張曉雨,孫西慶(.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 25004；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟(jì)南 25004)

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“引火歸元”法之辨證應(yīng)用

張曉雨1,孫西慶2*
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟(jì)南 250014)

“引火歸元”法，最初是由張景岳在論述肉桂作用時(shí)提出，是使元陽(yáng)歸于命門(mén)的方法，后得到歷代醫(yī)家的應(yīng)用及發(fā)揚(yáng)，雖然對(duì)此法在概念上存在爭(zhēng)議，但不可否認(rèn)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。試對(duì)“引火歸元”法在臨床上如何辨證應(yīng)用做一闡述,同時(shí)為描述方便，提出“火不歸元”現(xiàn)象，意指“在上在外表現(xiàn)為陽(yáng)亢火熱癥候，在下在內(nèi)實(shí)為虛寒虧損病機(jī)的一組病理現(xiàn)象”。臟腑辨證病位在腎，本質(zhì)屬虛。而針對(duì)于“火不歸元”現(xiàn)象,引導(dǎo)離元之火回歸本位的相關(guān)治法都可稱(chēng)為“引火歸元”法。

引火歸元法；火不歸元；辨證；治法

“火不歸元”之“火”又稱(chēng)命門(mén)之火、龍雷之火、相火，當(dāng)沉潛于腎水之中，起到溫煦機(jī)體的作用?！霸庇謱?xiě)為“原”和“源”，為人體生命的本源，所指為命門(mén)，為腎。故“火不歸元”乃先天之火不在其位的一種虛性亢奮的狀態(tài)，亦有稱(chēng)之為“無(wú)根之火”，皆源于下元虧虛，陰陽(yáng)失衡，具體可分為陰不涵陽(yáng)、陽(yáng)虛陰盛、格陽(yáng)于外、陰陽(yáng)兩虛幾種情況。然而對(duì)于初學(xué)者，此證往往很難辨識(shí)清楚，我們可以從以下幾個(gè)方面具體來(lái)看。

1 辨火

首先，臨證時(shí)應(yīng)將“火不歸元”現(xiàn)象與外感病證鑒別開(kāi)來(lái)，原因有二：其一，“火不歸元”證屬內(nèi)傷疾病的范疇，而外感表證亦可見(jiàn)發(fā)熱、咽喉紅腫、口鼻干燥等火熱癥候，兼有畏寒蜷臥、納差乏力等虛寒之象，易與本證相混淆；其二，治法上外感疾病強(qiáng)調(diào)解表發(fā)汗，而傷寒論明確指出，少陰久病不可強(qiáng)發(fā)汗，故外感與本證之治法有相背處(外感可以引動(dòng)浮火，加重火不歸元現(xiàn)象，臨證用藥可以兼顧，但此處強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)將兩個(gè)概念分開(kāi))。除此以外，離元之火尚具有以下特點(diǎn)。

虛火也可不“虛”。陰虛火旺，自不必說(shuō)。陽(yáng)虛不光可見(jiàn)腫不甚紅、浮紅如妝、五心煩熱、暮熱早涼，脈虛數(shù)，亦可有近似實(shí)火處，鄭欽安言“陽(yáng)虛癥，有面赤如硃而似火者，有脈極大勁如實(shí)者，有身大熱者，有滿(mǎn)口齒縫流血者”，故臨床亦可見(jiàn)高熱、嘔血、下利膿血、目赤如鳩、咽痛如灼等癥狀。

可見(jiàn)于全身上下。張仲景所述最為明白，“一曰陽(yáng)戴于上，而見(jiàn)于頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無(wú)根之火也；二曰陽(yáng)浮于外，而發(fā)于皮膚肌肉之間者，此其外雖熱內(nèi)則寒，所謂格陽(yáng)之火也；三曰陽(yáng)陷于下，而見(jiàn)于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也”。故臨證時(shí)不可拘泥于火熱在上的現(xiàn)象，小便熱痛、大便窘迫皆可因此火作祟。

