急性腹痛200例的急診診斷分析

李斌杰　李國?！⊥踅B敏　王　薇　陳志偉　中國人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院醫(yī)院外科，河北省廊坊市　065000

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急性腹痛200例的急診診斷分析

李斌杰李國福王紹敏王薇陳志偉中國人民武裝警察部隊(duì)學(xué)院醫(yī)院外科，河北省廊坊市065000

摘要目的：探討急性腹痛的診斷方法，分析急性腹痛的誤診原因,提高診斷的準(zhǔn)確率。方法：對我院2012年6月-2014年6月就診的以急性腹痛為主訴的200例患者的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析,分析急性腹痛的診斷方法和誤診原因。結(jié)果：200例急性腹痛的原因?yàn)?急性胃腸炎、泌尿系結(jié)石、急性闌尾炎、膽道疾病、急性盆腔炎、細(xì)菌性痢疾、急性胰腺炎、痛經(jīng)、癔癥；3例患者誤診為闌尾炎,2例誤診為胃潰瘍，1例誤診為胃痙攣，1例誤診為膽道結(jié)石。結(jié)論：急性腹痛是急診常見的癥狀,臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史,全面、系統(tǒng)查體,注意缺乏典型癥狀和體征的病例,進(jìn)行必要的輔助檢查,密切動態(tài)觀察病情變化,盡早明確診斷,及時(shí)治療,避免誤診。

關(guān)鍵詞急性腹痛診斷誤診

急性腹痛是急診常見癥狀，約占急診病例的20%以上[1]，病死率0.5%～5%，包含內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多個(gè)學(xué)科。急性腹痛的發(fā)生多由各種原因所造成的腹腔內(nèi)外臟器病變所致[2]，具有起病急、病情變化迅速、病因復(fù)雜多樣、涉及面廣等特點(diǎn)[3]，較難診斷和鑒別，并容易誤診，因此要求醫(yī)生及時(shí)作出正確的診斷，減少誤診的發(fā)生。本文對我院就診的200例急性腹痛患者進(jìn)行分析，旨在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn), 提高對急性腹痛的臨床診療水平，減少誤診。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年6月-2014年6月我院診治的200例急性腹痛患者，其中男146例，女54例，年齡16～60歲，病程15min～21h?；颊吲R床表現(xiàn)為急性腹痛，部分患者伴有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、咳嗽及胸悶等臨床癥狀。

1.2診斷方法病史采集包括性別、年齡、工作單位、現(xiàn)病史、家族史、既往史、體格檢查, 主要的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的儀器檢查(包括血、尿、便常規(guī),X線,CT,B超等)以及必要時(shí)行腹穿及肛診檢查等。

2結(jié)果

2.1腹痛原因通過分析得出，200例急性腹痛患者中,以內(nèi)科疾病為主，引發(fā)急性腹痛前3位的病因是急性胃腸炎、泌尿系結(jié)石和急性闌尾炎。

2.2誤診情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，200例患者中3例被誤診為闌尾炎,其中2例實(shí)際診斷為右側(cè)輸尿管結(jié)石，1例實(shí)際診斷為十二指腸潰瘍；2例誤診為胃潰瘍，其中1例實(shí)際為急性水腫性胰腺炎，另外1例實(shí)際為急性闌尾炎；1例被誤診為胃痙攣，實(shí)際為膽道蛔蟲癥；1例被誤診為膽道結(jié)石，實(shí)際診斷為肝包蟲囊腫。

3討論

通過回顧性分析得出，200例腹痛患者中內(nèi)科疾病居多，其中尤以胃腸疾病(急性胃腸炎、潰瘍病)為主，而外科疾病則以泌尿系結(jié)石、急性闌尾炎為主。急診科常常是急性腹痛患者的首診科室，急診科醫(yī)生的診斷和鑒別診斷是否及時(shí)正確，能否快速分診并將患者轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室進(jìn)行治療，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至是患者的生命。因此，急診科醫(yī)生應(yīng)全面掌握相關(guān)專業(yè)的診斷技術(shù)和相關(guān)疾病的癥狀、體征及輔助檢查要點(diǎn)，以適應(yīng)現(xiàn)代急診科發(fā)展的需要。

