陳金鋼　劉　兵　李志達　天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨一科　300270

鎖骨骨折3種手術(shù)方法的療效比較

陳金鋼劉兵李志達天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨一科300270

摘要目的：探討克氏針、普通解剖重建鋼板、鎖定解剖重建鋼板治療鎖骨骨折的療效。方法：自2010 年7月-2014 年1月收治鎖骨中1/3骨折患者108例，其中68例為鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定，30例為普通解剖重建鋼板內(nèi)固定，10例為克氏針內(nèi)固定。對比3種手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果：所做手術(shù)病例均獲得隨訪(時間5~12個月)，手術(shù)切口均為甲級愈合?？耸厢樄潭ńM發(fā)生的并發(fā)癥最多，有1例釘?shù)栏腥?，發(fā)生率為10%，2例退釘，發(fā)生率為20%。普通解剖重建鋼板組有1例骨折愈合欠佳，二期植骨鎖定解剖重建鋼板螺釘固定愈合。鎖定解剖重建鋼板組骨折均愈合，切口愈合良好。對年輕女性，間接復(fù)位內(nèi)固定后，皮膚切口小，外觀影響小。結(jié)論：鎖定解剖重建鋼板治療鎖骨骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，更適合治療鎖骨骨折。

關(guān)鍵詞鎖骨骨折內(nèi)固定解剖重建鎖定式鋼板

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一，骨折受傷機制往往是直接撞擊或摔倒時手部前伸產(chǎn)生的傳導(dǎo)應(yīng)力所致[1]。其骨折發(fā)生率國外報道約占全身骨折的2.6%。國內(nèi)侯春林等報道鎖骨骨折約占所有骨折的5%。其中鎖骨中1/3骨折約占76%，鎖骨外端骨折占21%，鎖骨內(nèi)端骨折僅占3%[2]，鎖骨是唯一的膜內(nèi)成骨的長管狀骨，故兩端無骨骺。鎖骨中1/3由棱柱形向扁平狀移行，骨質(zhì)最薄，容易發(fā)生骨折，且骨折后大部分有明顯移位，容易造成鎖骨下神經(jīng)、血管損傷。近年來，隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展及患者功能要求的提高，手術(shù)治療鎖骨骨折變得較為常見。我院采用克氏針、普通解剖重建鋼板及鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定3種手術(shù)方法治療鎖骨中段骨折，現(xiàn)根據(jù)手術(shù)后的治療結(jié)果對3種手術(shù)方法進行療效比較、分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者108例，其中男68例，女40例；年齡22～55歲,平均年齡31.0歲；受傷原因：交通傷35例,摔傷60例,其他傷13例。左側(cè)骨折78例，右側(cè)30例。其中克氏針內(nèi)固定10例，普通解剖重建鋼板螺釘內(nèi)固定30例，鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定68例。麻醉方式采用頸叢或全麻。

1.2治療方法

1.2.1克氏針內(nèi)固定：麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)肩胛骨內(nèi)緣墊高5cm左右。常規(guī)消毒鋪單，以骨折端為中心沿鎖骨走向切取長約4cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下，暴露骨折端，在骨折端遠近側(cè)進行骨膜下剝離，清除骨折斷端血腫或肉芽，常規(guī)探查鎖骨下動靜脈及神經(jīng)有無損傷，根據(jù)術(shù)前X光片了解鎖骨髓腔粗細，一般選用直徑約為2.5mm的克氏針，由骨折端穿入遠折端髓腔，自鎖骨遠端后側(cè)穿出皮膚，解剖復(fù)位后，再逆行穿入近折端髓腔，將克氏針針尖剛突破一側(cè)骨皮質(zhì)為最好。進行該手術(shù)的病例骨折均為橫斷或長斜形，長斜形骨折端可用10號絲線捆扎。針尾折彎露于皮外。術(shù)后患肢三角巾懸吊4周，復(fù)查拍片，如骨折愈合較好，可去除三角巾，適當(dāng)功能鍛煉。

1.2.2普通解剖重建鋼板內(nèi)固定：大多數(shù)采用頸叢麻醉，極少部分使用了全麻。麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患側(cè)墊高5cm。以骨折端為中心，沿鎖骨走形切10~12cm的手術(shù)切口。依次切開皮膚、皮下，暴露骨折端，骨膜下剝離遠近骨折端，清除血腫或肉芽，將骨折盡可能解剖復(fù)位。如粉碎骨折碎塊不易合攏，可暫時用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定，再選用長度適中的解剖重建鋼板置于鎖骨前上方，骨折端兩側(cè)至少3枚螺釘固定。對長斜行骨折可先行2枚拉力螺釘固定，螺釘距離為1cm。再行鋼板螺釘中和固定。術(shù)中C型臂透視復(fù)位固定滿意后，沖洗縫合。術(shù)后患肢三角巾懸吊2周，切口拆線后，適當(dāng)功能鍛煉。

