唐　茜　賈保霞　陳金華　劉濱月

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東深圳518116

經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對特殊類型異位妊娠的診斷價值

唐茜賈保霞陳金華劉濱月▲

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東深圳518116

目的探討彩色多普勒超聲對特殊類型異位妊娠的診斷價值。方法對2000～2014年深圳市龍崗中心醫(yī)院收治的337例異位妊娠的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其聲像圖特征。結(jié)果337例異位妊娠中，特殊類型異位妊娠46例，占13.6%。337例異位妊娠中輸卵管妊娠的誤診率1.71%，確診率98.29%；特殊類型異位妊娠誤診率23.91%，確診率76.09%。兩者的誤診率及確診率相比有顯著差異。結(jié)論特殊類型異位妊娠比較少見，對可疑病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史及結(jié)合血、尿HCG檢查，經(jīng)腹部合并經(jīng)陰道超聲檢查探查，對特殊類型異位妊娠的早期診斷與鑒別診斷具有重要的臨床價值。

特殊類型異位妊娠；超聲診斷；經(jīng)陰道超聲檢查

異位妊娠是指受精卵在子宮以外的器官或組織中著床發(fā)育成胚胎，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%[1]。多種類型的異位妊娠中輸卵管妊娠最常見[2]，而其他異位妊娠如發(fā)生在卵巢、腹腔、宮頸及子宮殘角等特殊部位的僅占5%左右，稱為特殊類型異位妊娠[3]。特殊類型異位妊娠相對比較少見，且易誤診及漏診。本文旨在分析2000～2014年在我院接受超聲檢查診斷的337例異位妊娠，其中特殊類型異位妊娠46例，分析其經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖特征，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

深圳龍崗中心醫(yī)院在2000年6月～2014年7月間共確診異位妊娠患者337例，年齡17～40歲。經(jīng)手術(shù)組織病理證實269例，經(jīng)保守治療后臨床隨訪證實68例。337例異位妊娠患者中特殊類型異位妊娠僅46例，包括腹腔妊娠1例，宮頸瘢痕妊娠30例，闊韌帶妊娠3例，卵巢妊娠9例，子宮殘角妊娠3例。

1.2檢查儀器

使用飛利浦Philips-iU22超聲顯像儀，其腹部探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz。

1.3方法

回顧性分析337例患者臨床資料，包括年齡、末次月經(jīng)時間、腹部壓痛及腹痛、陰道不規(guī)則出血情況，血清或尿液HCG結(jié)果及結(jié)合超聲檢查顯示附件區(qū)包塊、宮腔積血、子宮內(nèi)膜增厚、盆腔積血等情況。分析輸卵管妊娠與特殊類型異位妊娠聲像圖異同。經(jīng)腹部結(jié)合經(jīng)陰道超聲對子宮、雙側(cè)附件區(qū)及直腸子宮陷窩等部位進(jìn)行多切面系統(tǒng)掃查。觀察宮腔有無妊娠，區(qū)分宮內(nèi)假孕囊，宮外有無包塊，重點觀察宮角有無妊娠囊、子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位有無包塊、宮外包塊與子宮的關(guān)系。彩色多普勒血流顯像觀察包塊內(nèi)部與周邊的彩色血流分布情況，并測量動脈血流的收縮期最高流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)。

2　結(jié)果

337例異位妊娠患者中，經(jīng)手術(shù)及病理證實其中特殊類型異位妊娠共有46例。①宮頸瘢痕妊娠30例，經(jīng)手術(shù)和病理證實明確診斷為宮頸瘢痕妊娠，超聲診斷符合率為83.3%（25/30），誤診率為16.6%（5/30），其中4例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、1例誤診為子宮下段妊娠。②卵巢妊娠9例，經(jīng)陰道超聲檢查有5例可確定診斷為卵巢妊娠。超聲診斷符合率為55.5%（5/ 9），誤診率為44.4%（4/9）。5例為未破裂型，其中2例超聲誤診為輸卵管妊娠；4例為破裂型，其中2例提示附件區(qū)混合回聲、異位妊娠可能，未進(jìn)一步明確診斷。③闊韌帶妊娠3例，1例經(jīng)陰道超聲檢查可確診，2例超聲誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠。④腹腔妊娠1例，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可確診為腹腔妊娠，經(jīng)手術(shù)和病理證實進(jìn)一步明確診斷為腹腔妊娠（繼發(fā)性），右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂移植到右側(cè)腹腔。⑤子宮殘角妊娠3例，經(jīng)手術(shù)和病理證實本組3例均為內(nèi)膜不相通型殘角子宮妊娠。

