張宜斌 崔春林

1.臨桂縣公安局刑事偵察大隊，廣西 臨桂 541100;

2.桂林市公安局刑事偵察支隊，廣西 桂林 541001

一、案例

陸某，男，54 歲，13日14 時因偷盜本屯人耕牛被截獲，被事主毆打致傷。經(jīng)醫(yī)院門診檢查，為全身多處軟組織損傷，14日0 時CT 檢查顱內(nèi)未見異常，送入看守所羈押。16日14 時，被發(fā)現(xiàn)神志不清、呼之不應，送醫(yī)院搶救，17日10時頭部CT 檢查發(fā)現(xiàn)右側額顳頂葉硬膜下血腫并腦疝，腦干出血并破入第四腦室。20日19 時宣布臨床死亡。據(jù)調(diào)查:16日凌晨1 時始，陸某開始躁動不安，提著裝衣物的袋子在監(jiān)室走動，搖晃監(jiān)室鐵門，呼喚回家，看守人員多次勸阻不聽，16日8 時許，同監(jiān)人員深受其擾，有兩人徒手拍打其頭面部兩次。因死者有前后兩次被毆打的經(jīng)歷，需要鑒別是何次毆打導致的死亡。

尸體檢驗所見:額面部、雙側眶部、面頰、雙側耳廓暗紫色，右側球瞼結膜充血、出血，右側顳肌出血，額頂部頭皮下大面積出血，顱骨未見骨折，右側大腦半球頂葉見一大腦橋靜脈破裂，右側額頂部、顳頂部見大量硬膜下血腫，血腫自上而下延伸，至額底部、顳底部，呈暗紅色凝固狀，大腦有回變平及溝變淺的水腫表現(xiàn)，腦干及右側小腦蛛網(wǎng)膜下出血，右側小腦幕切跡疝形成。

二、討論

(一)硬膜下血腫指硬膜下和蛛網(wǎng)膜之間的血腫，按出血來源可分為[1]單純型硬膜下血腫和復合型硬膜下血腫兩種病理學類型。單純性硬膜下血腫，主要是因為顱腔內(nèi)腦組織與顱骨硬腦膜運動不同步、橋靜脈過度牽扯破裂出血所致，多見于顱內(nèi)代償空間較大的嬰幼兒和老年人。復合型硬膜下血腫是因腦挫裂傷部位的皮層動脈和靜脈破裂出血所致，該種類型血腫的發(fā)生部位與頭部的著力點及著力方向有密切關系，一般加速性損傷血腫多位于同側，減速性損傷血腫多位于著力點對側。

硬膜下血腫占據(jù)了顱內(nèi)空間，可造成急性腦受壓、顱內(nèi)壓增高及腦疝。但是，出血量占正常顱內(nèi)容積8%－15%以下時，可不出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，腦的大小有個體差異，超過上述范圍可出現(xiàn)腦受壓癥狀。顱內(nèi)出血開始時，顱腔內(nèi)腦脊液被壓向穹窿及腦底，最后被擠向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這一過程被認為是顱內(nèi)血腫的中間清醒期[2]。單純的靜脈出血，中間清醒期可較長。復合型的硬膜下血腫，若合并有嚴重的腦挫裂傷，有時可不出現(xiàn)中間清醒期，傷后直接陷入昏迷狀態(tài)，且逐漸加重。

因為硬膜下血腫的臨床癥狀出現(xiàn)有時間先后的不同，臨床上又將血腫分為急性、亞急性和慢性三種類型[3]。急性硬膜下血腫指傷后三天出血的血腫，亞急性硬膜下血腫指傷后三天至三周形成的血腫，慢性硬膜下血腫指在傷后三周以后出血的血腫。

根據(jù)外傷后頭顱CT 掃描結果，臨床上又把其中一類硬膜下血腫稱為遲發(fā)性外傷性硬膜下血腫，這是一個影像學上的概念[4]。頭部外傷后，有或無意識障礙，有或無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但就診時初次CT 檢查無硬膜下血腫可見，傷后癥狀進行性加重，再次CT 檢查時發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，均稱為遲發(fā)性外傷性硬膜下血腫。頭部外傷，造成頭部血管的原發(fā)性損傷(非全層破裂);腦實質受傷使血液循環(huán)障礙，造成腦組織缺血、軟化、壞死，減弱對血管的支持作用;腦外傷又使局部有害代謝產(chǎn)物蓄積，破壞血管壁:多種因素使血管損傷進一步加重，最后導致血管破裂出血，是遲發(fā)性外傷性硬膜下血腫形成的主要的原因。

