劉 紅 張 冉 解放軍518醫(yī)院門診部，陜西省西安市 710043

外耳道膽脂瘤又稱外耳道阻塞性角化病，系慢性炎癥性疾病，并非真性腫瘤。但若不及時診治療，膽脂瘤會壓迫、破壞周圍骨質(zhì)，導致外耳道擴大、疼痛、化膿性感染、聽力下降，侵入到中耳后治療難度會大幅增加，甚至可能引起嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥。自2010年3月－2014年3月，我院門診診治18例Ⅰ期外耳道膽脂瘤，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例皆為2010年3月－2014年3月于我院門診就診患者，其中男8例，女10例，單耳16例（其中左側7例，右側9例），雙耳2例。年齡23～58歲，平均年齡37.5歲，其中23～30歲3例（16.67%），31～40歲9例（50.00%），40～58歲6例（33.33%）。按患耳首次出現(xiàn)耳脹、耳塞感、聽力下降或其他臨床癥狀，或者被發(fā)現(xiàn)患耳外耳道內(nèi)灰白色、黃色上皮樣物開始計病程，本組病例病程為1～5年，平均病程（2.25±0.25）年。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀：18例皆有不同程度耳脹、耳塞感，聽力下降16耳，10耳合并不同程度炎癥，患耳流膿者7耳，合并溢血性分泌物3耳，合并患側頭痛3耳，合并持續(xù)性耳鳴1耳。查體：全部患耳皆有不同程度外耳道角化物、外耳道皮膚腫脹、肉芽形成，可見灰白色、黃色上皮樣物、血痂堵塞，其表面可見鱗片狀物包裹。外耳道有異味者7耳。純音測聽15耳聽力下降，均為傳導性耳聾，平均語頻區(qū)氣導聽閾20～45dB。18例皆行乳突CT掃描，均未見明顯耳道及中耳病變。按分期標準，皆為Ⅰ期外耳道膽脂瘤［1］。

1.3 治療方法 18例患者皆于我科門診行耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤摘除術。合并炎癥10耳，術前先行全身抗炎治療3～5d（頭孢硫脒2g，靜脈滴注，2次／d；皮試陽性者予乳酸左氧氟沙星注射液100ml，靜脈滴注，2次／d），以減輕炎癥。所有患者術前皆常規(guī)行耳周局部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后徹底清理耳道內(nèi)分泌物，鉗夾、刮除肉芽組織。操作時自外耳道與膽脂瘤交界處以剝離器小心探入、仔細分離、漸進松動膽脂瘤，然后用耵聹鉤自外耳道將膽脂瘤取出。術后皆經(jīng)病理檢查證實為膽脂瘤，后于門診換藥治療。換藥方法為：用吸引器清潔外耳道后，以氧氟沙星滴耳液點耳，3次／d；以3%過氧化氫溶液清洗患處，1次／2d；口服抗生素3～5d。

2 結果

患者術后平均恢復時間為8d，其中最短者4d，最長者13d。外耳道炎癥消退出現(xiàn)干耳，耳道、鼓膜全面恢復正常。術前患耳流膿、溢血性分泌物、伴隨頭痛者，術后全部緩解；術前16耳聽力下降者，術后15耳聽力皆不同程度好轉，好轉率93.75%；術前耳鳴1耳，術后基本緩解。18例皆常規(guī)以4%硼酸酒精擦耳。全部病例門診定期隨訪，隨訪時間0.5～5年，均未發(fā)生復發(fā)膽脂瘤，術前合并炎癥之10耳術后未見炎癥復發(fā)。

3 討論

外耳道膽脂瘤為耳鼻喉科常見病，臨床上發(fā)生于單耳者多見，常見于成年人，不同性別發(fā)病率差異不大?？拙S佳等認為，該病發(fā)病可能系外耳道損傷，或者是外耳道皮膚局部炎癥之后，外耳道皮膚生長層的基底細胞生長旺盛，角化上皮細胞脫落加速，而且排出受阻，在外耳道內(nèi)形成囊狀團塊所致［2］。此囊狀團塊內(nèi)容包括外耳道脫落之皮膚碎屑、堆積之膽固醇結晶、上皮組織等，其內(nèi)層為復層鱗狀上皮，外層為厚薄不一的纖維組織，與周圍臨近組織連接緊密［3］。而確切病因目前尚不十分明確。

