情很快好轉(zhuǎn)，以上結(jié)果顯示SIB-IMRT技術(shù)在保證靶區(qū)覆蓋率的前提下，降低了氣管和肺組織的受照射劑量和體積，不良反應可耐受。

對于局部晚期無法手術(shù)的食管癌患者，放射治療失敗的主要原因是局部區(qū)域未控制。王軍等[13]研究發(fā)現(xiàn)SIB-IMRT后，局部失敗仍占治療失敗的69.2%，死于大出血者也往往伴隨局部病灶未控制和復發(fā)。裘國勤等[11]研究發(fā)現(xiàn)SIB-IMRT后局部未控制率或復發(fā)率為35.7%，并認為區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)可能會成為越來越不可忽視的復發(fā)形式。本研究中，雖然多數(shù)患者放射治療后腫瘤得到有效縮小，但是仍有相當一部分患者放射治療結(jié)束后腫瘤明顯殘留(部分緩解4例，無緩解2例，占19%)。盡管隨訪時間較短，但提示我們腫瘤的局部未控制和復發(fā)仍是挑戰(zhàn)食管癌放射治療的一個難題。

綜上所述，SIB-IMRT技術(shù)可增加食管癌患者靶區(qū)的放射劑量，而不增加肺組織的急慢性毒性反應，具有一定的臨床應用前景。與傳統(tǒng)的多階段計劃相比，SIB-IMRT技術(shù)整個治療過程只進行一次計劃，節(jié)省了模擬、計劃、照射和驗證的時間。由于本研究病例數(shù)不多，隨訪時間較短，對于SIBIMRT技術(shù)治療原發(fā)性食管癌的晚期毒性反應、局部控制率和總生存率有待進一步隨訪觀察。

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