200例患者中誤診7例，誤診的原因可以從主、客觀兩方面來分析。主觀方面：(1)醫(yī)生片面的以某一種癥狀、體征診斷疾病[4]；(2)醫(yī)生單純從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，主觀臆斷；(3)醫(yī)生受到臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查的誤導(dǎo)，并被輔助檢查條件所限制[5]；(4)醫(yī)生受到病史誤導(dǎo)，并因患者病史不清而影響對于引起疾病的病因考慮的不夠全面，僅滿足于患者提供的病史和檢查結(jié)果，而未做全面的檢查和分析；(5)部分醫(yī)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論不夠扎實(shí)，臨床思維局限，臨床經(jīng)驗(yàn)不足；(6)受別家醫(yī)院診治結(jié)果的影響。客觀方面:(1)病變不同時(shí)期的反應(yīng):早期腹腔炎癥的刺激、腸痙攣、腸道梗阻所產(chǎn)生的疼痛均可通過腹腔神經(jīng)叢傳導(dǎo)，并產(chǎn)生臍周及上腹部牽涉痛。200例患者中有3例被誤診為急性闌尾炎，其中1例實(shí)際為十二指腸潰瘍，就是因?yàn)楹鲆暳思毙躁@尾炎前期的轉(zhuǎn)移性疼痛；(2)解剖變異:如管腔的粗細(xì)、闌尾的位置、和鄰近器官的關(guān)系、淋巴組織的豐富與否等，都是因人而異；(3)個(gè)體差異:患者對疼痛的反應(yīng)和耐受性不同而表現(xiàn)各異?；颊叩男詣e、年齡、身體素質(zhì)等，都可能影響臨床表現(xiàn)及診斷；(4)癥狀與體征不相符或癥狀體征不典型:腹痛是急腹癥表現(xiàn)之一，若各類炎癥、結(jié)石等傷害性刺激同時(shí)存在，患者也會產(chǎn)生復(fù)雜的軀體痛、內(nèi)臟痛或牽涉痛，從而增加了急性腹痛的診斷難度，而且有時(shí)癥狀與體征不相符。例如，本組200例患者中有2例癔癥患者急性腹痛,在給予心理暗示后就能夠好轉(zhuǎn)出院；(5)病變早期癥狀常不典型，其相關(guān)檢查陰性：例如，在闌尾炎早期的血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，闌尾B超也正常。早期急性胰腺炎的血、尿淀粉酶正常，B超檢查也無明顯改變。同時(shí)，腸穿孔小腸內(nèi)氣體較多、胃內(nèi)容物較少，X片下的表現(xiàn)不明顯[6]；(6)防止醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛: 在處理急性腹痛時(shí)，醫(yī)生要有相關(guān)輔助檢查等的確診依據(jù)，才能做進(jìn)一步治療，但常常會延誤診治；(7)源自腎或輸尿管病變的不良刺激通過神經(jīng)傳導(dǎo)，會放射性的引起腹肌緊張，并伴隨出現(xiàn)惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)在右上腹時(shí)，會有酷似膽絞痛、十二指腸潰瘍等急腹癥表現(xiàn)；(8)部分腹部疼痛患者在沒有明確診斷之前, 擅自使用鎮(zhèn)痛藥物, 從而掩蓋了病情；(9)在醫(yī)生詢問病史時(shí)，患者及陪同人員不配合,或?qū)颊叩牟∈愤M(jìn)行部分隱瞞,這樣就對醫(yī)生的診斷造成誤導(dǎo)、誤診。例如，部分年輕未婚女性腹痛患者就診時(shí), 多由家長或同學(xué)陪同,會存在患者故意隱瞞其性生活史,并且編造月經(jīng)史等。

通過分析得出，醫(yī)生在初診患者急性腹痛時(shí)應(yīng)遵循以下處理原則:(1)詳細(xì)詢問病史以及全面的體格檢查其中體格檢查一定按順序檢查，重點(diǎn)部位要再檢查以及必要的輔助檢查,需要時(shí)要及時(shí)請相關(guān)?？茣\；(2)鑒別病因是否為外科腹痛或腹腔外疾病,因?yàn)橥饪聘雇床∏榧?常需急診手術(shù)處理，而腹腔外疾病如心梗等,則需?？萍痹\處理；(3)熟悉并掌握各種急性腹痛的治療原則,按照先判斷病變性質(zhì),再選擇恰當(dāng)治療原則的順序進(jìn)行,并在治療期間,密切動態(tài)觀察病情變化；(4)在未明確診斷時(shí),禁用麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑；(5)注意不要過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,科學(xué)分析疾病的發(fā)生、發(fā)展過程；(6)尤其關(guān)注老年人、生育期女性的急性腹痛。研究表明，10%的老年膽道感染患者缺乏腹部典型體征，表現(xiàn)為精神不振或低血壓,其中毒性休克發(fā)生率和病死率較高[7]。同時(shí)，婦女在月經(jīng)期間有陰道出血現(xiàn)象，易被誤認(rèn)為是正常月經(jīng)而導(dǎo)致宮外孕的誤診情況也不罕見；(7)注意建立互信和諧的醫(yī)患關(guān)系,有助于及時(shí)正確的診治急性腹痛患者。

綜上所述，醫(yī)生應(yīng)開拓臨床思路，面對患者，要首先詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并做必要的輔助檢查。在鑒別診斷中，醫(yī)生應(yīng)注意急性腹痛的復(fù)雜性及輔助檢查的局限性，在重視影像學(xué)結(jié)果的前提下反復(fù)查體并連續(xù)觀察，全面分析，綜合考慮，使所收集的資料能正確反映病變實(shí)質(zhì)，從而提高診斷的正確率，減少誤診。

參考文獻(xiàn)

[1]周建偉，李媛. 急性腹痛200例臨床回顧與分析〔J〕．江西醫(yī)學(xué)，2007，11(42)：1015-1016.

[2]劉祥俊，陳崇寬.急性腹痛1 609例的診療分析〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(8)：1159-1160.

[3]黃祥，鄧海芬，陳石伙.急性腹痛412例的急診診斷分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(26)：84-85.

[4]郭忠奎.急性腹痛316例臨床分析〔J〕．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2001，8(8):4．

[5]姜洪池，趙憲琪.努力提高急腹癥的診治水平〔J〕．臨床外科雜志，2005，13(12):741-742．

[6]謝光亮.外科急腹癥診斷與鑒別診斷中的若干問題〔J〕．中國廠礦學(xué)，2003，16(5):427-428．

[7]李榮,羅成華.老年急腹癥的診斷和剖腹探查〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7):402．

(編輯落落)

收稿日期2014-11-07

中圖分類號：R57

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1364-02