某院938例醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢案例分析

馬燕何蓮英

（1浙江老百姓大藥房連鎖有限公司，浙江 杭州 310000；2諸暨市第三人民醫(yī)院藥劑科，諸暨 311825）

某院938例醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢案例分析

馬燕1何蓮英2

（1浙江老百姓大藥房連鎖有限公司，浙江 杭州 310000；2諸暨市第三人民醫(yī)院藥劑科，諸暨 311825）

收集某院2009年6月1日 -2013年5月31日的醫(yī)務(wù)人員藥物咨詢案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析?？偨Y(jié)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢情況，為進(jìn)一步改進(jìn)藥物咨詢工作找到切入點(diǎn)。藥師可以從藥物相互作用與配伍禁忌、用法用量、使用注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)、特殊人群用藥等方面開展藥學(xué)服務(wù)工作。

藥物咨詢；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷發(fā)展與深化，以服務(wù)病人為中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作模式和以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，已成為新時(shí)期藥品使用領(lǐng)域的重中之重[1]。藥物咨詢是臨床藥學(xué)工作的重要組成部分，是提高臨床合理用藥水平不可或缺的途徑，筆者就2009年6月1日 -2013年5月31日醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢案例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)與分析，為進(jìn)一步改進(jìn)藥物咨詢工作找到切入點(diǎn)。

1 資料與方法

收集2009年6月1日 -2013年5月31日我院醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢案例 938例，按咨詢?nèi)藛T類別和咨詢內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1咨詢?nèi)藛T類別

護(hù)士占45.63%，醫(yī)生占29.21%，其他工作人員占25.16%，見表1。

表1 咨詢?nèi)藛T類別分布

2.2 咨詢內(nèi)容

咨詢內(nèi)容主要涉及藥物的相互作用與配伍禁忌、用法用量、使用注意事項(xiàng)等，見表2。

表2 咨詢的內(nèi)容分布

3 咨詢案例分析

3.1 藥物相互作用與配伍禁忌

近年來，隨著藥品種類和數(shù)量的日益增多，藥物的配伍與聯(lián)用問題也越來越突出，藥物配伍或聯(lián)用，既可能提高療效，對病人有利，也可能增加藥物的不良反應(yīng)，對病人造成損害。不同病人可因其病情不同對藥物作用的敏感性也不同，這就使情況更為復(fù)雜，這也是醫(yī)藥護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問題。如內(nèi)科醫(yī)師咨詢?yōu)槭裁吹ぜt注射液不能與氯化鉀配伍？藥師告知：丹紅注射液為中藥注射劑，中藥注射劑成分復(fù)雜，提取工藝繁雜，與電解質(zhì)、蛋白質(zhì)配伍會導(dǎo)致不溶性微粒增大、增多[2]，是安全用藥的隱患。中藥注射劑的臨床使用應(yīng)遵守“嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥”的使用原則[3]。再如兒科護(hù)士咨詢克林霉素與阿奇霉素可否聯(lián)合使用？藥師告知：不宜聯(lián)用，應(yīng)單用。阿奇霉素與克林霉素作用部位相同，均作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，阻礙菌體蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。二藥聯(lián)用可在作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

3.2 藥物用法用量

隨著合理用藥的不斷深入，在臨床給藥方案設(shè)計(jì)中，以藥動學(xué)的理論和相關(guān)參數(shù)來決定給藥間隔，負(fù)荷劑量，維持劑量等科學(xué)合理的給藥方案，具有重要意義。如輸液室護(hù)士咨詢?yōu)槭裁醋笱醴承轻槃械牟∪擞玫氖?.5 g，qd，有的病人用的是0.2 g或0.3 g，bid?藥師告知：目前美國食品藥品監(jiān)督管理局的推薦用法是左氧氟沙星0.4～ 0.75 g，qd，我國目前的左氧氟沙星針劑說明書有qd，也有bid。因?yàn)閷τ谛碌挠盟巹┝亢徒o藥方案的有效性和安全性缺乏基于我國人群的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，我國目前仍在沿用傳統(tǒng)的用藥劑量和給藥方案[4]。左氧氟沙星為濃度依賴性藥物，一天一次的給藥方案更妥，所以現(xiàn)在有的廠家的說明書也已修正為0.5 g，qd。如資料室工作人員咨詢阿莫西林-克拉維酸鉀針2.4 g，qd的使用是否合理？藥師告知：我院的阿莫西林-克拉維酸鉀1.2 g（阿莫西林1.0 g，克拉維酸鉀0.2 g），依據(jù)說明書成人1次1.2 g，1日3～ 4次，小兒每次30 mg/kg，1日3～ 4次。阿莫西林-克拉維酸鉀 2.4 g，qd的用量偏大且頻次太少，不合理，建議改為1.2 g，bid應(yīng)用。

