超聲心動(dòng)圖與16層螺旋CT血管成像技術(shù)在急性主動(dòng)脈夾層診斷中的對(duì)比觀察

朱純鋒 湯正忠

超聲心動(dòng)圖與16層螺旋CT血管成像技術(shù)在急性主動(dòng)脈夾層診斷中的對(duì)比觀察

朱純鋒 湯正忠

目的 討論超聲心動(dòng)圖、16層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissections, AD)的診斷價(jià)值, 評(píng)價(jià)兩種檢查方式的優(yōu)勢(shì)與不足, 為臨床選擇檢查提供依據(jù)。方法 回顧性分析32例經(jīng)多層螺旋CT血管成像(multislice spiralCT, MSCTA)或上級(jí)醫(yī)院手術(shù)證實(shí)為AD, 32例患者均在本院行超聲心動(dòng)圖、16層螺旋CT檢查資料, 并與MSCTA或術(shù)中所見(jiàn)及病理分型進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢出率＞95%, 16層螺旋CT檢出率及診斷準(zhǔn)確率均為90%。結(jié)論 兩檢查方法對(duì)AD均有較高的診斷價(jià)值, 超聲心動(dòng)圖診斷準(zhǔn)確率及檢出率高于16層螺旋CT, 針對(duì)入院后可疑AD、病情危重患者應(yīng)首先超聲心動(dòng)圖檢查方法, 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可選16層螺旋CT, 兩種檢查在臨床應(yīng)用上各有優(yōu)勢(shì)與不足, 具體選擇應(yīng)視患者病情而定。

超聲心動(dòng)圖；16層螺旋CT血管成像技術(shù)；急性主動(dòng)脈夾層

急性主動(dòng)脈夾層是一種起病急, 病情變化快, 臨床癥狀復(fù)雜, 漏診誤診率較高的疾病, 是由于血液通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層, 并延伸剝離形成血腫, 由于高血流的沖擊,繼而形成夾層, 是嚴(yán)重心血管急癥［1］。如不積極治療多數(shù)患者在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡, 存活者預(yù)后差。及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锖褪中g(shù)治療, 生存率可明顯提高。因此臨床上高度懷疑急性主動(dòng)脈夾層, 必須迅速而準(zhǔn)確地確定診斷, 及早明確急性主動(dòng)脈夾層的類型、分離范圍及并發(fā)癥, 為制定治療方案提供可靠依據(jù)。本院近年對(duì)高血壓并胸痛患者開展AD篩查, 16層螺旋CT血管成像技術(shù)和超聲心動(dòng)圖等檢查,在診斷急性AD為患者進(jìn)一步治療提供了方向, 經(jīng)對(duì)比超聲心動(dòng)圖顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)亦為貧困山區(qū)無(wú)多層螺旋CT血管成像或病危不能轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組AD患者32例, 男20例, 女12例, 年齡55～65歲, 平均年齡51歲。均為高血壓病史的病例?；颊咴诨顒?dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)持續(xù)性劇烈胸痛、背痛、胸悶、心率增快、呼吸困難、肢體血壓與脈搏可不對(duì)稱等。

1.2 儀器 超聲儀器：HP Sonos4500型超聲心動(dòng)圖診斷儀,探頭頻率2.5～5.0 MHz的扇形掃查探頭。用二維超聲圖像行常規(guī)系列切面探查, 首先測(cè)量各心腔數(shù)據(jù)及各瓣膜功能等,然后探查主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干, 觀察主動(dòng)脈根部有無(wú)擴(kuò)張, 管腔和內(nèi)膜有無(wú)撕裂的內(nèi)膜片反射, 尋找撕裂的內(nèi)膜的位置、撕裂范圍、走行有無(wú)異常回聲。觀察真腔、假腔中血流情況, 再觀察有無(wú)心包壓塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及心臟血流動(dòng)力改變等情況。

均采用本院SOMATOM 16排螺旋CT機(jī)掃描, 采用標(biāo)準(zhǔn)電壓、電流, 掃描層厚5 mm, 螺距1.15。增強(qiáng)掃描使用碘海醇100 ml, 高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入, 300 mg/ml, 注藥流量3 ml/s,掃描范圍自主動(dòng)脈弓上方約20 mm, 至主動(dòng)脈分出髂動(dòng)脈下約20 mm。囑患者深吸氣后屏氣狀態(tài)下完成掃描, 而后利用計(jì)算機(jī)處理功能, 重建出血管的立體影像。

