徐明謝法東孫淑娟

（1山東大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟南 250012；2淄博市第一醫(yī)院，淄博 255000；3山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟南 250014）

靜脈用藥調(diào)配中心24小時運行模式的實踐與思考

徐明1，2謝法東2孫淑娟3

（1山東大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟南 250012；2淄博市第一醫(yī)院，淄博 255000；3山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟南 250014）

目的：探討靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）24小時運行模式，為醫(yī)院建立PIVAS運行模式提供參考。方法：總結(jié)分析我院PIVAS 24小時運行對各個環(huán)節(jié)、流程的不斷優(yōu)化與探索情況，提出管理要素與思考。結(jié)果：PIVAS 24小時運行模式已建立了具體可行的工作流程、各個崗位的工作細則、24小時模式運行下成品輸液安全質(zhì)量控制措施、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，同時能夠降低PIVAS運行成本。結(jié)論：PIVAS 24小時運行模式切實可行，能保障成品輸液的質(zhì)量，實現(xiàn)藥學(xué)人員由藥品供應(yīng)型向臨床服務(wù)型的轉(zhuǎn)變，把護士還給患者，值得推廣。

靜脈用藥調(diào)配中心；24小時運行模式；工作流程；成品輸液質(zhì)量控制

2010年原衛(wèi)生部印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心（室）（pharmacy intravenous adm ixture service，PIVAS）?，F(xiàn)階段PIVAS的運行模式不一，如絕大部分只配送長期醫(yī)囑。我院PIVAS采用了24小時運行工作模式，為臨床提供長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、加急醫(yī)囑、皮試醫(yī)囑等各類型醫(yī)囑的靜脈用藥調(diào)配和即時送達服務(wù)，實踐證明已經(jīng)形成了完善的運行體系。

1 基本資料

我院PIVAS于2009年3月投入使用，建筑面積1 300平方米，實用面積860平方米，凈化面積400平方米。運行模式設(shè)計為24小時運行，日調(diào)配負荷量5 000袋。

1.1 藥品調(diào)配區(qū)域

為萬級、局部百級凈化標準，配備6臺生物安全柜和6臺水平層流臺，可同時供24名專業(yè)技術(shù)人員進行無菌配置。夜間（0:00～ 6:00）工作量較小，運行2臺生物安全柜、2臺水平層流臺。

1.2 審核處方區(qū)域

為十萬級凈化標準，配備3臺電腦及2臺條碼打印機，供3名臨床藥師審核處方，可滿足長期、臨時、加急、皮試等的醫(yī)囑標簽打印（日均達4 500張標簽），能保證 PIVAS 24小時模式的運行需要。

1.3 擺藥區(qū)域

為十萬級凈化標準，采取單劑量獨立配制的方法，即一筐一個醫(yī)囑、一筐進行一次擺藥。24個長期批次通過兩種顏色的筐交替使用進行不同批次的區(qū)分，緊急用藥醫(yī)囑、皮試醫(yī)囑或細胞毒性類醫(yī)囑采用其他顏色加以區(qū)別，以保障PIVAS模式的有序運轉(zhuǎn)。

1.4 成品輸液核對（出倉）區(qū)域

為十萬級凈化標準，設(shè)置3臺可見光燈檢儀，對調(diào)配完成的成品輸液，選擇其中的部分品種（綜合臨床反饋、臨床調(diào)研及藥學(xué)部相關(guān)通知等各方面的信息）進行質(zhì)量檢查并登記，主要的檢查項目有色澤、皮塞、玻璃碎屑、絮狀物等。

2 PIVAS 24小時運行模式與實踐

PIVAS采用了先進的靜脈藥物配液技術(shù)和管理模式，除了需要完善的硬件系統(tǒng)外，對軟件的建設(shè)也要不斷地創(chuàng)新和改進[1]。我院PIVAS 24小時模式的運行在國內(nèi)尚屬首例，對此模式的管理與實踐介紹如下：