隨陰陽(yáng)盛衰之季節(jié)節(jié)律、晝夜節(jié)律演變。而此種特點(diǎn)，往往成為臨證時(shí)的突破點(diǎn)?！岸陵?yáng)生則病，春令陽(yáng)升轉(zhuǎn)重，夏至陰生漸緩，日出病作，日中病甚，日落病緩，入夜自愈”。[1]天人相應(yīng)，人體陽(yáng)氣升降盛衰與自然界陰陽(yáng)變化相呼應(yīng)。如《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！焙购髠?yáng)，陽(yáng)虛易浮，在內(nèi)之陽(yáng)不能與陰相和，故煩擾不安，夜間陽(yáng)氣沉降收斂于內(nèi)，陰平陽(yáng)密，方才太平。

常伴有腎不納氣、陰水上泛的表現(xiàn)。腎主納氣，腎中陰陽(yáng)失衡自然引起腎臟功能失司，可出現(xiàn)咳不得臥、呃逆聲長(zhǎng)、臍下奔豚等。腎為水臟，若陽(yáng)虛不能運(yùn)水化氣，水邪泛濫，則會(huì)導(dǎo)致頭面肢體浮腫、頭暈欲撲、心下痞滿(mǎn)等癥狀，如《傷寒論》“真武湯”證。

然而，只具有火熱的癥狀還不足以定為“火不歸元”，精血津液耗損、氣虛氣滯、痰濁瘀血俱可生火生熱，關(guān)鍵還要有下元虧虛的病機(jī)。

2 辨下元虧虛

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！狈舶Y中俱有陰陽(yáng)，辨證亦當(dāng)首分陰陽(yáng)，謹(jǐn)察病機(jī)。若不辨陰陽(yáng)，則失之毫厘謬以千里。具體可分為以下三種情況。

陰不涵陽(yáng)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱?！标幉缓?yáng)導(dǎo)致虛陽(yáng)浮越故熱，但此陰偏重腎陰。張景岳謂“陰虛發(fā)熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海謂“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，皆揭示了腎陰虧虛，不能涵陽(yáng)的病機(jī)。鄭欽安更授以辨識(shí)陰虛陽(yáng)盛之法：“凡陰虛之人，陽(yáng)氣自然必盛……陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無(wú)津液，芒刺滿(mǎn)口，煩躁譫語(yǔ)，或潮熱盜汗，干咳無(wú)痰，飲水不休，六脈長(zhǎng)大有力?！?/p>

陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)于外。陽(yáng)虛生寒，何以生熱？要知道陽(yáng)虛一分，則寒盛一分。陰寒之邪壅盛于內(nèi)，自然逼迫陽(yáng)氣浮越于外。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分羞@樣解釋“坎為水，屬陰，血也，而真陽(yáng)寓焉……天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中”“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火)，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其?！薄ＤI為水臟，真陽(yáng)居中。陽(yáng)弱不能蒸騰腎水上乘，腎水泛濫攜陽(yáng)上浮，是為浮陽(yáng)。是以見(jiàn)陰寒與虛熱夾雜之證，臨證當(dāng)著重注意舌、脈、癥之間相矛盾的現(xiàn)象，如頰面發(fā)紅灼熱、口舌生瘡、咽喉紅腫而畏寒肢冷、食涼腹痛；口渴咽干卻不欲飲水、舌淡胖滑有齒痕；煩躁易怒、手足心熱而脈沉弱無(wú)力；舌紅少苔而脈沉細(xì)等。

陰陽(yáng)兩虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰。老年人陰陽(yáng)氣血俱虛，容易出現(xiàn)此種證候?？梢?jiàn)潮熱盜汗與五更泄瀉并見(jiàn)，畏寒怕冷與煩躁怕熱并見(jiàn)。或陰陽(yáng)偏性不明顯，表現(xiàn)為腎氣不足的癥狀，可見(jiàn)嗽喘上氣、腰膝酸軟、健忘耳鳴、發(fā)脫齒松、遺尿滑精、尿后余瀝不盡等。

