陳永浩，尹述洲※，文世雄

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215021； 2.葛洲壩中心醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

臨床研究

硬膜外麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳永浩1，尹述洲1※，文世雄2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215021； 2.葛洲壩中心醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探討硬膜外麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取2012年3月至2014年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院就診且需進(jìn)行手術(shù)的患者84例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，各42例。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能情況進(jìn)行分析。結(jié)果全身麻醉組麻醉前、術(shù)后3 h、6 h、1 d及3 d的MMSE評(píng)分分別為(28.4±0.9)、(22.6±0.5)、(24.4±0.7)、(26.5±0.5)、(26.7±0.4)分，而硬膜外麻醉組分別為(28.8±0.7)、(21.1±0.5)、(25.6±0.6)、(26.6±0.5)、(27.0±0.6)分，不同時(shí)點(diǎn)間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉方式和時(shí)間之間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 h及術(shù)后6 h硬膜外麻醉組認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于全身麻醉組[14.3%(6/42)比33.3%(14/42),4.8%(2/42)比19.0%(8/42)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于全身麻醉組，硬膜外麻醉組和全身麻醉組患者術(shù)后早期的MMSE評(píng)分無(wú)明顯差別。

關(guān)鍵詞：老年患者；認(rèn)知功能；全身麻醉；硬膜外麻醉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變以及記憶受損[1-2]。另有學(xué)者認(rèn)為，POCD表現(xiàn)為手術(shù)后記憶力和集中力下降等智力功能的退化[3]。相關(guān)研究表明，麻醉術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙并不罕見，老年人更易發(fā)生，根據(jù)發(fā)病的時(shí)間、手術(shù)種類(心臟和非心臟手術(shù))和年齡的不同，其發(fā)病率為10%～62%[2]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道,老年患者全身麻醉POCD發(fā)生率高達(dá)40.5%[4]。不同麻醉方式對(duì)老年患者認(rèn)知功能影響的研究國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究比較分析兩種麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院就診且需進(jìn)行手術(shù)的患者84例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，各42例。全身麻醉組中男24例、女18例，年齡62～78歲，平均(67.9±1.2)歲；體質(zhì)量56.5～74.2 kg，平均(64.5±2.1) kg；病種：直腸癌及結(jié)腸癌切除術(shù)6例，膽囊手術(shù)5例，乳腺癌手術(shù)4例，前列腺摘除術(shù)14例，股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)10例，全髖及半髖手術(shù)3例。硬膜外麻醉組中男22例、女20，年齡61～76歲，平均(67.1±4.2)歲；體質(zhì)量58.6～73.4 kg，平均(65.4±2.3) kg；病種：直腸癌及結(jié)腸癌切除術(shù)5例，膽囊手術(shù)6例，乳腺癌手術(shù)5例，前列腺摘除術(shù)13例，股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)8例，全髖及半髖手術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病種等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>60歲；無(wú)精神疾病家族史及嚴(yán)重的視聽覺障礙；術(shù)前未長(zhǎng)期服用地西泮或抗抑郁藥；無(wú)嚴(yán)重的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史；神志清楚,愿意合作；無(wú)帕金森病、阿爾茨海默病等病史；患者知情同意且愿意接受配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神及神經(jīng)性疾病的患者，服用相關(guān)藥物的患者。

1.3麻醉方法兩組患者在麻醉前0.5 h均給予地西泮(哈藥六廠生產(chǎn)，批號(hào)：0901131)5 mg口服，同時(shí)肌內(nèi)注射阿托品(湖北興華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1106231)0.5 mg。全身麻醉組依次給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20111214)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：120907)0.2 μg/kg、丙泊酚(西安力邦生產(chǎn)，批號(hào):1102212)2 mg/kg、卡肌寧(葛蘭素史克提供，批號(hào):20110517)6 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)期間氣管吸入復(fù)合維持全身麻醉,用微量泵連續(xù)靜脈輸入丙泊酚2～5 mg/(kg·h),間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：111202049)維持肌肉松弛,按需吸入異氟烷(百特公司生產(chǎn)，批號(hào):N027C825)。硬膜外麻醉組：硬膜外穿刺成功后給予1.5%利多卡因(北京巿永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H11020558)和0.2%丁卡因(山東新華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):20110704)混合液10～15 mL，且可根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短適當(dāng)?shù)募訙p麻醉藥物劑量。手術(shù)結(jié)束后給以阿托品0.01 mg/kg，新斯的明(上海信誼金朱有限公司, 生產(chǎn)批號(hào)：11071)0.02 mg/kg，氟馬西尼(浙江奧托康制藥集團(tuán)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)：20110203)0.05 mL/kg進(jìn)行拮抗。兩組患者在手術(shù)期間的血壓值維持在基礎(chǔ)值的±25%的范圍內(nèi)，血氧飽和度達(dá)到95%以上。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)分方法