3　討論

特殊類型異位妊娠較輸卵管妊娠的發(fā)生率低，但是發(fā)病時更加危急，并且確診較難。隨著超聲影像技術(shù)的日益發(fā)展，特別是經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，有益于提高特殊類型異位妊娠的早期診斷率。然而經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲對特殊類型異位妊娠病灶的定位診斷雖然有它的優(yōu)勢，但因其病灶部位的特殊性及多樣性，故易出現(xiàn)漏診誤診。本文總結(jié)了幾類特殊類型異位妊娠的超聲聲像圖特征，對其彩色多普勒超聲診斷及部分誤診病例的誤診原因進(jìn)行探討，以期對以后的臨床治療有所裨益。

3.1腹腔妊娠

是指妊娠囊位于輸卵管、卵巢以及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)生率約占宮外孕的1/15 000，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠極為罕見，系指卵子直接在腹腔內(nèi)受精種植發(fā)育[4]。而繼發(fā)性腹腔妊娠在腹腔妊娠中占多數(shù)[5]，其往往發(fā)生于輸卵管妊娠及破裂后，極少數(shù)可繼發(fā)于子宮內(nèi)妊娠而存在缺陷的子宮破裂后或卵巢內(nèi)妊娠。絨毛組織可附著于原妊娠位置，亦可在腹腔著床重新種植來獲取營養(yǎng)，胚芽或胚胎在腹腔重新種植后繼續(xù)生長發(fā)育，最終發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠[6]。腹腔妊娠著床部位不固定，變化較大，故早期彩色多普勒超聲診斷具有一定難度。對腹痛者在行超聲檢查時應(yīng)仔細(xì)掃查子宮漿膜層有無中斷，有剖宮產(chǎn)史者必須觀察子宮前壁切口處有無破損，且要聯(lián)合腹部超聲一起檢查，不能僅行經(jīng)陰道超聲檢查。加大患者腹部探查范圍，盆腔探查后應(yīng)向上延伸至上腹及脾腎隱窩、肝腎隱窩處探查；根據(jù)病程指導(dǎo)患者短期內(nèi)多次復(fù)查，減少罕見病例的誤診和漏診。本例超聲聲像圖表現(xiàn)為右下腹探及一孕囊樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見卵黃囊及胚芽回聲，孕囊周圍可探及條索狀強(qiáng)回聲包裹。超聲提示：異位妊娠，異位于腹腔可能性大。CDFI：周邊可見豐富血流信號。術(shù)后證實為右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂移植到右側(cè)腹腔，大網(wǎng)膜對孕囊形成包裹，所以形成超聲圖像上的孕囊周邊的條索狀強(qiáng)回聲包裹。見封三圖1。

3.2殘角子宮妊娠

是一種極為罕見的異位妊娠，發(fā)生率僅為1/76 000～1/140 000。殘角子宮為子宮發(fā)育進(jìn)程中兩側(cè)副中腎管的中段未能正常合并，只有一側(cè)發(fā)育成為有較正常功能的單角子宮，另一側(cè)的副中腎管由于某些原因停止發(fā)育，下段缺如成為殘角子宮[7]。可分為有內(nèi)膜型和無內(nèi)膜型，以內(nèi)膜不相通型殘角子宮較常見。大多數(shù)殘角子宮由于子宮肌層發(fā)育不良且宮腔容量過小，妊娠破裂幾率可高達(dá)80%～90%，能發(fā)育至足月者極其少見。三維超聲可以更好地顯示宮腔形態(tài)[8]。本組患者經(jīng)陰道超聲檢查提示可見一大小形態(tài)正常子宮體聲像，宮體與宮頸連續(xù)完整。其左或右側(cè)偏上方可一探及妊娠囊聲像，周邊可見肌壁樣回聲包繞，CDFI：其內(nèi)可見血流信號，妊娠囊周邊包繞的肌層較正常子宮肌壁薄但與子宮體關(guān)系密切，與宮體、宮頸不相通。見封三圖2。