分清了離元之火及其基本病機(jī)，方可討論如何運(yùn)用引火歸元法。唐代王冰注《素問(wèn)·至真要大論》曰:“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而播，不知其性，以水濕折之，適足以火焰詣天，物窮方比矣;識(shí)其性者，反常之理，以火逐之，則播灼自消，焰火撲滅?！憋@然，此火是萬(wàn)不可用苦寒直折的，否則何必費(fèi)心去“引”呢？

3 常用治法

滋陰降火少佐溫藥。滋陰祖方當(dāng)推錢(qián)乙的六味地黃丸。后朱丹溪制大補(bǔ)陰丸，加入知母、黃柏，瀉相火，退虛熱，用龜板沉潛以制約陽(yáng)亢，地黃、豬脊填陰。此為滋陰降火，所用皆為陰藥，恐離火格拒，葉天士又提出：“引火歸源，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)В陆?，使無(wú)拒格之患”。此處少佐溫性藥物乃“同氣相求”引火下降之意。張景岳論述更為明白:“火之標(biāo)在上，而火之本則在下。且火知就燥，性極畏寒，若使命門(mén)陰盛，則元陽(yáng)畏避，而龍火無(wú)藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽(yáng)等病，凡善治此者，惟從其性，但使陽(yáng)和之氣直入坎中，據(jù)其窟宅而招之誘之，則相求同氣，而虛陽(yáng)無(wú)不歸原矣?！睉?yīng)用如陳士鐸的引火湯(熟地3兩，巴戟天1兩，茯苓5錢(qián)，麥冬1兩，北五味2錢(qián))、張景岳的鎮(zhèn)陰煎(熟地1～2兩，牛膝2錢(qián)，炙甘草1錢(qián)，澤瀉1錢(qián)半，肉桂1～2錢(qián)，制附子5～7分)、費(fèi)伯雄的潛龍湯(龍齒2錢(qián)，龜板8錢(qián)，生地5錢(qián)，龍骨2錢(qián)，知母1錢(qián)，黃柏1錢(qián)，人參1錢(qián)，元參2錢(qián)，蛤粉4錢(qián)，肉桂4分，鮑魚(yú)1兩)。

扶陽(yáng)，引以肉桂。鄭欽安指出：“其中至要者，有陰氣上騰而真火不與之上騰者，有陰氣上騰而真火即與之上騰者……若上脫之機(jī)關(guān)已露，其脈浮空，氣喘促，尚未見(jiàn)面赤、身熱、汗出者，此陰氣上騰，而真火尚未與之俱騰也。若見(jiàn)面赤、身熱、汗出者，此陰氣上騰，而真火亦與之俱騰矣。凡見(jiàn)陰氣上騰諸癥，不必延至脫時(shí)而始用回陽(yáng)，務(wù)見(jiàn)機(jī)于早?！备嬖V我們扶陽(yáng)宜盡早，萬(wàn)不可延至脫時(shí)。并授以扶陽(yáng)之法“有輕清以扶陽(yáng)者，大、小建中之類(lèi)是也；有當(dāng)溫養(yǎng)以扶陽(yáng)者，甘草干姜湯、理中湯之類(lèi)是也；有當(dāng)辛溫、辛熱以扶陽(yáng)者，四逆、白通之類(lèi)是也”。但是單純扶陽(yáng)，還不能稱(chēng)之為“引”。扶陽(yáng)派引火歸元藥物首推肉桂，張景岳謂肉桂“與參、附、地黃同用，最降虛火，及治下焦元陽(yáng)虧乏”“若下焦虛寒，法當(dāng)引火歸元者，則此為要藥，不可誤執(zhí)”?！夺t(yī)方集解·附桂八味丸》注解說(shuō):“火從腎出，是水中之火也，火可以水折，水中之火不可以水折。肉桂與火同氣而味辛能開(kāi)滕理，致津液，通氣道，據(jù)其窟宅而招之，同氣相求，火必下降矣?！庇腥藢?duì)肉桂的功效及用藥思維進(jìn)行文獻(xiàn)梳理統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)“肉桂引火歸元的功用往往是其配伍功效。在劑量使用上，在治療陽(yáng)虛火不歸元諸癥用量最大，可用5g以上，表寒諸癥用量最小，約3g左右。煎法多為同煎，清朝以后才出現(xiàn)后下及沖服的方法”。[2]