(二)根據(jù)上述的不同病理分型和臨床表現(xiàn)分型，有時可以用在實踐中鑒別不同行為人先后致傷的責任。主要有以下兩種情況:

1.被害人死于單純型硬膜下血腫。被害人頭部所受暴力不一定很大，腦損傷多較輕，出血來源于橋靜脈破裂，傷后存在較長時間的有意識活動。傷后CT 檢查常表現(xiàn)為遲發(fā)性外傷性硬膜下血腫，臨床癥狀上又可以表現(xiàn)為急性亞急性硬膜下血腫類型。

如本文案例，有充分的材料證實被害人再次被毆打頭部之前已出現(xiàn)煩躁等顱內(nèi)壓增高的癥狀，之后也一直存在顱內(nèi)壓增高的癥狀，并呈進行性加重，和尸檢所見的單純型硬膜下血腫的特點相符，認為致死性的硬膜下血腫應為首次毆打所致。不支持為二次毆打所致，因為二次毆打與尸檢所見的單純型硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)在時間節(jié)點上是矛盾的。

2.被害人死于復合型硬膜下血腫。被害人頭部受較大的暴力作用，致較嚴重的腦挫裂傷，可伴有或不伴有顱骨骨折，被害人很快喪失有意識的行為能力或者直接陷入昏迷。

如有一個案例[5]，某男，26 歲，一日上午 4 時許酒后與人糾紛，面部受拳擊而仰面倒地，短暫昏迷后坐上朋友的摩托車四處尋找對方以圖報復。下午7 時許又親自駕著摩托車，撞到二個騎自行車路過的年輕人而雙方發(fā)生糾紛，頭部又被拳擊而倒地昏迷，直至次日晨仍昏迷不醒，被送醫(yī)院檢查。頭部CT 掃描報告右額顳頂部廣泛性腦挫裂傷并硬腦膜下血腫及右小腦幕切跡疝。經(jīng)開顱搶救無效，于傷后第15 天死亡。法醫(yī)尸檢頭部所見基本同醫(yī)院CT 報告。該例被害人顯然死于右側小腦幕切跡疝，其致命性的硬膜下血腫來源于腦挫裂傷部位的皮層血管破裂，即復合型硬膜下血腫。被害人不可能在遭受如此嚴重的顱腦損傷后還能有意識的活動10 余個小時，這種致命性的顱腦外傷，應為顱內(nèi)壓增高和腦疝形成等臨床表現(xiàn)不久之前發(fā)生的頭部外傷所致，即第二次頭部外傷。

如上所述，根據(jù)急性硬膜下血腫病理類型和臨床表現(xiàn)鑒別致傷責任，是在詳盡尸檢、明確血腫病理類型的基礎上，根據(jù)致傷行為與臨床表現(xiàn)發(fā)生的時間關聯(lián)性來判斷。尸體檢驗時，要注意檢查是否有如血管瘤、血管畸形及高血壓性血管改變等血管病變，因為輕微的頭部外傷也可以造成病變的血管破裂出血形成單純型硬膜下血腫，此時外力作用可能只是出血的一個誘發(fā)因素。此外，兩次致傷行為發(fā)生的時間間隔過短，或者復合型硬膜下血腫的腦挫裂傷不足以造成被害人及時出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，或者缺乏案情調(diào)查無法明確死者死前頭部遭受暴力作用的次數(shù)和發(fā)生的大致時間，這些都會導致無法根據(jù)上述理論來鑒別致傷責任。

[1]王元主編.顱腦傷病的診斷與外科治療[M].北京:軍事醫(yī)學出版社，2002，07:209.

[2]劉持善等主編.現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療學[M].天津:天津科學技術出版社，2009，03:167.

[3]楊樹源等主編.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，01:892.

[4]王正國總主編.王正國創(chuàng)傷外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社，2002，12:814，816.

[5]伍新堯主編.高級法醫(yī)學[M].鄭州:鄭州大學出版社，2011，09:186.