張玉梅 梁韶春 劉琳 徐秀蓮

B型利鈉肽測定在不同心衰教學(xué)中的體會

張玉梅1梁韶春1劉琳2徐秀蓮3

目的 探討B(tài)型利鈉肽測定在不同心衰教學(xué)的體會。方法 將B型利鈉肽測定在不同心衰患者納入研究組，同期在我院進行體檢的健康者納入對照組，檢測血漿中B型利鈉肽的含量以及心功能指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的B型利鈉肽水平高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；BNP含量與E峰值、E/A比值、左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左心室舒張末期直徑LVEDD呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 慢性心力衰竭患者血漿中的B型利鈉肽含量升高，且與心功能具有較好的相關(guān)性，其含量的測定能夠準(zhǔn)確反映病情。

B型利鈉肽；心血管疾??；體會

B型利鈉肽（BNP）是由心室肌細(xì)胞代謝的一種神經(jīng)激素，其在臨床中的應(yīng)用是近年來研討的熱門，BNP對心力衰竭的確診、鑒別診斷、預(yù)后判別、輔導(dǎo)治療有決定性的價值，與心肌梗死、心絞痛、高血壓、心律失常、動脈粥樣硬化等有密切關(guān)系，討論B型利鈉肽在測定不同心衰患者教學(xué)中存在的問題。

1 BNP的生物學(xué)特性

1.1 BNP的組成與代謝

利鈉肽宗族包含ANP、BNP、CNP、腎利鈉肽和樹眼蛇屬利鈉肽（DNP），利鈉肽不盡相同，但構(gòu)造上都有一個17-氨基酸二硫化物環(huán)。ANP由心房肌細(xì)胞代謝；BNP是從腦組織中剝離出來的被稱為腦鈉肽，但其組成及代謝是在心室肌細(xì)胞中；CNP由Sudoh于1990年發(fā)現(xiàn)，其生成部位在中樞神經(jīng)體系和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，主體是在血管內(nèi)皮細(xì)胞受到剪切時進行代謝，有擴大血管及增殖效果；腎利鈉肽的組成和代謝均在哺乳動物的腎小管，以旁代謝調(diào)理腎臟的鈉水代謝；DNP先是從綠色眼鏡蛇的毒液中剝離出，隨后發(fā)現(xiàn)在人的血漿中也存在，心衰時血漿水平隨之上升。

1.2 BNP的降解NT-proBNP穩(wěn)定

BNP于2～8℃環(huán)境下能保留4～24 h，而NT-proBNP可保留72 h以上，BNP在-20℃下冷凍可保留2～3個月。BNP降解經(jīng)過兩個路徑，C受體介導(dǎo)將BNP吞入胞內(nèi)，由溶酶體酶降解；非特異的中性肽酶24.11（NEP）翻開利鈉肽的環(huán)狀成果進行降解，此酶在肺臟與腎臟中濃度較高[1]。ANP較BNP對該酶的親和力更大，但C受體介導(dǎo)仍為BNP代謝的中較為重要的路徑。因為C受體對ANP的親和力亦高于BNP，其形成BNP的生物半衰期（20 min）優(yōu)于ANP（約3 min）。

1.3 BNP的生理效果

BNP的生理效果有均衡、擴大動脈和靜脈，降低交感神經(jīng)活性，抑制RAAS，利尿排鈉。動物實驗發(fā)現(xiàn)BNP有抗細(xì)胞分裂和抑制心肌纖維化的效果，能夠避免或推遲心室重構(gòu)。BNP的血管擴大效果通過影響血管張力使動脈和靜脈體系得到擴大，雖下降前后負(fù)荷有變化，但不會使心律上升；擴大冠狀動脈而不增加心肌耗氧。在利尿、利鈉的過程中，抑制血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素-1等腎臟血管激素，對腎小球濾過率和腎臟血流不發(fā)生影響。