1.4.1簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examimation,MMSE)該量表方法簡(jiǎn)便，對(duì)評(píng)價(jià)員的要求不高，只要經(jīng)合適訓(xùn)練便可操作。MMSE量表共19項(xiàng)。項(xiàng)目1～5為時(shí)間定向。6～10為地點(diǎn)定向、項(xiàng)目11分3小項(xiàng)，為語(yǔ)言即刻記憶。項(xiàng)目12為5小項(xiàng)，檢查注意和計(jì)算。項(xiàng)目13分3小項(xiàng)，查短程記憶。項(xiàng)目14分2小項(xiàng)，為物體命名。項(xiàng)目15為語(yǔ)言復(fù)述。項(xiàng)目16為閱讀理解。項(xiàng)目17為語(yǔ)言理解，分三小項(xiàng)。項(xiàng)目18，檢測(cè)言語(yǔ)表達(dá)。項(xiàng)目19為圖形描畫。共30個(gè)小項(xiàng)。最高分為30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。

1.4.2認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，認(rèn)為有認(rèn)知識(shí)功能下降[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)點(diǎn)間MMSE評(píng)分比較不同時(shí)點(diǎn)間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉方式和時(shí)間之間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能障礙情況的比較術(shù)后3 h及術(shù)后6 h硬膜外麻醉組認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于全身麻醉組(P<0.05),術(shù)后1 d兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后3 d兩組患者認(rèn)知功能障礙情況均得到恢復(fù)。

3討論

麻醉是由藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制的特點(diǎn)主要是感覺特別是痛覺的喪失，麻醉主要包括全身麻醉和局部麻醉[6]。全身麻醉是指將麻醉藥通過(guò)吸入、靜脈、肌內(nèi)注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，致使患者意識(shí)消失而周身無(wú)疼痛感覺的過(guò)程[7]。最常用的全身麻醉方式是氣管插管全身麻醉，特點(diǎn)是采用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥產(chǎn)生全身麻醉作用，術(shù)中須行氣管插管，機(jī)械輔助呼吸[8]。局部麻醉是利用局部麻醉藥，如普魯卡因、利多卡因等，注射在相應(yīng)部位使脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)干以及更細(xì)的周圍神經(jīng)末梢受到阻滯，使身體的某一部位暫時(shí)失去感覺[9]。局部麻醉的特點(diǎn)是麻醉局限在身體的“局部”，患者的意識(shí)是清醒的。常用的方法包括椎管內(nèi)麻醉(阻滯)、神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉和表面麻醉等。而不同的麻醉方式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響，特別是對(duì)老年患者。相關(guān)研究表明，全身麻醉下接受非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為25.8%[10]。因此，本研究收集相關(guān)病例，研究不同麻醉方式對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，麻醉方式和時(shí)間之間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 h及術(shù)后6 h全身麻醉組和硬膜外麻醉組認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1 d兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3 d兩組發(fā)生認(rèn)知功能障礙的情況均得到恢復(fù)，說(shuō)明全身麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能的影響更大，而硬膜外麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較小。相關(guān)研究認(rèn)為[11]，可能是由于全身麻醉藥中部分藥物可通過(guò)影響神經(jīng)突觸可塑性而損害記憶，進(jìn)而改變或損害大腦引起，但原因并不完全清楚。目前認(rèn)為POCD是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，其潛在原因和危險(xiǎn)因素包括心肺轉(zhuǎn)流、全身麻醉藥、低氧血癥、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等。全身麻醉藥，特別是苯二氮艸卓類藥物對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響明顯高于單純硬膜外腔阻滯[12-13]。肖華鑫和徐友芳[14]報(bào)道，全身麻醉后POCD發(fā)生率高于脊髓麻醉。黃志蓮等[15]認(rèn)為，髓關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者行全身麻醉較行硬膜外麻醉術(shù)后早期POCD發(fā)生率高。

綜上所述，硬膜外麻醉較全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響小，且POCD的發(fā)生率較低，值得臨床關(guān)注。

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Effect of Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly PatientsCHENYong-hao1，YINShu-zhou1，WENShi-xiong2.(1.DepartmentofAnesthesiology,SuzhouJiulongHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou215021,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GezhoubaCentralHospital,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients.MethodsTotal of 84 operation cases admitted to Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from Mar.2012 to Jan.2014 were included in the study and divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group according to random number table method,42 cases in each group.The mini-mental state examination(MMSE) scale was used to analyze postoperative cognitive function in the elderly patients.ResultsThe MMSE scores before anesthesia，3 h，6 h，1 d and 3 d after operation in the general anesthesia group was (28.4±0.9)，(22.6±0.5)，(24.4±0.7)，(26.5±0.5)，(26.7±0.4) scores respectively，while in the epidural anesthesia group was (28.8±0.7)，(21.1±0.5)，(25.6±0.6)，(26.6±0.5)，(27.0±0.6) scores，there was no significant difference in MMSE score between different time scores(P>0.05);the MMSE score between the general anesthesia group and epidural anesthesia groups was not statistically significant(P>0.05);there was no interaction between time and anesthesia method(P>0.05).3 h and 6 h after operation，cognitive dysfunction incidence of the epidural anesthesia group was lower than the general anesthesia group [14.3%(6/42) vs 33.3%(14/42),4.8%(2/42)vs 19.0%(8/42)],the difference were statistically significant(P<0.05); postoperative 1 d,cognitive dysfunction incidence of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe postoperative cognitive dysfunction incidence of epidural anesthesia group is lower than the general anesthesia group;there was no significant difference in MMSE score between the two groups in the early postoperative period.

Key words:Elderly patient; Cognitive function; General anesthesia; Epidural anesthesia

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-05-09編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.052

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4562-03