1.2.3鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定：麻醉、體位同上，可同上切口完全暴露骨折遠近端，也可有限切開采用間接復(fù)位技術(shù)，行骨膜外置放鋼板，不必剝離骨膜。如完全切開暴露骨折，則基本同上，但不必過多剝離骨膜。如間接復(fù)位，則在骨折遠、近端打入1枚固定針，將骨折間接復(fù)位，C型臂透視滿意后，外固定架支撐臨時固定。自骨折遠近端各切一約1cm的小切口，將鎖定鋼板骨膜外插入，置于鎖骨前上方，再選用同樣鎖定板引導(dǎo)下置鎖釘，骨折兩端各置入3枚鎖釘，均為單皮質(zhì)。術(shù)中C型臂透視復(fù)位固定滿意后，撤除外固定架，沖洗、縫合。對于粉碎骨折的小骨折塊可不予切開復(fù)位固定。術(shù)后無需任何外固定，術(shù)后1周開始適當(dāng)功能鍛煉。

2結(jié)果

所做手術(shù)病例均獲得隨訪，手術(shù)切口均為甲級愈合。克氏針固定組發(fā)生的并發(fā)癥最多，有1例釘?shù)栏腥荆l(fā)生率為10%，2例退釘，發(fā)生率為20%。普通解剖重建鋼板組有1例骨折愈合欠佳(術(shù)后6個月復(fù)查拍片未見骨折端骨痂形成)，二期植骨鎖定解剖重建鋼板螺釘固定愈合(取患者同側(cè)髂骨植骨，將骨條置于骨折端上、下方，不要植在鎖骨后方及肋鎖間隙內(nèi)，以免骨痂壓迫，刺激神經(jīng)、血管)。鎖定解剖重建鋼板組骨折均愈合，切口愈合良好。對年輕女性，間接復(fù)位內(nèi)固定后，皮膚切口小，外觀影響小。

3討論

隨著人們對鎖骨解剖形態(tài)及骨折治療的進一步認(rèn)識，對骨折錯位嚴(yán)重、不穩(wěn)定類型，目前大多數(shù)學(xué)者主張行手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來隨著內(nèi)固定器材不斷更新、發(fā)展以及人們對鎖骨骨折損傷機制、骨折類型逐漸深入研究，人們越來越認(rèn)識到選擇合適的手術(shù)固定方式，對手術(shù)治療的效果尤為重要?？耸厢槂?nèi)固定的優(yōu)點：切口小、骨膜剝離少、手術(shù)時間短、費用低、操作簡單、骨折愈合后取出克氏針容易。缺點：克氏針與鎖骨髓腔不匹配、固定效果稍差?？耸厢樄潭▽儆谒鑳?nèi)固定，但是由于鎖骨中段有近似“～”形的生理彎曲，形態(tài)不規(guī)則?？耸厢槻荒芘c髓腔完全貫穿，使普通克氏針把持力差，抗旋轉(zhuǎn)能力也差，容易造成斷針、游走、針道感染，甚至損傷肺等個案報道[3，4]。普通解剖重建鋼板內(nèi)固定優(yōu)點：可按照鎖骨形態(tài)塑形固定，鋼板和骨之間依靠螺釘加壓產(chǎn)生的摩擦力進行固定，對控制旋轉(zhuǎn)能力較強，鋼板與骨貼附好，還具有張力帶力學(xué)功能，固定可靠，無髓內(nèi)固定遷移引起的重要組織結(jié)構(gòu)損傷之缺點。缺點：手術(shù)暴露大，出血多，骨膜損傷重，對骨折愈合影響較大。存在損傷鎖骨下動靜脈及神經(jīng)可能，對于較瘦的患者，術(shù)后鋼板頂皮膚影響切口愈合或患者不適感。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，這種非鎖定鋼板，固定強度差。鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點：可以采用長手術(shù)切口，切開暴露骨折端，解剖復(fù)位，按鎖骨形態(tài)塑形進行骨膜外固定。也可采用間接復(fù)位技術(shù)，將骨折閉合復(fù)位后，在骨折遠、近端各切一約1cm的小切口，將鎖定鋼板自骨膜外插入，導(dǎo)向器引導(dǎo)下置鎖釘。這樣對于粉碎性骨折的小骨折塊可不予切開復(fù)位內(nèi)固定。并且可以單皮質(zhì)鎖釘，不容易損傷鎖骨下神經(jīng)、血管或肺尖，從而避免了導(dǎo)致氣胸或血胸的可能性。這種固定為鋼板、螺釘及骨三維一體固定方式，固定強度更大，更符合生物學(xué)固定要求。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者或骨折不愈合的治療，有不可替代的作用。缺點：需要的手術(shù)設(shè)備多，技術(shù)難度大，費用貴，不利于基層小醫(yī)院開展此類手術(shù)。

通過對比，以上3種內(nèi)固定方式各有優(yōu)缺點，但在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，鎖定解剖重建鋼板內(nèi)固定更具有優(yōu)勢。

參考文獻

[1]S.Terry Canale,James H.Beaty.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.唐佩福,主譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[2]王亦璁，姜保國，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]黃球華.鎖骨骨折髓內(nèi)固定骨圓針滑脫的原因及預(yù)防〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1996,11(1):29.

[4]謝慶德.鎖骨骨折克氏針內(nèi)固定刺入肺內(nèi)一例報告〔J〕. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(1):21.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-04-12

中圖分類號：R683.41

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3225-02