羅偉堅(jiān) 陳東

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(MCAA)為顱內(nèi)常見動(dòng)脈瘤之一，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的18.2% ～20.8%，破裂后顱內(nèi)血腫的發(fā)生率為30% ～50%，嚴(yán)重威脅患者生命。因MCAA部位特殊，形態(tài)特異，毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜，與其他部位動(dòng)脈瘤相比，保守治療效果較差。在美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血的治療指南中，對MCAA的患者傾向于顯微外科夾閉術(shù)。但由于近年血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展及栓塞材料的進(jìn)步，目前已較多地應(yīng)用于MCAA的治療。本研究就2種治療方案對MCAA患者的療效及預(yù)后進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年3月至2013年12月我院收治45例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血患者，男18例，女27例。年齡35～73歲，中位年齡57歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)DSA確診為MCAA，動(dòng)脈瘤為單發(fā)且直徑小于2.5cm，GCS評分大于或等于8分，Hunt＆Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，F(xiàn)isher分級1～3級。排除標(biāo)準(zhǔn):存在顱內(nèi)血腫、陳舊性腦梗死，合并心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥及瀕?；颊摺?5例MCAA患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為介入栓塞組(A組)及開顱夾閉組(B組)。A組23例，男9例，女14例，年齡38～73(中位數(shù)57)歲，動(dòng)脈瘤直徑1.13～2.45(中位數(shù)1.82)cm，入院GCS評分8.2～12.8(中位數(shù)10.4)分。B組22例，男9例，女13例，年齡35～70(中位數(shù)55)歲，動(dòng)脈瘤直徑1.31～2.41(中位數(shù) 1.63)cm，入院 GCS評分8.3～13.2(中位數(shù)10.4)分。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、動(dòng)脈瘤直徑、GCS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。

二、治療方法

1.介入栓塞治療

A組MCAA患者在DSA下將導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)，應(yīng)用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，見圖1。4例寬頸動(dòng)脈瘤者，其中3例采用支架輔助栓塞，1例采用球囊輔助栓塞。對于支架置入患者在術(shù)前、術(shù)后給予抗血小板治療。

圖1 一例女性63歲右MCAA患者行彈簧圈栓塞治療的DSA照片

2.開顱夾閉治療

B組MCAA患者采用常規(guī)翼點(diǎn)入路，在顯微鏡下將側(cè)裂分開，緩慢釋放腦脊液，使腦組織壓力下降，暴露外側(cè)裂、頸內(nèi)動(dòng)脈，如動(dòng)脈瘤破裂，則阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈(阻斷時(shí)間不宜超過10 min)，控制出血，然后沿頸內(nèi)動(dòng)脈向遠(yuǎn)心端暴露大腦中動(dòng)脈，暴露動(dòng)脈瘤，予以夾閉，并盡量清除蛛網(wǎng)膜下隙積血，見圖2。

3.術(shù)后處理

術(shù)后給予2組患者止血、脫水、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療，并保證其收縮壓不低于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，積極治療并發(fā)癥。

三、觀察內(nèi)容

記錄2組患者術(shù)后第3、7、14日的 GCS評分，并行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查了解術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈流速，判斷血管痙攣程度。腦血管痙攣可分為輕度(120～139cm/s)、中度(140～200cm/s)和重度(＞200cm/s)[7]。術(shù)后第30日，采用改良Rankin量表(mRS)評估2組的遠(yuǎn)期療效，mRS評分0～2分為好，3～5分為差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。2組間第3、7、14日GCS評分以及術(shù)后第3、7、14、30日血管痙攣程度比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。2組間第30日的mRS評分比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后第3、7、14日2組MCAA患者的GCS評分

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血管損傷、動(dòng)脈破裂出血等并發(fā)癥。術(shù)后亦無出現(xiàn)血栓形成或栓塞、穿刺部位血腫等并發(fā)癥。術(shù)后第3日，A組MCAA患者的GCSA評分明顯高于B組(P＜0.05);術(shù)后第7、14日，2組患者的GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

二、術(shù)后第3、7、14日2組MCAA患者的腦血管痙攣程度比較

術(shù)后第3日，A組MCAA患者的腦血管痙攣程度明顯低于B組(P＜0.05);術(shù)后第7、14日，2組患者的腦血管痙攣程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

圖2 一例男性35歲左MCAA患者行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的DSA及術(shù)中照片