2.1 成品輸液批次分配

2.1.1長期醫(yī)囑，我院PIVAS采取全天24小時每小時配送1個批次，具體為當日上午7點至8點為第1批次，向后依此類推至次日6點至7點為第24批次。

2.1.2臨時醫(yī)囑、皮試醫(yī)囑及加急醫(yī)囑，根據(jù)成品輸液的穩(wěn)定性、配置后藥物的半衰期以及患者臨時出院、突然死亡的可能情況，此類醫(yī)囑隨時配送或30分鐘內(nèi)送達，以確保臨床在任何時間段中，PIVAS均能按醫(yī)囑要求配送成品輸液。

2.2 工作班次安排

根據(jù)臨床用藥習(xí)慣及成品輸液配送數(shù)量趨勢，制定相應(yīng)的工作排班，我院靜配中心由藥學(xué)及護理人員組成，為更好地優(yōu)化人力資源，實行大排班，除審核處方崗位單設(shè)臨床藥師，其余崗位不分專業(yè)。

2.2.1白班負責(zé)第1至11批次、夜班負責(zé)第12至24批次的成品輸液配送。

2.2.2我院PIVAS成品輸液配送集中于上午（前6個批次），下午部分工作人員在普通區(qū)域進行次日所需溶媒、藥品的拆零及補給工作。

2.2.3由于當日第1，2批次藥物數(shù)量較大，須提前至前一天下午由白班進行打印標簽、擺藥、核對工作，夜班人員負責(zé)藥品調(diào)配前的準備工作。

2.3 工作流程

2.3.1 次序①醫(yī)師開醫(yī)囑→②藥師審核→③組方分批→④安排計劃→⑤打印標簽→⑥技術(shù)員排藥→⑦藥師核對→⑧確認收費→⑨技術(shù)員無菌配置→⑩包裝發(fā)送→11○護士簽收→12○核對給藥[2]。

2.3.2 調(diào)整根據(jù)我院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）狀況，結(jié)合臨床科室的反饋意見及開展PIVAS 24小時運行模式的實踐，為最大限度地降低患者承擔的安全、經(jīng)濟風(fēng)險，對⑨，⑩之間增添了兩個環(huán)節(jié)：成品輸液燈檢抽查和出倉隨行（即成品輸液進行按科室分配完畢，再次對每一成品輸液進行掃描核對，最后按科室打包發(fā)送）。

2.4 臨時醫(yī)囑

2.4.1 調(diào)研由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、總務(wù)科、設(shè)備科等部門，綜合我院臨床科室需求、PIVAS 24小時模式特點及開設(shè)臨時醫(yī)囑后的成本效益比，經(jīng)過調(diào)研不同科室的用藥特點、用藥需求，開展集中培訓(xùn)。

2.4.2 建立綠色通道①信息化改造，臨時醫(yī)囑嵌入PIVAS系統(tǒng)；②硬件設(shè)施改造，萬級倉與十萬級倉開設(shè)一窗口（可隨時開關(guān)）,以適應(yīng)臨時醫(yī)囑的時間屬性；③工作流程，充分利用現(xiàn)有資源，實行彈性工作制，常規(guī)臨時醫(yī)囑90分鐘內(nèi)送達，緊急用藥醫(yī)囑30分鐘內(nèi)送達；④設(shè)置“靜點急救”通道，病房搶救患者時先用科室自備藥，PIVAS在下一個批次及時補充病房用藥。

2.5 應(yīng)急預(yù)案管理

我院PIVAS 24小時模式的良好運行得益于電子信息系統(tǒng)的高效以及完善的應(yīng)對突發(fā)事件的預(yù)案，其應(yīng)急預(yù)案管理模式：①長期醫(yī)囑：故障期間只配送藥物，由臨床科室自行配置。②臨時醫(yī)囑：填寫藥品申領(lǐng)單，一式二份，配藥工人憑申領(lǐng)單配送藥物，臨床科室、PIVAS各留一份，以備收費用。③變更醫(yī)囑：在故障排除后優(yōu)先處理停止醫(yī)囑和修改醫(yī)囑，防止出現(xiàn)遺漏或重復(fù)收費現(xiàn)象。④皮試醫(yī)囑：停電故障時由病房配制皮試液，皮試藥物暫由病房向PIVAS申領(lǐng)；網(wǎng)絡(luò)故障時由PIVAS配制皮試液，皮試液由病房向PIVAS申領(lǐng)。⑤故障排除后，以PIVAS系統(tǒng)中的“靜點（急救）”通道進行藥品返還、計費等工作。

