基層醫(yī)院開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的體會(huì)

葛榮忠 任船 葛鵬宇

基層醫(yī)院開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的體會(huì)

葛榮忠 任船 葛鵬宇

目的 探討基層醫(yī)院開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義及可行性。方法 40例乳腺癌患者使用亞甲藍(lán)示蹤進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢, 分析前哨淋巴結(jié)活檢與根治性腋窩淋巴結(jié)清掃的關(guān)系。結(jié)果 40例患者前哨淋巴結(jié)的檢出率為87.5%, 假陰性率為0, 準(zhǔn)確率為100.0%。結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢能準(zhǔn)確提示乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的現(xiàn)狀, 利于臨床醫(yī)生決定患者的治療方案, 采用亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)活檢方法簡(jiǎn)單、易行, 適合基層醫(yī)院開展。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；基層醫(yī)院

乳腺癌發(fā)病率很高, 是嚴(yán)重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤之一, 手術(shù)治療是其主要治療手段。目前前哨淋巴結(jié)活檢成為乳腺外科一個(gè)里程碑式的新技術(shù), 能準(zhǔn)確判定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況, 對(duì)“保乳”和“保腋窩”手術(shù)的開展有一定的指導(dǎo)意義, 使一部分乳腺癌患者避免了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及其帶來(lái)的很多并發(fā)癥的困擾。前哨淋巴結(jié)的活檢技術(shù)簡(jiǎn)單、安全、可信, 具有較高的預(yù)測(cè)值及很低的假陰性率。目前專家共識(shí)和治療指南均推薦其作為臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩分期的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。下面是本科在開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2014年9月本科行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢共40 例, 均為女性, 都未進(jìn)行術(shù)前化療。年齡28～72歲, 平均年齡52.2 歲。腫瘤分期(TNM分期)不晚于T3N1M0ⅢA期。其中T1 20例, T2 16例, T3 4例。腫塊分別位于：外上象限18例, 外下象限6例, 內(nèi)上象限12例, 內(nèi)下象限4例。腫塊直徑最長(zhǎng)約為5 cm, 平均≤2.5 cm。臨床檢查發(fā)現(xiàn)有16例患者可觸及腋窩淋巴結(jié), 全部活動(dòng)性良好,質(zhì)地軟, 除4例患者淋巴結(jié)達(dá)3.0 cm 外, 其余均＜1.0 cm。所有病例都經(jīng)過(guò)粗芯針穿刺確定性質(zhì), 病理類型: 導(dǎo)管浸潤(rùn)癌32例, 小葉浸潤(rùn)癌2例, 大汗腺樣癌2例, 乳頭狀浸潤(rùn)癌2例,髓樣癌2例。乳腺M(fèi)RI檢查均無(wú)多發(fā)灶。手術(shù)方式: 保乳根治術(shù)6例, 乳腺癌改良根治術(shù)34例。

1.2 方法

1.2.1 亞甲藍(lán)示蹤 前哨淋巴結(jié)注射方法麻醉成功后, 在乳暈周圍皮內(nèi)或皮下3～4點(diǎn)分別注射亞甲藍(lán)0.2～0.5 ml。患者如果既往有乳腺外上象限手術(shù)史, 可能會(huì)導(dǎo)致淋巴管的破壞, 可改為瘤周注射亞甲藍(lán)進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢。

1.2.2 前哨淋巴結(jié)的活檢方法 亞甲藍(lán)注射后5～10 min, 在腋窩下胸大肌外側(cè)緣處取一切口長(zhǎng)2～3 cm, 尋找胸大肌外緣下方藍(lán)染的淋巴管, 沿淋巴管找到距乳腺最近的藍(lán)染淋巴結(jié)2～3枚, 即為前哨淋巴結(jié), 立即送快速病凍檢查。