3.3 藥物使用注意事項(xiàng)

隨著醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全與自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，在藥物治療過程中的注意事項(xiàng)也越來越受醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。如一外科醫(yī)生咨詢服用頭孢克肟分散片后為什么不能喝酒？藥師告知：頭孢克肟具有雙硫侖樣反應(yīng)，服用后飲酒，藥物可抑制乙醛脫氫酶和多巴胺β-羥化酶活性，導(dǎo)致乙醇氧化代謝的中間產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)大量蓄積，體內(nèi)多巴胺代謝受阻濃度升高，從而出現(xiàn)一系列血管運(yùn)動性和神經(jīng)精神性癥狀，如頭痛、頭暈、面部發(fā)熱、口干、心悸、胸悶等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致神志不清、呼吸抑制、心律失常、心肌和肝腎損害等。這些藥物抑制酶的作用是可逆的，一般在停藥后14～ 20 d左右可恢復(fù)到正常水平，因而不但在用藥期間不能飲灑，停藥后20 d之內(nèi)也不要飲灑，心臟病和腦血管患者更應(yīng)特別警惕。

3.4 藥品不良反應(yīng)

藥品不良反應(yīng)是在使用正常劑量的藥物防治疾病時(shí)，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應(yīng)。可以事先告知患者，也可以通過換藥避免。如外科護(hù)士咨詢服用依那普利片咳嗽怎么辦？藥師告知：咳嗽是依那普利片的藥品不良反應(yīng)之一，若能耐受，可繼續(xù)服用，若不能，換藥，可用沙坦類或地平類藥物替換。

3.5 特殊人群用藥

特殊人群包括老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女等，這類患者屬于用藥高危人群，必須遵守相應(yīng)的用藥原則。如骨科一護(hù)士咨詢孕婦陰道炎，疑有念珠菌、細(xì)菌等混合感染的藥物治療方案？藥師告知：陰道炎癥多建議局部用藥，孕婦可用硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊。

3.6 藥物屬性

隨著農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，藥物能否報(bào)銷、報(bào)銷比例等問題成為醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問題。如內(nèi)科醫(yī)師咨詢唯田的醫(yī)保問題？藥師告知：唯田是匹多莫德分散片的商品名，是一種化學(xué)合成的免疫促進(jìn)劑，通過刺激和調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而起作用，該藥無醫(yī)保，病人自付比例為100%。

3.7 藥物供應(yīng)情況

醫(yī)院藥劑科的藥品供應(yīng)是十分重要的，供應(yīng)是否及時(shí)，品種是否齊全，質(zhì)量的優(yōu)劣，將直接影響臨床的藥物治療。這是臨床醫(yī)師對于治療需要的最直接的關(guān)注。如病區(qū)醫(yī)生咨詢我院不升高尿酸水平的利尿藥有什么？藥師告知：有保鉀利尿的螺內(nèi)酯、氨苯喋啶，還有碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，兼有堿化尿液、增加尿酸排出、降低血尿酸水平的作用。

3.8 藥物的作用與適應(yīng)證

根據(jù)不同的適應(yīng)證選擇不同的藥物，不僅是臨床有效治療的需要，也是醫(yī)院控制藥物濫用，患者自我保護(hù)意識的體現(xiàn)。如門診導(dǎo)醫(yī)咨詢高血壓病，為什么處方中包括辛伐他汀片，且需要長期口服？藥師：辛伐他汀作為他汀類藥物，除了具有調(diào)脂作用之外，還有改善血管內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)心血管重塑，穩(wěn)定斑塊的作用。對于冠心病患者，不管血脂是否增高，長期服用“他汀類”藥物均有助于改善冠心病病情，減少冠心病急性事件的發(fā)生。

3.9 藥物貯存

藥物的貯存是藥品的質(zhì)量和臨床應(yīng)用安全有效的保證。貯存時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)，綜合考慮貯存的條件，以采用最佳的方法貯存。這是醫(yī)患護(hù)藥共同關(guān)注的問題，如兒科護(hù)士咨詢?yōu)槭裁磁喾瓶狄旁诒鋬?nèi)，聚克卻不用？藥師告知：培菲康的通用名為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，聚克的通用名為復(fù)合乳酸菌膠囊，二藥均可用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂。藥品包裝上培菲康貯存為2～ 8℃，而聚克為不超過20℃。這不僅有菌種的原因，也有生產(chǎn)工藝的原因。