表1 術(shù)后第3、7、14日2組MCAA患者的GCS評分比較 分

表2 術(shù)后第3、7、14日2組MCAA患者的腦血管痙攣程度比較 例

三、術(shù)后第30日2組MCAA患者的mRS評分比較

術(shù)后30日，A組23例MCAA患者的mRS評分中，好18例，差5例;B組22例MCAA患者中，好17例，差5例。2組MCAA患者的mRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0. 936) 。

討 論

MCAA約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病數(shù)的20%。由于MCAA與顱內(nèi)其他動(dòng)脈瘤解剖特點(diǎn)、發(fā)生部位等有明顯的不同之處，因此處理MCAA常具有特殊性。大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤位于大腦外側(cè)裂內(nèi)，位置相對較淺，形態(tài)多樣，動(dòng)脈瘤破裂后約40%伴有顱內(nèi)血腫，可導(dǎo)致較高致殘率和病死率[1]。大腦中動(dòng)脈主干在外側(cè)裂走行，內(nèi)側(cè)壁發(fā)出3組豆紋動(dòng)脈穿過前穿質(zhì)，供應(yīng)殼核、尾狀核、內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)，為大腦半球外2/3組織提供血供，一旦閉塞將引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

AHA發(fā)布動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血的治療指南指出，伴有顱內(nèi)血腫的MCAA病例，建議行開顱夾閉手術(shù)治療。常規(guī)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)較容易達(dá)到動(dòng)脈瘤所在部位，且容易控制動(dòng)脈瘤近端的載瘤動(dòng)脈，術(shù)中也可徹底清除顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓下降，為夾閉動(dòng)脈瘤提供足夠空間，同時(shí)可引流蛛網(wǎng)膜下隙積血及血性腦脊液，減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)會(huì)。該術(shù)式是大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的首選治療方法。但在開顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)過程中，由于大腦中動(dòng)脈分叉及分支可能存在變異，瘤體可能被鄰近血管包圍或遮擋，夾閉動(dòng)脈瘤頸時(shí)可能出現(xiàn)誤夾分支血管或載瘤動(dòng)脈狹窄等情況，可導(dǎo)致相關(guān)腦組織缺血。同時(shí)開顱手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)手術(shù)操作的輕微副損傷，則可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能毀損。

大腦中動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈直接延續(xù)，微導(dǎo)管較易到達(dá)。如何達(dá)到致密栓塞動(dòng)脈瘤同時(shí)又避免造成載瘤血管狹窄和保持分支通暢性是血管介入治療成功的關(guān)鍵，也是防止動(dòng)脈瘤再破裂和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[2]。隨著近年材料學(xué)的發(fā)展，新型球囊和顱內(nèi)支架開始應(yīng)用于寬頸及復(fù)雜MCAA治療中。有學(xué)者認(rèn)為對經(jīng)過篩選的大腦中動(dòng)脈瘤病例，介入栓塞治療是一種安全、有效的治療方法[3]。各種球囊、支架輔助彈簧圈栓塞治療的適用范圍:球囊輔助適用于瘤頸直徑小于4 mm的動(dòng)脈瘤，或瘤頸體比為0.5～0.7的病例;支架輔助技術(shù)則適用范圍比球囊技術(shù)大，可用于瘤頸直徑大于4 mm的寬頸動(dòng)脈瘤，以及瘤頸體比大于0.7的病例[4]。大宗病例的回顧性研究認(rèn)為，運(yùn)用球囊輔助栓塞大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤是安全、有效的[5]。開環(huán)設(shè)計(jì)的Neuroform支架，可應(yīng)用于對均等累及上下干的分叉部動(dòng)脈瘤[6]。

本研究病例的動(dòng)脈瘤為單發(fā)且直徑在2.5cm以內(nèi)，F(xiàn)isher分級1～3級，排除了合并顱內(nèi)血腫及巨大動(dòng)脈瘤病例。結(jié)果顯示行介入栓塞治療早期病情恢復(fù)更好，血管痙攣情況出現(xiàn)更少，但術(shù)后第30日2組mRS評分相近，顯示手術(shù)夾閉與介入栓塞治療小體積MCAA遠(yuǎn)期治療效果相近。本研究結(jié)果提示，如能慎重選擇合適病例，血管介入治療對于MCAA是安全、有效的方法之一。

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