2 BNP在心血管疾病中的臨床應(yīng)用

2.1 心力衰竭

BNP可用于心力衰竭的診斷，鑒別呼吸困難；評估疾病的嚴(yán)重程度；指導(dǎo)治療、評估療效；用于危險分層、判斷預(yù)后。血漿BNP水平對急性心力衰竭（AHF）和慢性充血性心衰（CHF）的確診有意義。心源性呼吸困難患者早期在胸片和心臟超聲尚未發(fā)現(xiàn)解剖構(gòu)造和血流動力學(xué)異常時，BNP即可發(fā)生變化，無癥狀心衰組患者的BNP濃度也有所上升。部分晚期患者，常存在心力衰竭兼并肺功能阻礙，或肺部疾病兼并心功能阻礙，使用BNP作為辨別指標(biāo)后可找到主因，使治療更具有針對性，縮短了疑似患者的確診過程，降低了就醫(yī)的費用，對疾病的好轉(zhuǎn)也有幫助，是排查、確診及預(yù)后的優(yōu)良指標(biāo)。血漿BNP在CHF逐漸上升時，尤其是重度CHF時BNP增加更為重要，且BNP與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）有緊密關(guān)聯(lián)，在斷定CHF程度時BNP又強于LVEF。BNP的持續(xù)上升，提示患者有很高的復(fù)發(fā)率和死亡率。在辨別呼吸困難時，2007年我國慢性心衰確診和治療指南中指出：血漿BNP可辨別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難患者，基本為外心源性[2]。2008年歐洲急慢性心衰指南指出，對急性呼吸困難的患者，可使用BNP監(jiān)測以辨別急性呼吸困難的病因是心源性還是肺源性。確診的舒張性心衰BNP不能區(qū)分舒張性心衰和收縮性心衰，需結(jié)合超聲心動圖進行判別，而舒張性心衰患者血BNP呈現(xiàn)增加趨勢。評價心衰的嚴(yán)重程度一是項前瞻性的工作，循環(huán)BNP濃度隨心衰的嚴(yán)重程度（NYHA分級）的上升而上升。判別心衰患者預(yù)后，出院前BNP＞950 pg/ml患者出院后1個月后的再住院率及死亡率很高；對BNP在CHF患者的前期確診及病況評價具有深遠(yuǎn)意義。輔導(dǎo)心衰治療STARS-BNP研討將220例NYHAⅡ慢性充血性心衰隨機分為BNP輔導(dǎo)者治療組及癥狀輔導(dǎo)治療組，隨訪15月發(fā)現(xiàn)，前組的終點事情少于后組，提示BNP能夠輔導(dǎo)心衰治療[3]。

2.2 急性冠脈綜合征

美國Morrow等研討發(fā)現(xiàn)，ACS患者BNP的不斷上升（＞80 ng/L）與死亡或新發(fā)的CHF有關(guān)，4個月時新發(fā)BNP上升，則死亡和新發(fā)CHF風(fēng)險上升，BNP水平可預(yù)測ACS遠(yuǎn)期預(yù)后。不穩(wěn)定性心絞痛BNP水平上升，考慮出于對急性期炎癥中的反應(yīng)。穩(wěn)定性心絞痛BNP水平上升與心肌缺血、心室壁壓力增高有關(guān)。

2.3 房顫

房顫與BNP上升有直接關(guān)系，BNP水平反映了房顫患者左室功能失調(diào)及左房增大的程度，預(yù)示晚期非瓣膜病房顫患者出現(xiàn)血栓栓塞的危險性。

2.4 高血壓

左室肥厚BNP在血液中的濃度反映心室在很長的過程中過度的容量和壓力負(fù)荷[3]。而高血壓病對心臟的影響在于長時間血管阻力增高而導(dǎo)致的左室肥厚和擴展。心肌向心性肥厚的高血壓病患者BNP水平上升。

2.5 心臟瓣膜病

在二尖瓣與主動脈瓣疾病中，BNP與靜息射血分?jǐn)?shù)、峰值壓力、瓣口面積、及瓣膜流速呈負(fù)有關(guān)，與瓣膜阻力、室壁運動指數(shù)呈正有關(guān)。BNP的水平關(guān)于檢查無癥狀心臟瓣膜病及決議期中的手術(shù)時間而言是有價值的臨床標(biāo)志物。

2.6 心肌病

無明確心衰的肥厚性心肌病患者，BNP水平有所上升與初始的心室重構(gòu)有關(guān)。約60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，前期多為無臨床表現(xiàn)的心室舒張不全，BNP水平在心室舒張不全前期就已上升，并隨病變加重而增高，可作為前期確診的敏感指標(biāo)。