1.2.3 隨訪 患者術(shù)后1～3年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查1次, 術(shù)后4～5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1 次, 行雙側(cè)腋窩、鎖骨區(qū)超聲檢查,胸片、肝臟B超及血液腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)等。超聲發(fā)現(xiàn)異常腋淋巴結(jié)者行超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺, 必要時(shí)切除活檢。必要時(shí)對(duì)部分患者選擇性應(yīng)用CT、MRI 或同位素骨掃描。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)的活檢情況 40例前哨淋巴結(jié)活檢中, 35例患者檢出前哨淋巴結(jié), 檢出率為87.5%; 共檢出前哨淋巴結(jié)97枚。前哨淋巴結(jié)檢出1枚者2例(5.7%) , 2枚者22例(62.9%), 3枚者5例(14.3%) , 4枚者3例(8.6%) , 5 枚以上者3例(8.6%)。

2.2 冰凍快速淋巴結(jié)檢出結(jié)果 1枚前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性2例, 2枚陽(yáng)性3例, 3枚陽(yáng)性1例。

2.3 根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)術(shù)后檢出情況 40例乳腺癌患者根治術(shù)清除腋窩淋巴結(jié)共636枚。7例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 , 其中1例為未檢出前哨淋巴結(jié)者。其余6例均為前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性者。

2.4 前哨淋巴結(jié)與根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的關(guān)系 5例未檢出前哨淋巴結(jié)的患者中, 1例根治術(shù)標(biāo)本中有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；6例有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；29例前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移患者根治術(shù)無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 即假陰性率為0。

3 討論

近10余年來(lái), 國(guó)內(nèi)外在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃方面的研究非常迅速。國(guó)外一些先進(jìn)國(guó)家相繼進(jìn)入臨床應(yīng)用, 國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院乳腺外科對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究, 先后也都進(jìn)入臨床應(yīng)用, 但在基層醫(yī)院開展及報(bào)道都很少。隨著乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的廣泛應(yīng)用, 大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí), 應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否有癌轉(zhuǎn)移并決定是否需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)。因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)清掃術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢淋巴水腫、胸壁和上肢疼痛, 肩部活動(dòng)受限、麻木等并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。所以臨床醫(yī)生要改變觀念讓患者接受“最小、最有效的治療”。

近3年來(lái)本院承擔(dān)全縣25歲以上婦女的兩癌篩查工作,發(fā)現(xiàn)了一些早期乳腺癌者。本研究的前哨淋巴結(jié)檢出率為87.5%, 準(zhǔn)確率為100.0%。5例未檢出前哨淋巴結(jié)者, 其中1例腋窩淋巴清掃有轉(zhuǎn)移?？赡艿脑蚴? ①對(duì)于示蹤劑注射的劑量、時(shí)間掌握的不好。②示蹤劑注射的部位、深淺度掌握的不好。③由于腫塊的位置關(guān)系, 有的前哨淋巴結(jié)可能位于胸廓內(nèi), 腋窩無(wú)法檢出。④腋窩淋巴結(jié)有融合現(xiàn)象, 使周圍淋巴管發(fā)生堵塞, 使示蹤劑無(wú)法通過(guò)或不全通過(guò)。⑤醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的成熟與規(guī)范。亞甲藍(lán)具有無(wú)副作用、便宜及無(wú)放射性同位素標(biāo)記法放射污染等特點(diǎn), 適合基層醫(yī)院使用［3］。所以作者認(rèn)為, 開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃在基層醫(yī)院也是可行的。

［1］ 周韜.乳腺癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究進(jìn)展.中國(guó)腫瘤外科雜志, 2014, 6(1):44-46.

［2］ 許羽, 陳森東, 何瑞嬋, 等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢在基層醫(yī)院的臨床意義.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2006, 3(17):36-37.

［3］ 任俊玲, 陳斌, 王亞兵, 等.早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢在簡(jiǎn)化腋清掃中的應(yīng)用研究.腫瘤學(xué)雜志, 2014, 20(8):677-680.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.055

2015-03-18］

223600 沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科