2 結(jié)果

2.1 32例在超聲心動(dòng)圖顯示：8例M型超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈明顯增寬, 內(nèi)徑＞40 mm(正常值＜36 mm), 主動(dòng)脈壁回聲帶間距＞15 mm(正常值＜7 mm), 9例二維超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈腔內(nèi)可有分離的膜片, 內(nèi)膜撕裂在時(shí)形成真、假兩腔, 夾層分離出游主動(dòng)脈壁撕裂的內(nèi)膜呈條狀光帶回聲, 一端與動(dòng)脈壁相連, 一端游離, 游離端隨心臟搏動(dòng)而擺動(dòng)［2］。11例彩色多普勒超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈夾層內(nèi)可見(jiàn)正負(fù)雙向湍流信號(hào), 真腔內(nèi)血流顏色鮮亮, 血流速度快, 假腔內(nèi)血流速度較緩慢, 血流信號(hào)延遲, 破口處收縮期可見(jiàn)血流束從真腔進(jìn)入假腔：舒張期又經(jīng)破口返回真腔。2例多普勒血流示主動(dòng)脈關(guān)閉不全伴返流；1例可見(jiàn)左心室舒張末內(nèi)徑擴(kuò)大65 mm, 心臟射血分?jǐn)?shù)(EF值)30%；1例可見(jiàn)少中量心包積液。A型：17例, B型：15例。

2.2 CT平掃表現(xiàn) 32例CT平掃表現(xiàn)主動(dòng)脈雙腔, 管徑均增粗, 胸主動(dòng)脈＞35 mm, 降主動(dòng)脈＞30 mm。24例可以顯示真假腔, 真腔較窄, 充盈對(duì)比快, 假腔較大, 充盈對(duì)比劑較慢, 3例可見(jiàn)到內(nèi)膜片呈鈣化斑內(nèi)移, 3例假腔內(nèi)均有血栓形成, 1例為壁內(nèi)血腫, 未見(jiàn)明確內(nèi)膜破口, 1例有心包積血, 1例CT平掃主動(dòng)脈管徑未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)Stanford分型, A型15例, B型16例, 1例未確診。

3 討論

目前主動(dòng)脈夾層被廣泛采用的分型方法Debakey和Stanford。一般而言, 內(nèi)膜裂口位于升主動(dòng)脈者, 夾層血腫可局限于升弓部, 但亦可延伸甚至累及降主動(dòng)脈, 根據(jù)病變范圍和破口位置, 臨床常采用Debakey分類法將之分為3型, Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈, 病變延伸超過(guò)主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈, 甚至達(dá)到髂總動(dòng)脈；Ⅱ型：夾層源于升主動(dòng)脈, 病變僅局限升主動(dòng)脈內(nèi)；Ⅲ型：夾層源于主動(dòng)脈并向下延展至胸、腹主動(dòng)脈, 少數(shù)情況下也可反向延展至主動(dòng)脈弓。Stanford將主動(dòng)脈夾層分為兩型 A、B分型法, A型：病變累及升主動(dòng)脈, 而不論其起病位置, 也稱“近端型”(相當(dāng)于DebakeyⅠ型和Ⅱ型)；B型：病變僅累及降主動(dòng)脈, 也稱“遠(yuǎn)端型”(相當(dāng)于DebakeyⅢ型)；兩種方法相比臨床上Stanford B分型更為簡(jiǎn)捷實(shí)用［3］。

臨床運(yùn)用超聲心動(dòng)圖來(lái)診斷主動(dòng)脈夾層檢查操作方便、迅速、安全、靈敏度高, 能清楚了解主動(dòng)脈撕裂的內(nèi)膜反射、真假腔是否有血栓形成, 主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣膜的情況及心包腔積液等并發(fā)癥, CT可清楚的顯示：平掃時(shí)可見(jiàn)內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移, 主動(dòng)脈管腔增寬或各段不成比例, 及血液外滲、縱膈血腫、心包積血等。急性期CT掃描真假腔常有可能同時(shí)顯影, 慢性期假腔內(nèi)血栓形成, 強(qiáng)化程度減低, 少數(shù)整個(gè)假腔內(nèi)充滿血栓時(shí)則見(jiàn)不到明顯強(qiáng)化, 僅能顯示變形的真腔, 對(duì)確診主動(dòng)脈夾層的破口, 分支血管情況和是否有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較困難, 且不宜用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者。

因此, 在臨床上對(duì)懷疑是主動(dòng)脈夾層的病例, 盡早為治療提供最佳方案, 對(duì)預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷具有很高的特異性和準(zhǔn)確性, 與CT比較有一定的優(yōu)勢(shì), 超聲心動(dòng)圖通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察可清楚顯示內(nèi)膜破口的位置, 破裂范圍及真、假腔中血流速度, 并能觀察并發(fā)癥心包壓塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及心臟血流動(dòng)力改變等情況,同時(shí)它具有操作方便、安全、快速、精確、廉價(jià)、可重復(fù)檢查、可以床旁動(dòng)圖進(jìn)行檢查等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期診斷具有重要的臨床意義。

綜上所述, 超聲心動(dòng)圖檢查診斷主動(dòng)脈夾層特異性和準(zhǔn)確性均較高, 操作方便, 實(shí)現(xiàn)了床旁無(wú)創(chuàng)操作, 可作為疑似主動(dòng)脈夾層的首選檢查方法, 在主動(dòng)脈夾層診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:338.

［2］ 吳恩惠, 馮敢生.醫(yī)學(xué)影像學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:118.

［3］ 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013: 456.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.052

2015-04-20］

711500 鎮(zhèn)安縣醫(yī)院內(nèi)科