3 BNP的檢查措施

3.1 測定BNP和NT-pro-BNP較好的措施

（1）放射免疫法RIA：因提取樣本或15 I符號不穩(wěn)定常呈現(xiàn)較大差錯敏感度和特異性相對較低。測定措施雜亂、耗時且所需樣本量也較大，盡管費用較低，但不是期望中的測定措施。（2）免疫放射測量法IRMA：放射性符號抗體提高了測定的敏感度，降低了所需樣本量，相較RIA的檢查范圍更廣，但因其費用昂貴且耗時，故而也不適用于臨床慣例檢查。（3）熒光免疫法：目前常用的是Triage BNPBiosite的主動剖析體系。（4）電化學(xué)發(fā)光免疫法ECIA：常用的是Elecsys NT-pro-BNP Roche的主動剖析體系。這兩種主動剖析體系的檢查速度快僅需15 min，且檢查費易為患者所接受，是目前最切實可行的臨床檢查BNP方法。近來多地評價檢查措施發(fā)現(xiàn)NT-pro-BNP在EDTA血漿中室溫下穩(wěn)定達8 h，相較BNP穩(wěn)定10 h更為準(zhǔn)確，但NT-pro-BNP的半衰期長，且缺少在合并腎衰患者中進行直接對比兩種多肽的研究證明，其優(yōu)劣尚待進一步深入說明。

3.2 B型利鈉肽原在醫(yī)院臨床的使用

患者的臨床表現(xiàn)缺少代表性，80%的患者心臟功能衰竭程度嚴(yán)重，但臨床癥狀較輕，常因未進行重視而錯過了最佳的治療時間，導(dǎo)致死亡率上升?，F(xiàn)檢查NT-proBNP的措施有化學(xué)發(fā)光免疫法和競爭性酶聯(lián)免疫吸附法等。電化學(xué)發(fā)光免疫法檢查線性規(guī)模寬，精密度較好[4]，在晚期慢性心功能不全患者中，血漿NT-proBNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度密切有關(guān)，可作為晚期心力衰竭患者確診、辨別及效果調(diào)查的重要指標(biāo)。

綜上所述，BNP在疾病治療中的效果正逐漸引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，BNP在心血管疾病的確診治療中有重要臨床作用。BNP的測定具有便捷、穩(wěn)定、重復(fù)性強等優(yōu)點，其應(yīng)用前景更廣闊，但BNP的應(yīng)用仍需進一步的實驗研討，以更好的協(xié)助臨床治療。

[1]冷文修，何昆侖，范利，等.BNP和NT-proBNP在鑒別舒張性心力衰竭中的應(yīng)用研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（4）：328-332.

[2]李泉，韓陳燕，張松濤，等.BNP與hs-CRP聯(lián)合檢測對ST段抬高心肌梗死患者靜脈溶栓效果的觀察[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（7）：682-684.

[3]嚴(yán)瑾，陳朝軒，戴偉良.BNP在慢性腎衰竭并發(fā)心血管疾病患者中的臨床應(yīng)用價值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15（22）：82-84.

[4]趙慧穎，安友仲，劉方.B型利鈉肽對嚴(yán)重感染及感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（5）：293-295.

The Teaching Experience of Measure B-type Natriuretic Peptide in Different Heart Failure

ZHANG Yumei1LIANG Shaochun1LIU Lin2XU Xiulian31 Jinan City The Fifth People's Hospital Preventive Medicine，Jinan 250022，China.2 Weifang Medical College of Jinan Fifth People's Hospital Stomatology Department，Jinan 250022，China.3 Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China

Objective To explore the determination of B-type natriuretic peptide in heart failure different teaching experience.Methods Determination of B-type natriuretic peptide in heart failure patients into different study，at the same time in the hospital for a medical healthy subjects into the research of the control group，detection in plasma b-type natriuretic peptide levels and heart function index.Results The observation group of patients with b-type natriuretic peptide levels higher than the control group，P＜0.05，had difference statistically significance，the BNP levels and peak E and E/A ratio，left ventricular ejection fraction，LVEF，left ventricular end-diastolic diameter LVEDD negatively correlated.Conclusion Patients with chronic heart failure in plasma b-type natriuretic peptide levels increased significantly，and cardiac function has good correlation，the determination of its content can reflect the illness.

B-type natriuretic peptide，Cardiovascular diseases，Experience

G642

B

1674-9308（2015）29-0020-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.014

1250022濟南市第五人民醫(yī)院保健科；2250022濰坊醫(yī)學(xué)院濟南市第五人民醫(yī)院口腔科；3250012濟南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院