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      二期梅毒并發(fā)嚴重肝、肺損害1例

      2015-01-30 01:17張帆周坤杜寧宮嫚劉紅虹張寧孫永強景婧羅生強
      中國醫(yī)藥科學 2014年20期
      關(guān)鍵詞:梅毒皮疹

      張帆 周坤 杜寧 宮嫚 劉紅虹 張寧 孫永強 景婧 羅生強

      [摘要]二期梅毒伴肝損害及肺損害案例極為少見。本研究回顧性分析了1例55歲女性患者,以繼發(fā)于二期梅毒的皮疹、肝損害及肺損害為主要臨床表現(xiàn),經(jīng)3周中西結(jié)合驅(qū)梅治療后,患者皮疹消退、肝功能恢復(fù)、肺結(jié)節(jié)明顯減少。提示對每個病原不能確定的肝損害均因注意病因?qū)W診斷。

      [關(guān)鍵詞]梅毒;皮疹;肝損害;肺結(jié)節(jié)

      [中圖分類號]R759.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616(2014)20-120-02

      隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展,人口流動大幅度增大,梅毒的感染率也逐年上升,中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)表明,2009年全國31個省區(qū)市(不包括港澳臺)共報告梅毒327 433例,較2008年增長了17.09%,居全國乙類法定傳染病發(fā)病數(shù)的第三位[1]。這種上升速度已經(jīng)引起了醫(yī)療機構(gòu)的格外重視。梅毒二期主要表現(xiàn)皮膚黏膜和淋病疾病的病變,而三期才會出現(xiàn)心臟、肝腎等主要臟器的損害[2],我院現(xiàn)在將收治的二期梅毒患者并發(fā)肝、肺損害的案例報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      患者張某,女,55歲,干部。因“上腹不適伴納差1月余,尿黃近半月”,于2013年1月11日入住我院?;颊哂?月前無明顯誘因上腹不適伴食欲下降,自行服用正清靈芝片、安胃膠囊、黛力新等多種藥物治療后上腹部不適較前緩解不明顯。于半月前無明顯誘因出現(xiàn)尿黃如濃茶色,至當?shù)蒯t(yī)院化驗:肝功能中度異常、抗HCV、HBVM均為陰性,診斷為:黃疸原因待查,予保肝降酶、抑酸等治療,不適較前無明顯緩解。病程中患者于2012年12月出現(xiàn)頭面部、項背部皮疹,自行外擦藥物,目前頭皮內(nèi)仍可見散在多發(fā)片狀皮損,部分已結(jié)痂,背部及頸部可見4顆質(zhì)硬、邊界清晰、圓形皮疹,無破損。否認全身系統(tǒng)疾病、傳染病及食物藥物過敏史。無明確冶游史。

      1.2 輔助檢查

      腹部B超示:(1)肝實質(zhì)損害;(2)膽囊萎縮、膽囊壁毛糙。腹部MRI:(1)肝臟多發(fā)囊腫,雙腎囊腫;(2)膽囊炎。肺CT:(1)雙肺下葉后基底段多發(fā)結(jié)節(jié)影,請結(jié)合臨床,考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外,建議:穿刺活檢;(2)右肺肺大泡:(3)右肺鈣化灶。心電圖示:竇性心律,正常范圍心電圖。雙側(cè)腹股溝彩超:雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)。解放軍總醫(yī)院行PET/CT,結(jié)果回報:(1)雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié),首先考慮炎性改變,請結(jié)合臨床;(2)肝門部、盆壁多發(fā)增多淋巴結(jié),首先考慮良性增生性反應(yīng);(3)慢性膽囊炎,脾臟體積輕度增多。余軀干及腦病PET/ CT檢查未見明顯異常代謝征象。肝功能:總膽紅素137.3μmol/L、直接膽紅素102.7μmol/L、總膽汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶268U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶211U/L、堿性磷酸酶1045U/L、r-谷氨?;D(zhuǎn)移酶930U/L、膽堿酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活動度90.00%。血常規(guī)示:白細胞6.02×109/L、紅細胞2.66×1012/L、血紅蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L,自身抗體五項及自身免疫性肝病確診試驗9項陰性,甲乙丙戊肝病毒標志物均為陰性,梅毒螺旋體抗體(TPHA)51.17S/CO、快速梅毒血清反應(yīng)試驗(RPR)陽性(1:32)、HIV抗原/抗體測定0.15S/CO。驅(qū)梅治療后肝穿結(jié)果回報:區(qū)域性肝細胞水樣變性,較多肝細胞內(nèi)色素顆粒沉著,易見肝細胞嗜酸性顆粒變,少數(shù)肝細胞凋亡;肝竇內(nèi)少量分葉核為主的混合性炎細胞浸潤,可見吞噬色素顆粒的Kupffer細胞;匯管區(qū)無明顯擴大,少量混合性炎細胞浸潤,Warthin-Starry梅毒螺旋體染色(-)。