殘角子宮妊娠需注意與以下疾病相鑒別：①腹腔妊娠：宮腔內(nèi)見增厚的內(nèi)膜回聲，未見胎芽及胎兒；于宮外腹腔的某一處可見周圍無肌層包繞的胎兒及其附屬物聲像，如殘角子宮肌壁菲薄而妊娠囊較大，或合并破裂，單憑超聲表現(xiàn)有時兩者不易辨別。②輸卵管間質(zhì)部妊娠：超聲聲像圖可見一側(cè)與子宮底相連的突出物，內(nèi)見妊娠囊回聲；妊娠囊周圍有薄層肌肉圍繞，其外上方肌層不完整或消失；妊娠囊與子宮無明顯界限。而殘角子宮妊娠可見到妊娠囊與正常子宮無明顯聯(lián)系。③宮角妊娠：宮角處血管較豐富，而受精卵未能順利到達(dá)宮腔，于宮角部著床[9]。可引起宮角破裂大出血而危及孕婦生命[10]。超聲聲像圖可見子宮不均勻性增大，形態(tài)不規(guī)則，一側(cè)宮角突起；妊娠囊位于突起的宮角內(nèi)，周圍見完整的肌層回聲且與子宮關(guān)系密切，無明顯界限。重點分析其與子宮內(nèi)膜的關(guān)系及其外周肌層厚度[11]。部分宮角妊娠有時隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠[12]。

3.3闊韌帶妊娠

又稱腹膜外妊娠，是指妊娠囊種植于兩葉闊韌帶之間，在其內(nèi)成長發(fā)育，是一種腹膜后的腹腔妊娠[13]。據(jù)報道本病發(fā)病率很低，僅為異位妊娠的1/163～1/75[14]。本組2例超聲檢查聲像圖表現(xiàn)：宮腔內(nèi)未見妊娠囊。于子宮與卵巢之間可見一妊娠囊，周圍有較厚的強(qiáng)回聲包繞，囊內(nèi)可見一胎芽回聲并可見心管搏動。CDFI：周邊可見豐富血流信號。見封三圖3。1例超聲所見：附件區(qū)非均質(zhì)混合回聲區(qū)，邊界欠清晰、無包膜，形態(tài)不規(guī)則，提示異位妊娠可能。CDFI：內(nèi)可見粗點狀血流信號。本組2例宮角部妊闊韌帶妊娠誤診為輸卵管妊娠的原因分析：檢查者對早期闊韌帶妊娠的聲像認(rèn)識不足，檢查過程中未仔細(xì)觀察胎囊周圍聲像，本組誤診患者聲像圖中所見的妊娠囊周圍有較厚的強(qiáng)回聲包繞，此為闊韌帶網(wǎng)膜回聲，包塊雖緊貼子宮，但與子宮分界清。而輸卵管間質(zhì)部妊娠其周圍有薄層肌壁環(huán)繞，與子宮分界不清。

3.4卵巢妊娠

受精卵在卵巢著床并生長發(fā)育，發(fā)病率在1∶7000～1∶50000，本病危險性較大，由于卵巢組織血液循環(huán)豐富，早期就可引起卵巢破裂大出血，可危及生命。因卵巢妊娠無特異性的臨床表現(xiàn)，易與黃體破裂和異位妊娠相混淆。本組卵巢妊娠患者超聲檢查聲像圖表現(xiàn)為兩種：①妊娠囊型：患側(cè)卵巢體積增大，內(nèi)可見完整的妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，妊娠囊周邊顯示為高回聲。2例可見明顯胚芽及胎心管搏動，3例妊娠囊內(nèi)僅可見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。彩色多普勒CDFI顯示妊娠囊周邊見環(huán)形低阻型動脈血流頻譜。見封三圖4。②混合性包塊型：患側(cè)附件區(qū)探及混合性不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，內(nèi)部回聲雜亂，其中2例混合團(tuán)塊后壁可見少部分卵巢結(jié)構(gòu)。盆腹腔可見片狀液暗區(qū)[2]。彩色多普勒CDFI示混合性不均質(zhì)回聲團(tuán)塊內(nèi)可見低阻型動脈血流頻譜。本組病例誤診的原因分析：檢查者缺乏經(jīng)驗，在檢查過程中未仔細(xì)觀察胎囊與卵巢的關(guān)系。另還需結(jié)合患者病史：停經(jīng)時間、血尿HCG是否陽性、子宮內(nèi)膜厚度等與卵巢黃體破裂相鑒別。

未破裂型卵巢妊娠與輸卵管妊娠超聲鑒別診斷：未破裂型卵巢妊娠包塊位于卵巢內(nèi)，與卵巢呈同步運(yùn)動，包塊與卵巢組織分界不清，同側(cè)不能探及正常完整的卵巢聲像。輸卵管妊娠包塊多位于卵巢或子宮旁，且包塊與卵巢運(yùn)動不同步，與卵巢及子宮分界清晰，同側(cè)可探及正常完整的卵巢結(jié)構(gòu)。

