黃中柱　廣東省惠州市第六人民醫(yī)院泌尿科　516211

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B超、X光、CT在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中定位的各自優(yōu)缺點

黃中柱廣東省惠州市第六人民醫(yī)院泌尿科516211

摘要目的：探討B(tài)超、X光、CT在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)中定位的作用。方法：選取2012年11月-2013年11月我院收治的100例腎結(jié)石患者，在PCNL術(shù)中采用CT三維重建圖像，術(shù)中再結(jié)合X線與B超定位引導下進行穿刺。結(jié)果：86例患者一期取凈結(jié)石，10例患者二期取凈結(jié)石，結(jié)石總?cè)袈蕿?6%；未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：B超、C臂X線以及CT都是PCNL術(shù)中創(chuàng)建通道的常用方法，但都有其各自的優(yōu)缺點，只有將三種方式予以有效結(jié)合，才有利于最佳手術(shù)路徑的創(chuàng)建，提高穿刺成功率與Ⅰ期結(jié)石清除率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞B超X光CTPCNL

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是現(xiàn)階段治療上尿路結(jié)石的最為常見的方法，但是因其腎臟解剖的生理特點、腔鏡器械角度受限制以及結(jié)石形狀的多樣性分布，大部分患者在術(shù)后會發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥或者結(jié)石未能完全清除[1]。怎樣有效減少手術(shù)并發(fā)癥和降低結(jié)石殘留是臨床需要探討的問題，而手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立合適的皮腎通道。本文的主要目的是探討適合PCNL的穿刺通道，選取2012年11月-2013年11月在我院收治的100例腎結(jié)石患者作為觀察對象，對B超、X光、CT成像在PCNL中的定位作用進行了對比分析，現(xiàn)將具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年11月-2013年11月我院收治的100例腎結(jié)石患者作為觀察對象，其中男80例，女20例，年齡35～65歲，平均年齡(52.8±1.2)歲，病史3d～3年。100例腎結(jié)石患者中，50例患者結(jié)石大小為1.5～3.0cm，其中20例患者結(jié)石大小超過2cm；30例患者輸尿管上段結(jié)石，20例患者中段結(jié)石。其中40例患者為鹿角狀結(jié)石，60例患者為腎臟多發(fā)結(jié)石。80例患者伴有腎積水，20例患者無腎積水；88例患者腎功能檢查正常，12例患者血肌酐偏高。

1.2方法患者術(shù)前采用多層螺旋CT泌尿三維重建，依據(jù)結(jié)石大小、部位以及腎積水情況，選取路徑較短、皮質(zhì)較薄的腎盞窟窿位進行穿刺，通道創(chuàng)建角度與方向應(yīng)當是最大限度地予以手術(shù)操作與取出結(jié)石?；颊咝g(shù)中實施硬膜外麻醉，取截石位，將生理鹽水采用輸尿管導管行逆行滴注，形成人工腎積水，便于穿刺。后改仰臥位，采用西門子泌尿診療X線系統(tǒng)對患者體表定位標志與結(jié)石狀況予以系統(tǒng)觀察。穿刺點通常為11肋間或者12肋下緣肩胛線與腋后線中間，采用B超對不同切面集合系統(tǒng)中各組結(jié)石與腎盞的關(guān)系予以觀察，掌握腎皮質(zhì)的積水狀況與厚度。與術(shù)前的三維重建圖像相結(jié)合，對穿刺針角度、深度以及方向進行調(diào)節(jié)，選在血管較稀疏或是無血管區(qū)域進行穿刺。通過X線的監(jiān)視，順著導絲方向采用套疊式金屬擴張器與Amplatz筋膜擴張器予以緩慢擴張，其后置入24F腎鏡外鞘，在腎鏡直視下行超聲清石術(shù)。

1.3觀察指標觀察患者1次穿刺成功率，建立通道的平均時間，平均出血量，平均手術(shù)時間以及結(jié)石清除率等指標，對并發(fā)癥的發(fā)生情況進行記錄。

1.4統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據(jù)予以分析和處理，計數(shù)資料采用率(%)表達。