溫補(bǔ)腎氣可配合“溫潛法”。在熟地、山藥、山茱萸、白芍等甘平補(bǔ)陰之味中，少加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、菟絲子等溫陽(yáng)之品，代表腎氣丸(干地黃8兩，山茱萸4兩，薯蕷4兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各3兩，桂枝1兩，炮附子1兩)。腎氣不足導(dǎo)致氣虛陽(yáng)浮，最宜使用溫潛法，“從年齡看，適用于老年與小孩。小孩腎氣未充，老人腎氣已衰……溫潛法可較快補(bǔ)充腎氣之不足”[3]。祝味菊說(shuō):“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也?！?/p>

酌加引藥下行(牛膝、玄參、澤瀉、黃柏)或重鎮(zhèn)潛陽(yáng)(代赭石、磁石、龜板、龍骨、牡蠣)或酸斂藥物(五味子、白芍、山萸肉，烏梅)。牛膝之屬在降火，代赭石之屬在潛火，五味子之屬在斂火。其中重鎮(zhèn)藥在引火歸元用法中最有特點(diǎn)。張錫純對(duì)重鎮(zhèn)藥物的運(yùn)用尤為熟稔，他認(rèn)為代赭石降逆氣不傷正氣，通燥結(jié)毫無(wú)開(kāi)破之弊，謂其“引浮越之相火下行，而胸膈煩熱、頭目眩暈自除”。但若患者平素氣短胸悶，為防大氣下陷，赭石則應(yīng)減量。其常用參赭相配，治療上盛下虛之證。磁石善于鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，安定神志。徐大椿《藥性切用》謂其:“引肺金之氣入腎而補(bǔ)腎益精，鎮(zhèn)墜虛熱，為陰虛火炎鎮(zhèn)墜之專(zhuān)藥”。陳修園謂龍骨：“合之牡蠣之咸寒，便能引火歸原”。

熱藥冷服，反佐涼藥。因在上本有浮火，恐熱藥下行中更加重上部的火熱癥狀，再者，涼藥可以制約熱藥辛散之性，使其著力于下。如《傷寒論》中白通加豬膽汁湯，人尿、豬膽汁不僅是反佐，還起到從陰引陽(yáng)的作用。

調(diào)理脾胃，培補(bǔ)元?dú)?。中焦乃氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)升降不利，則下焦精氣不能上達(dá)滋養(yǎng)，上焦陽(yáng)氣壅遏不歸。四逆湯扶陽(yáng)回陽(yáng)三味藥中，甘草就占一味，足見(jiàn)培補(bǔ)中焦的重要性，鄭欽安稱(chēng)之為“土厚火自斂”。李東垣亦言“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，元?dú)獬渑鎰t陰火自然降斂，補(bǔ)中益氣湯寓降于升中，亦提示我們引火歸元配合調(diào)理升降氣機(jī)的重要性。

[1] 李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2005：241.

[2] 陳群雅.肉桂功效及臨床用藥思維的文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3] 招萼華.祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-01-13

張曉雨(1991-)，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

孫西慶(1962-)，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

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1673-2197(2015)11-0074-02

10.11954/ytctyy.201511030