3 關(guān)于PIVAS 24小時運行模式的思考

3.1 制定并落實PIVAS 24小時模式人員操作細則

由于對PIVAS 24小時模式運行的各個環(huán)節(jié)，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的操作規(guī)范，而靜脈藥物的擺備、復(fù)核、配置、出倉是一項系統(tǒng)的規(guī)范化操作過程。因此我院PIVAS在此模式運行時，不斷探索完善適合工作實際的標準化操作規(guī)范。受過專業(yè)訓(xùn)練的人員在藥品配置時能嚴格按照規(guī)程操作，對保證無菌和配置的準確極為重要，實踐證明，藥師、護士的素質(zhì)和能力與工作中差錯事故的發(fā)生有直接聯(lián)系，也是維護PIVAS安全最重要的基礎(chǔ)[3]。各環(huán)節(jié)技術(shù)規(guī)范化操作標準條款的制定，也將有利于PIVAS的運行及管理的健康發(fā)展。

3.2 成本回收及模式推廣困難

在投資與效益方面，PIVAS主要體現(xiàn)在服務(wù)水平、治療水平和管理效益的提高上，并由此給醫(yī)院帶來綜合的社會效益和經(jīng)濟效益。但由于建立PlVAS的投入成本較高，而目前對收取配置費尚無明確規(guī)定，這也會影響此項工作的開展[4]。

3.3 為臨床科室解決實際問題

①非臨床藥師審核醫(yī)囑時，醫(yī)囑處方存在漏洞；②病區(qū)的藥物多，藥品管理存在問題；③治療室是開放的環(huán)境，成品輸液質(zhì)量得不到保證；④配藥護士及相鄰工作人員的職業(yè)防護得不到保障。

3.4 為臨床的服務(wù)產(chǎn)生效益

為臨床節(jié)約的各項成本，如：人員、藥品管理、配置所需的耗材等遠大于PIVAS（集中調(diào)配）24小時的運行成本。PIVAS 24小時模式的運行，為醫(yī)院及社會降低醫(yī)療成本提供了可行性。

3.5 24小時運行模式存在的問題

①工作量分配不均一，完全依賴于臨床科室的用藥醫(yī)囑習(xí)慣，如液體量集中于第1，2批次，占全天工作量的三分之一，而去臨床調(diào)研時發(fā)現(xiàn)很大一部分并不在此批次使用；②PIVAS的藥品管理，由于工作模式的限定，在人員安排上較為分散，藥品的經(jīng)手環(huán)節(jié)較多，藥品的損耗管理及貴重藥品的管理存在提升的空間；③處方審核均由藥師逐項完成，對有疑問的處方藥師會查閱資料并互相探討，確認為不合格處方反饋給處方醫(yī)生，但得不到很好的配合，往往以臨床使用慣例來搪塞，使工作陷于尷尬狀態(tài)[5]。這些是PIVAS運行過程中較為被動及不利的局面，也是下一步PIVAS需共同克服的難關(guān)。

3.6 夜班與臨床科室存在矛盾

PIVAS與臨床各科室之間的和諧有效的溝通，對提高醫(yī)療工作的效率及治療效果有積極的作用[6]，PIVAS 24小時模式的運行，更應(yīng)重視夜間值班人員與臨床科室的溝通。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，輸液中加入1種或2種藥物時污染率分別為12.7%和16.7%，而加入 3種藥物時，污染率急劇上升到44.3%[7]，為加急醫(yī)囑（緊急用藥）開通的綠色通道，臨床科室原則上不得開具非加急醫(yī)囑的藥物，如：長效藥物、起效緩慢的藥物、營養(yǎng)補益藥及非急救的中成藥物等，而實際上存在隨意開具的現(xiàn)象。過多非緊急用藥醫(yī)囑占用綠色通道資源，出現(xiàn)緊急用藥情況，加急醫(yī)囑無法及時送達，而受到臨床科室或患者的投訴。

綜上所述，我院PIVAS 24小時模式的運行，是一種有效的探索，對臨床科室的投入與服務(wù)利大于弊，為藥學(xué)人員由藥品供應(yīng)型向臨床服務(wù)型的轉(zhuǎn)變提供平臺，最大限度地解放護士為臨床一線服務(wù)，值得推廣。

[1] 江山，傅若秋，任俊輝，等.淺談我院靜脈藥物配置中心實施批次決策的作用和存在的問題[J].中國藥房，2010，21（13）：1198.