3.10 藥物選擇

同樣的疾病，往往會因選擇的藥物不同，而收到截然不同的治療效果，尤其是對于抗菌藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇藥物。如門診一護(hù)士咨詢扁桃體炎，高熱，青霉素過敏的藥物治療？可不可以靜滴氨曲南？藥師告知：扁桃體炎多為鏈球菌感染，首選青霉素，若青霉素過敏可以選用大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素片。氨曲南是單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，但對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性。所以扁桃體炎選用氨曲南抗菌無效，可選用大環(huán)內(nèi)酯類口服或克林霉素針靜滴。

4 討論

從咨詢內(nèi)容來看，藥物的相互作用與配伍禁忌是藥學(xué)服務(wù)中格外關(guān)注的問題，藥品聯(lián)用或配伍不當(dāng)，導(dǎo)致療效的減弱或毒副作用的增強(qiáng)，成了藥學(xué)服務(wù)首先需要避免并重視的問題。這也是減少用藥隱患和醫(yī)療糾紛，提高藥品使用單位整體用藥水平的需要。

藥學(xué)人員對于用法用量的關(guān)注，是更深層次的關(guān)注，有很多涉及到相關(guān)疾病的最新治療共識，如《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中，對于鮑曼不動桿菌感染治療的常用劑量為3.0 g（頭孢哌酮2.0 g＋舒巴坦1.0 g），q8h或 q6h，靜脈滴注。這與之前普通感染的bid的治療措施是不一樣的。藥師應(yīng)不斷地更新自己的知識，跟上疾病診治發(fā)展的需要。

對藥物的注意事項(xiàng)與藥品不良反應(yīng)的關(guān)注，也是減少用藥隱患和醫(yī)療糾紛，提高藥品使用單位整體用藥水平的需要。特殊人群用藥的關(guān)注度，正在逐年上升，隨著病人尤其是特殊人群的安全用藥意識的增強(qiáng)，醫(yī)生對于特殊人群用藥的關(guān)注度也隨之增強(qiáng)。所以孕婦、兒童、老年人及肝腎功能不全等患者如何安全合理選擇用藥，如何調(diào)整劑量，對藥學(xué)工作者來說，工作較以往更嚴(yán)謹(jǐn)與個(gè)體化。同時(shí)更需要加強(qiáng)這方面知識的學(xué)習(xí)與提升，服務(wù)好用藥人群。

5 體會

做好用藥人群的咨詢，對提高合理用藥水平有很大的幫助，需要給予充分的重視。藥師在工作中應(yīng)將咨詢和答復(fù)作書面記錄、歸檔整理，以定位自己工作中需要提升或加強(qiáng)的亮點(diǎn)或重點(diǎn)，找出協(xié)助醫(yī)護(hù)用藥的監(jiān)護(hù)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，這些都是藥師工作的切入點(diǎn)。

[1] 鄧冬青，朱敏，梁軍.臨床藥學(xué)工作的開展與展望[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27，（4）：485-486.

[2] 李廷謙.中藥注射劑不良反應(yīng)及臨床合理用藥[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（2）：111.

[3] 衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號.2008-12-24.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.合理應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（9）：646-653.

Analysis of 938 Cases of Drug Consultation of Medical Staff in a Hospital

Ma Yan1,He Lianying2（1 Zhejiang Laobaixing Pharmacy Chain Co.Ltd.，Zhejiang Hangzhou 310000,China；2 Pharmacy Department of the Third Hospital of Zhuji City,Zhuji 311825）

The drug consultation cases of medical staff from June 1st of 2009 to May 31 st of 2013 in one hospital were collected and analyzed statistically and the drug consultation of medical staff in hospital was summarized so as to find the entry point for further improvement of drug consultation.Pharmacist can provide pharmaceutical services in the aspects of drug interactions and incompatibility,usage and dosage,precautions for use,adverse drug reaction and medication in special people,etc.

Drug Consultation；Pharmaceutical Care；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.013

2015-03-27）

馬燕，女，主管藥師。研究方向：藥物相互作用及合理用藥。通訊作者E-mail：601847849@qq.com