早期腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎的效果研究*

陳鍵林 馬洺遠(yuǎn) 蟻璇

重癥急性胰腺炎發(fā)病原因尚未明確，有研究分析發(fā)病與膽管內(nèi)膽結(jié)石、酒精因素、病毒細(xì)菌感染、梗阻等有關(guān)。該病病情易惡化，嚴(yán)重威脅患者身體健康，可造成ARDS和MOF等，危及生命安全，引起死亡[1]。因此，必須提高對(duì)該病的重視程度，做好早期有效治療，積極糾正休克，預(yù)防感染，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，避免不良后果，減輕疾病危害[2]。現(xiàn)收集2013年8月-2014年8月本院接收的重癥急性胰腺炎39例患者，對(duì)其早期腹腔灌洗的治療方法和效果進(jìn)行總結(jié)性分析，并將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月-2014年8月本院接收的重癥急性胰腺炎39例患者，按照就診日期單雙號(hào)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組共19例，男11例，女8例；年齡19~73歲，平均（52.44±4.15）歲；發(fā)病時(shí)間1~12.5 h，平均（4.56±0.52）h。試驗(yàn)組共20例，男12例，女8例；年齡20~74歲，平均（52.49±4.22）歲；發(fā)病時(shí)間1~12.7 h，平均（4.71±0.49）h。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，試驗(yàn)組進(jìn)行早期腹腔灌洗治療。（1）灌洗液制備：生理鹽水500 mL，肝素鈉200 U，葡萄糖10 mL，氯化鈉20 mL，右旋糖酐250 mL；（2）置管部位為患者臍部下約1 cm處，將皮膚切開，約0.3 cm，穿入氣腹針，建立氣腹，后將針拔出，使用穿刺針刺入患者腹腔，并將針芯拔出，深入導(dǎo)絲，使用探條逐級(jí)進(jìn)行擴(kuò)張，置入引流管；（3）灌洗起始量為500 mL，給予患者持續(xù)灌洗，逐漸增加灌洗液用量至2000 mL，觀察灌洗液變化情況，待灌洗液轉(zhuǎn)為清亮、黃色液體后，由持續(xù)灌洗改為間歇性灌洗；（4）間歇灌洗用量為2000 mL/次，灌洗液在患者體內(nèi)停留1~4 h，方可排出；觀察患者腹痛改善及灌洗液變化情況，待間歇灌洗24 h，灌洗液轉(zhuǎn)為清亮、黃色液體，腹痛緩解后，停止灌洗，并觀察24 h，確?；颊邿o異常后拔管[3-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療后，觀察并比較對(duì)照組與試驗(yàn)組CRP、APACHEII。治療后，準(zhǔn)確記錄并比較對(duì)照組與試驗(yàn)組尿淀粉酶、血淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)正常值時(shí)間及體征消失時(shí)間。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 無效：患者經(jīng)相應(yīng)治療后，發(fā)熱、惡心、急性上腹痛、嘔吐等癥狀較治療前無改善，血淀粉酶、尿淀粉酶及白細(xì)胞較治療前無變化，或病情惡化；好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)相應(yīng)治療后，發(fā)熱、惡心、急性上腹痛、嘔吐等癥狀較治療前有所緩解，血淀粉酶、尿淀粉酶及白細(xì)胞較治療前有一定改善，且改善>50%；有效：患者經(jīng)相應(yīng)治療后，發(fā)熱、惡心、急性上腹痛、嘔吐等癥狀消失，血淀粉酶、尿淀粉酶及白細(xì)胞恢復(fù)正常值。治療有效率=（好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對(duì)照組無效5例，所占比例是26.32%；好轉(zhuǎn)7例，所占比例是36.84%；有效7例，所占比例是36.84%；治療有效率是73.68%（14/19）。試驗(yàn)組無效1例，所占比例是5.00%；好轉(zhuǎn)8例，所占比例是40%；有效11例，所占比例是55.00%；治療有效率是95.00%（19/20）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療有效率較高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后CRP和APACHEII比較 治療前，對(duì)照組 CRP 是（269.89±51.68）mg/L，APACHEII是（14.39±6.45）分；試驗(yàn)組CRP是（268.68±52.03）mg/L，APACHEII是（14.41±6.52）分。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，對(duì)照組CRP是（127.63±32.33）mg/L，APACHEII是（9.66±2.48） 分； 試 驗(yàn) 組 CRP是（64.25±10.63）mg/L，APACHEII是（6.62±2.16）分，兩組較治療前均有所改善，但試驗(yàn)組改善情況較好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 癥狀體征消失時(shí)間 對(duì)照組尿淀粉酶恢復(fù)正常值時(shí)間是（6.69±1.21）d，血淀粉酶是（5.72±1.65）d，白細(xì)胞是（9.32±2.18）d，腹痛消失是（5.68±1.59）d；試驗(yàn)組尿淀粉酶恢復(fù)正常值時(shí)間是（4.32±1.12）d，血淀粉酶是（4.22±1.23）d，白細(xì)胞是（5.92±1.30）d，腹痛消失是（4.10±1.17）d。試驗(yàn)組癥狀體征消失時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、惡心、急性上腹痛、血胰酶增高、嘔吐等，具有病死率高、病情危重等特點(diǎn)?；颊咭认俪鲅獕乃?，并繼發(fā)腹膜炎、感染和休克等，并發(fā)癥較多，可合并胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等局部并發(fā)癥和心力衰竭、高血糖、急性呼吸衰竭、真菌感染、消化道出血等全身并發(fā)癥[6-8]。臨床上治療該病的方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療兩種，根據(jù)患者具體情況選擇治療方式。臨床主張，對(duì)于早期患者應(yīng)積極進(jìn)行非手術(shù)治療，手術(shù)治療適用于胰周或胰腺出現(xiàn)膿腫或細(xì)菌感染的患者。多數(shù)早期患者腹腔有大量積液，突發(fā)SAP時(shí)，積液滲入腹腔，腹水可含有血管活性物質(zhì)及大量毒性，如蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶、休克肺因子、激肽等，一旦被機(jī)體吸收，則在極大程度上增加MOF發(fā)生幾率，故臨床主張，對(duì)該病患者治療時(shí)，應(yīng)實(shí)施腹腔灌洗，預(yù)防毒素吸收，降低死亡率[9-10]。早期腹腔灌洗還起到透析腹膜作用，避免器官衰竭，促進(jìn)毒素排出，將大量腹水引出，降低腹腔壓力，不僅稀釋病原菌和毒素，減輕腹膜刺激，還減輕消化負(fù)擔(dān)[11-14]。有報(bào)道指出，與常規(guī)療法相比，早期給予患者腹腔灌洗，可取得滿意療效，在并發(fā)癥預(yù)防、降低死亡率及病情改善等方面具有十分重要的意義。