2結(jié)果

本文患者通過術(shù)前腎臟CT三維重建圖像，術(shù)中再結(jié)合X線與B超定位引導下穿刺，準確創(chuàng)建皮腎穿刺通道后行PCNL術(shù)，手術(shù)均非常順利，未出現(xiàn)大出血、周邊臟器受損、氣胸等嚴重并發(fā)癥，沒有患者術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中86例患者一期取凈結(jié)石，10例患者于術(shù)后5～7d進行二期取凈結(jié)石，4例殘留結(jié)石患者行二次取石手術(shù)，結(jié)石總?cè)袈蕿?6%。10例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，通過采用抗炎治療后得以改善?；颊咂骄中g(shù)時間為(102±21.1)min，平均住院時間為(9.8±2.5)d。

3討論

在C臂X線引導下定位穿刺具有成像清晰與穿刺準確的特點，在手術(shù)結(jié)束前能夠觀察結(jié)石的取凈情況，從而提高一期手術(shù)結(jié)石取凈率，能夠予以全程引導下，直觀地觀察導絲、造瘺管以及擴張器的全貌，降低腎臟與周邊組織損傷的風險[2]。但也存在一定的不足，X線機圖像是二維平面圖像，沒有立體感，需要術(shù)者依靠經(jīng)驗來明確穿刺位置與角度；結(jié)石雖能清晰可見，但穿刺路徑較易在腎臟背面與腹側(cè)偏離，從而增加穿刺時間；術(shù)中要佩戴其余防護設(shè)備，手術(shù)操作便捷性降低。

在B超引導下定位穿刺不需要C臂X線機，也無需佩戴X線防護設(shè)備，能夠有效降低X線在術(shù)中對患者的損傷，便于手術(shù)操作，能夠?qū)崟r對手術(shù)進程進行監(jiān)控；在擴張通道過程中，能夠?qū)Ψe水小盞與皮膚間的距離進行監(jiān)測，便于術(shù)者掌握擴張與穿刺深度[3]；穿刺時能清晰辨認腸管，避免腸道受損；可以提供三維立體信息，從而提高腎盞穿刺成功率，降低大出血的發(fā)生風險。其缺點為穿刺期間受到第12肋骨的回聲干擾，增加穿刺難度，可能還會并發(fā)氣胸；顯像效果沒有X線圖像清晰，一定程度上會降低結(jié)石取凈率；對術(shù)者的技術(shù)要求較高，需擁有一定超聲知識。

在CT引導下定位穿刺結(jié)合螺旋CT容積掃描，能夠多平面創(chuàng)建三維立體圖像，腎實質(zhì)的尿路結(jié)構(gòu)能清晰顯示，能夠任意方向與角度進行切割與旋轉(zhuǎn)，多角度觀察結(jié)石，了解結(jié)石與周圍組織以及腎臟的空間位置關(guān)系，為PNCL精準定位提供準確依據(jù)。在術(shù)前進行三維CT重建特別對PCNL經(jīng)驗不足的術(shù)者能提高其穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，增強手術(shù)信心，但此類定位穿刺方法難以實時應(yīng)用，且需要較高費用。

綜上所述，B超、C臂X線以及CT都是PCNL術(shù)中創(chuàng)建通道的常用方法，但都有其各自的優(yōu)缺點，只有將三種方式予以有效結(jié)合，才有利于最佳手術(shù)路徑的創(chuàng)建，提高穿刺成功率與一期結(jié)石清除率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]羅建仕.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進展〔J〕.醫(yī)學綜述,2013,19(24):4538-4541.

[2]李文雄,梁堅,曹明欣，等.螺旋CT三維重建腎鹿角形結(jié)石影像在PCNL術(shù)中的應(yīng)用價值研究〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2010,25(12):927-929.

[3]汪訓保,梁朝朝.三維螺旋CT引導建立經(jīng)皮腎通道在復雜性腎結(jié)石PCNL術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.南昌大學學報：醫(yī)學版,2011,51(6):6-7,12.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-11-05

中圖分類號：R445

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1329-02