[2] 沈麗蓉，華旭東，章輝.我院靜脈藥物配置中心的設(shè)置與管理[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（4）：233-234.

[3] 孫昌友，張健.淺析在臨床藥學(xué)中有重要意義的平臺-靜脈藥物配置中心[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（2）：31-32.

[4] 張曉樂，趙蕊，黃志文，等.靜脈藥物配置中心與現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)[J].中國藥學(xué)雜志，2004，39（1）：70-71.

[5] 劉新春，米文杰，馬亞兵.靜脈藥物配置中心臨床服務(wù)與疑難精解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6] 鄧燕，任俊輝，孟德勝.淺談在靜脈藥物配置工作中如何與臨床科室之間進行有效溝通[J].中國藥房，2010，21（13）：1216-1217.

[7] 劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

表2 樣品測定結(jié)果

3.2賀前松等[3]通過臨床對照觀察試驗，發(fā)現(xiàn)使用杜五液治療急性閉合性軟組織損傷療效肯定，除具有較強的鎮(zhèn)痛作用外，能有效緩解局部腫脹，加快損傷恢復(fù)。但本制劑原標準沒有含量測定指標，為有效控制制劑質(zhì)量，確保臨床使用安全，本文建立的方法專屬性強，可排除其他物質(zhì)的干擾，測定結(jié)果準確，相關(guān)性好，可用于該制劑質(zhì)量控制。

參考文獻：

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[2] 唐亮，劉皈陽，李翔，等.正骨消腫口服液質(zhì)量標準研究[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2012，28（5）：423-425.

[3] 賀前松，馬云，于順龍，等.杜五液治療閉合性軟組織損傷臨床應(yīng)用研究[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（3）：294-296.

（收稿日期：2015-02-26）

Practice and Consideration about 24-Hour Operation Mode of Pharmacy Intravenous Adm ixture Service

Xu M ing1，2，Xie Fadong2，Sun Shujuan3（1 School of Pharmaceutical Sciences of Shandong University，Shandong Jinan 250012，China；2 The First Hospital of Zibo City，Zibo 255000；3 Qianfoshan Hospital A ffiliated to Shandong University，Jinan 250014）

Objective:To explore the 24-hour operation mode of pharmacy intravenous admixture service（PIVAS）so as to provide a reference for setting up an operating mode for the hospital PIVAS to be constructed.Methods：A summary and exploration were made of the 24-hour operation mode in the improvement of every sector and working procedure of PIVAS in our hospital，and the key points of management and considerations were proposed.Results:In the PIVAS 24-hour operation mode，a concrete and feasible workflow and working rules in various positions，the safety and quality control measures for finished product transfusion under 24-hour operation and the emergency contingency plan have been established，from which the operating cost of PIVAS was reduced.Conclusion:PIVAS 24-hour operation mode is feasible and practicable and can ensure the quality of finished product transfusion.It is helpful for the transformation from the pattern of drug supply to a clinical service by pharmacist，so that it is possible for nurses to return to patients.It is worthy of promotion.

Pharmacy Intravenous Adm ixture Service （PIVAS）；24-hour Operation Mode；Workflow；Quality Control of Finished Product Infusion

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.010

2015-03-01）

山東省自然科學(xué)基金（ZR2011HL049）；山東省科技發(fā)展計劃（2013GSF11848）

徐明，男，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。

孫淑娟，女，博士，主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：抗菌藥物的合理應(yīng)用，抗真菌耐藥方法與機制研究。通訊作者E-mail：sunshujuan888@163.com