腹腔灌洗時(shí)，為了有效預(yù)防纖維蛋白凝聚成團(tuán)，對(duì)引流管造成阻塞，引起腸管粘連，主張加入肝素鈉和右旋糖酐[15]。肝素鈉為粘多糖硫酸酯類抗凝血藥物，具有較強(qiáng)的抗SMC增生、降血脂作用，可有效促進(jìn)纖維蛋白溶解，對(duì)纖維蛋白形成產(chǎn)生作用，是血液透析及心腦血管疾病治療的常用藥物[16]。右旋糖酐屬于血容量擴(kuò)充藥，具有維持血壓、提高血漿膠體滲透壓作用，可有效抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，使血液黏滯性大大降低，改善微循環(huán)。研究表明，腹腔灌洗時(shí)加入肝素鈉和右旋糖酐，可起到較好抗粘連作用，對(duì)提高療效、預(yù)防粘連具有十分重要的意義[17]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，腹腔灌洗治療該病的效果較顯著，治療時(shí)給予肝素鈉及右旋糖酐，可明顯促進(jìn)療效，治療有效率可達(dá)90%以上。

在本文研究中，試驗(yàn)組進(jìn)行早期腹腔灌洗，并在腹腔灌洗中加入肝素鈉和右旋糖酐，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率95.00%明顯高于對(duì)照組73.68%，表明腹腔灌洗的臨床治療效果顯著。試驗(yàn)組CRP由治療前（268.68±52.03）mg/L改 善 至（64.25±10.63）mg/L，APACHEII由治療前（14.41±6.52）分改善至（6.62±2.16）分；對(duì)照組CRP由治療前（269.89±51.68）mg/L改善至（127.63±32.33）mg/L，APACHEII由治療前（14.39±6.45）分改善至（9.66±2.48）分，試驗(yàn)組CPR和APACHEII改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明腹腔灌洗可有效改善炎癥。試驗(yàn)組尿淀粉酶恢復(fù)正常值時(shí)間是（4.32±1.12）d，血淀粉酶（4.22±1.23）d，白細(xì)胞（5.92±1.30）d，腹痛消失時(shí)間（4.10±1.17）d 均低于對(duì)照組（6.69±1.21）d、（5.72±1.65）d、（9.32±2.18）d、（5.68±1.59）d，表明腹腔灌洗可迅速緩解癥狀。本結(jié)果與相關(guān)研究基本一致，說明腹腔灌洗治療是一種療效顯著、有效可靠的治療方式，灌洗時(shí)加入肝素鈉和右旋糖酐，可有效抗粘連[18-20]。本文指出，必須嚴(yán)格根據(jù)指征慎重拔管，拔管前可夾管觀察，確?；颊?4 h病情穩(wěn)定后方可拔管。拔管指征為患者腹部癥狀及各項(xiàng)體征消失，灌洗液經(jīng)生化檢查顯示淀粉酶降低，以低于血清正常水平為限，且患者血尿淀粉酶恢復(fù)正常值[21-22]。

綜上所述，早期腹腔灌洗對(duì)重癥急性胰腺炎的治療效果較好，療效確切，應(yīng)予以重視，推廣應(yīng)用[23-24]。

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