外耳道膽脂瘤常呈現(xiàn)膨脹性生長，加之膽脂瘤中心腐敗分解，其體積增大更為顯著。隨著瘤體增大，瘤周骨質(zhì)因長期受壓逐漸被破壞、吸收，可導致外耳道擴大、中耳乳突及鄰近骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)耳痛、耳漏及聽力下降等癥狀，甚至導致嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥。如果繼發(fā)感染，還可能出現(xiàn)急性外耳道炎，感染未能及時控制者還可能出現(xiàn)頸側膿腫、瘺管等［4］。少數(shù)外耳道膽脂瘤經(jīng)外耳道后壁侵犯乳突，會并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，嚴重者還可侵襲面神經(jīng)以及半規(guī)管，引起面神經(jīng)癱瘓、眩暈等。因此，外耳道膽脂瘤形成后，如果不能及時予以診治、清除，瘤體壓迫導致骨質(zhì)吸收破壞、侵及周圍重要結構，導致嚴重并發(fā)癥后治療難度及風險會大幅增加。

臨床上，一般將外耳道膽脂瘤分為3期［1］。Ⅰ期：指外耳道骨質(zhì)僅有局限表淺小凹陷（系膽脂瘤壓迫所致），鼓膜未受到侵犯；此期要與耵聹栓塞相鑒別，該期外耳道膽脂瘤患耳常有脹痛伴有聽力下降，耳道內(nèi)有異味、甚或有惡臭味，栓塞與外耳道皮膚粘連較緊，取出栓塞物后可見膽脂瘤上皮組織或患側外耳道口較健側狹窄而后部較健側擴大；Ⅱ期：外耳道局部已經(jīng)形成囊袋，骨壁受到侵犯；Ⅲ期：病變往往侵及乳突、上鼓室等部位。外耳道膽脂瘤的手術治療原則是徹底清除膽脂瘤組織，并盡可能保留外耳道皮膚。具體手術切除的方式、范圍主要根據(jù)膽脂瘤對骨質(zhì)破壞的程度確定。如病變局限于外耳道，則行膽脂瘤清除術或外耳道成形術，Ⅰ期即以外耳道膽脂瘤清除術為主；如病變達到中耳，則需要行外耳道成形術、鼓室成形術；如病變侵及乳突氣房，則要行改良乳突根治術、乳突根治術、外耳道成形術、鼓室成形術等；如病變到達顳骨外，常需通過顱中窩或經(jīng)顴骨等徹底清除膽脂瘤。三期之中，僅Ⅰ期患者可在門診手術治療。

乳突CT掃描對于術前明確外耳道膽脂瘤侵及范圍、骨質(zhì)破壞情況以及有無外耳道狹窄、鑒別診斷、減少誤診、選擇術式皆十分重要。本組病例由于門診檢查發(fā)現(xiàn)及時，乳突CT掃描均未見明顯耳道及中耳病變。術前分期皆為Ⅰ期，因此僅在門診行外耳道膽脂瘤清除術即可。

手術操作過程中，筆者體會到，Ⅰ期外耳道膽脂瘤患者在耳內(nèi)鏡下接受外耳道膽脂瘤摘除術，較以前在額鏡下手術，克服了額鏡下操作術野狹小、光線微弱、外耳道術野暴露差等困難，手術視野明亮，操作較前簡便，手術時間縮短，患者創(chuàng)傷及痛苦大幅度減少，特別是本組有2例上鼓室受壓凹陷患者手術中借助耳內(nèi)鏡克服了以往視野盲區(qū)，耳內(nèi)鏡顯示出極為顯著的優(yōu)勢［5］。所以，筆者認為對于Ⅰ期外耳道膽脂瘤施行外耳道膽脂瘤摘除術，耳內(nèi)鏡應作為優(yōu)先選擇器械。

筆者在操作時先以扁平的剝離器仔細剝離，然后以耵聹鉤整塊或者分次取出瘤體。治療體會：取出前盡量不要向外耳道內(nèi)點藥水，如必須用5%碳酸氫鈉軟化也建議減少點藥次數(shù)，以免增加患者疼痛；較大質(zhì)硬難取者可破碎后分次取出；對于合并炎癥者，術前抗炎治療效果皆比較有限，只有膽脂瘤取出后炎癥才能得到有效控制；炎性肉芽宜用耳顯微鉗夾除；抗生素滴眼液對耳部刺激較??；4%硼酸酒精對于保持外耳道干燥效果較佳，可避免復發(fā)。

筆者認為，徹底清除病灶是防止外耳道膽脂瘤病情進一步進展、避免并發(fā)癥發(fā)生、提高治療效果的唯一正確治療手段。在臨床上一定要提高對本病認識，對于外耳道栓塞物一定要早期發(fā)現(xiàn)、及時清理。

［1］胡春梅.30例外耳道膽脂瘤的臨床分析〔J〕.成都醫(yī)學院學報，2013，8（2）：195－196.

［2］孔維佳，王斌全.耳鼻咽喉科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：455.

［3］竇艷玲，馮懷志，劉漢強，等.耳內(nèi)鏡診斷治療外耳道膽脂瘤〔J〕.四川醫(yī)學，2009，30（6）：919－921.

［4］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：845－846.

［5］任和義，張二香.耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤切除術臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（1）：34－35.