3.5宮頸瘢痕妊娠

又稱剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，是指妊娠囊或胎盤在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處著床。近幾年來伴隨著剖宮產(chǎn)率的上升而增加[15]。此病的確切病因不清。國外報道指出可能前次剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部內(nèi)膜和子宮肌層或后來傷口愈合過程中形成的瘢痕有利于胚胎的植入，受精卵一旦在此處著床，孕早期發(fā)生底脫膜缺損的幾率就非常大，可造成絨毛植入、陰道出血或流產(chǎn)等，甚至發(fā)生子宮破裂，將嚴(yán)重影響患者的身心健康。雖然二維超聲能顯示妊娠物所處的位置與子宮前壁瘢痕處很接近，但此時很難與子宮下段妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)型相鑒別，須采用彩色多普勒超聲來觀察妊娠囊內(nèi)部及周圍的血供來源判斷妊娠物的著床部位。本組30例患者二維聲像圖表現(xiàn)一般分為兩種類型：①妊娠囊型24例，超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段切口瘢痕處見最大長徑11～25 mm的妊娠囊回聲，其中16例見卵黃囊、胚芽和原始心管搏動；2例為空囊；6例僅見卵黃囊回聲，未見胚芽和原始心管搏動。CDFI示孕囊周邊可見環(huán)形血流包繞，為低阻型動脈血流頻譜。見封三圖5。本組患者均顯示為妊娠囊內(nèi)血流大部分來源于子宮前壁下段切口處的肌層內(nèi)，血流豐富程度不等。多普勒頻譜CDFI為高速低阻的動脈血流信號，可采用超聲監(jiān)護(hù)下行吸宮及人流術(shù)[16]。②混合回聲不規(guī)則型6例，超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段切口瘢痕處見以囊性為主的囊實混合性包塊或稍強(qiáng)回聲實性非均質(zhì)團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)部可呈蜂窩狀或間有不規(guī)則小片狀液性暗區(qū)，團(tuán)塊與子宮肌層分界模糊，部分可向前突起，團(tuán)塊附著處子宮肌層菲薄或消失。CDFI示混合性回聲包塊內(nèi)可見較豐富動脈血流頻譜。

宮頸瘢痕妊娠的混合回聲團(tuán)塊型二維超聲表現(xiàn)并不具特征性，故單憑二維聲像圖難以分辨，診斷較為困難。本組有4例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病與妊娠的發(fā)生之間存在密切關(guān)聯(lián)，血HCG水平顯著增高，常伴有卵巢黃素囊腫，超聲表現(xiàn)子宮增大，肌層呈彌漫不均勻改變，部分肌層呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，病灶內(nèi)血流信號異常豐富，頻譜包絡(luò)線呈毛刺狀，呈低阻力頻譜，可測及動靜脈瘺頻譜等特征性表現(xiàn)。

綜上，特殊類型異位妊娠早期癥狀和體征不典型，故臨床上較易誤診，其破裂可致嚴(yán)重失血性休克，危及患者的生命。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲能清晰顯示宮腔內(nèi)情況、可辨別宮腔內(nèi)形成的假孕囊，亦可顯示宮外孕囊與相鄰臟器的關(guān)系，因此超聲檢查是一種患者易接受的無創(chuàng)、有效的方法，無放射性損害、患者無痛苦，可作為診斷特殊類型異位妊娠的首選方法。

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Diagnostic value of trans-abdominal ultrasonography combined with trans-vaginal ultrasonography for special types of ectopic pregnancy

TANG QianJIA BaoxiaCHEN JinhuaLIU Binyue
Department of Radiology,Longgang District Central Hospital of Shenzhen in Guangdong Province,Shenzhen518116, China

Objective To explore the diagnostic value of color Doppler ultrasound for special types of ectopic pregnancy. Methods Clinical data of 337 patients with ectopic pregnancy who were admitted to our hospital from 2000 to 2014 were retrospectively analyzed.Their characteristics of ultrasonogram were summarized.Results Among the 337 patients with ectopic pregnancy,46 patients were special types,accounting for 13.6%of the total.The misdiagnosis rate of fallopian pregnancy was 1.71%,and the correct diagnosis rate was 98.29%;the misdiagnosis rate of special types of ectopic pregnancy was 23.91%,and the correct diagnosis rate was 76.09%.The differences of misdiagnosis rate and correct diagnosis rate between the two types of ectopic pregnancy were statistically significant.Conclusion Special types of ectopic pregnancy are rare.Therefore,disease history should be thoroughly asked for suspectable diseases,combined with tests of HCG in blood and urine,and tests of trans-abdominal ultrasonography combined with trans-vaginal ultrasonography,all of which are of great clinical value for early diagnosis and differential diagnosis of special types of ectopic pregnancy.

Special types of ectopic pregnancy;Ultrasonic diagnosis;Trans-vaginal ultrasonography

R714.22

B

1673-9701（2015）07-0082-04

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（2014-11-18）