      1.3 診斷

      參照中華人民共和國國家標準梅毒診斷標準,分臨床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。

      2 治療與結(jié)果

      芐星青霉素(江西東風藥業(yè)股份有限公司,H36020222 )240WU,1次/周,肌肉注射,驅(qū)梅治療(共3周)。聯(lián)合重用赤芍涼血活血退黃中藥治療。于首次注射芐星青霉素3h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,最高體溫達38.2℃,考慮為“赫氏反應(yīng)”,予物理降溫后體溫至正常。經(jīng)過3周中西結(jié)合驅(qū)梅治療后患者皮疹明顯消退,肝功較前明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查肝功能:總膽紅素28.1μmol/L、直接膽紅素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21U/L、白蛋白36g/L、膽堿酯酶3503U/L,肺CT:雙肺下葉后基底段多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影較前明顯吸收。

      3 討論

      梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身,可引起全身多系統(tǒng)的損害,但是由其引起肝臟損害、肺臟損害的案例少見[4],關(guān)于梅毒性肝損害、肺損害的相關(guān)報道在Pubmed、Embase的數(shù)據(jù)庫里僅檢索到6篇,均為個例報告[5-7]。本病例為典型梅毒伴多系統(tǒng)損傷(皮膚、肝臟、肺),患者臟器受損很難被發(fā)現(xiàn)且容易誤診,該病例患者肝細胞壞死嚴 重,肝內(nèi)有膽汁淤積。(1)該病例患者有典型的梅毒疹,TPHA及RPR試驗均為陽性,可以明確診斷為二期梅毒;(2)患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝損害的可能,且肝功能好轉(zhuǎn)、肺結(jié)節(jié)改善與皮疹消長基本一致,經(jīng)驅(qū)梅治療后肝功能、肺結(jié)節(jié)、皮疹均明顯改善;(3)在驅(qū)梅治療過程中出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。故考慮其嚴重肝損害、肺結(jié)節(jié)、皮疹均因梅毒所致。通過本例提示隨著性病的流行,梅毒發(fā)病率呈上升趨勢,在臨床診療工作中,要高度警惕性病對內(nèi)臟的侵犯,如內(nèi)臟發(fā)現(xiàn)受損但不能確定疾病的病原,臨床上應(yīng)該考慮是梅毒引起的肝、肺等損害,并做相關(guān)的病原性檢查,臨床上在治療一期和二期梅毒的時候,一般是選擇先滅體內(nèi)的梅毒螺旋體,中斷其傳染源,爭取早診斷早治療來提高疾病的治療率,爭取使得血清轉(zhuǎn)陰,防止病原體損傷體內(nèi)的肝、肺、腎、胃等主要臟器[8]。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)梅毒晚期或者早期臟器損害的病例需要先殺滅體內(nèi)梅毒螺旋體,防止其他臟器受損,已經(jīng)損傷的臟器要及時治療和恢復(fù),但血清不一定要求轉(zhuǎn)陰[9]。青霉素是治療梅毒的首先藥物,且必須是長效青霉素才能維持有效血藥濃度,使得治療達到滿意效果,據(jù)臨床資料統(tǒng)計目前還沒有青霉素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生[10-13],過敏反應(yīng)患者少。所以如及時確診后應(yīng)該盡早使用青霉素治療。本例患者由于及時足量規(guī)范的治療,從而取得了滿意的治療效果。

      [參考文獻]

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      (收稿日期:2014-07-24)

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