李　娜，王圓圓，張　青

治療腫瘤亦可“有故無殞，亦無殞”*

李娜，王圓圓，張青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

腫瘤疾病的發(fā)生發(fā)展是正氣內(nèi)虛與邪氣亢盛相互作用的結(jié)果。正邪之間的博弈處于動態(tài)變化，存在于整個腫瘤的發(fā)展過程中，并且在不同過程和階段有所不同。在腫瘤發(fā)展變化過程中存在著一種特殊情況，患者病發(fā)初起，雖正氣已虛但邪氣異?？菏?，病情加速進(jìn)展。此時可遵循“有故無殞，亦無殞”的治療原則攻逐亢盛的邪氣，但應(yīng)謹(jǐn)守“衰其大半而止”的原則，不可過度攻邪，否則會導(dǎo)致機體陷入另一種失衡狀態(tài)。

腫瘤疾病；有故無殞，亦無殞；衰其大半而止；典型病例

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.07

腫瘤自古既有論著，可依癥狀不同散見于許多病名下，如：積聚、巖、腸癖、息賁、癥瘕、瘤、失榮等多達(dá)30余種。腫瘤不同于其他疾病，以毒性猛烈，不易祛除為特點［1］，是正氣內(nèi)虛與“癌毒”侵襲相互作用的結(jié)果，是腫瘤發(fā)生的根本原因，“癌毒”［2］則是其必要條件。因此，扶正祛邪是中醫(yī)治療腫瘤疾病的基本治則。在腫瘤疾病的發(fā)展過程中，正氣與“癌毒”相互消長。正邪之間的博弈常常處于動態(tài)變化，在不同過程和階段有所不同。因此，在腫瘤疾病的治療中首先要甄別“正”與“邪”的力量對比，然后選擇究竟是以扶正固本為主還是以祛邪抗癌為主。

1　扶正祛邪

從矛盾分析的角度來看，腫瘤疾病是由一系列的病理生理矛盾交錯組成。在不同發(fā)展階段中，常有某個或某些矛盾起著主導(dǎo)作用，影響甚至決定其他矛盾的發(fā)展、轉(zhuǎn)化，決定著疾病的轉(zhuǎn)歸，即疾病的主要矛盾。因此，在臨床治療中，應(yīng)以“扶正祛邪”、“攻補兼施”為原則，在辨病的同時，針對患者潛在的病變特點“論”治，攻補并重［3］。正如《醫(yī)宗必讀·積證》指出:“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任攻伐；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！碧岢隽朔e證分初、中、末3個階段的治療原則。即積證初期屬邪實，應(yīng)予消散；中期邪實正虛，予消補兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。腫瘤初期，正氣的防癌、抗癌能力尚強，此時應(yīng)以祛除邪氣為主，扶助正氣為輔。隨著疾病的進(jìn)展，腫瘤出現(xiàn)侵襲和轉(zhuǎn)移，正氣耗散嚴(yán)重，機體處于邪實正虛的狀態(tài)。此時正氣虧虛為主要矛盾，應(yīng)以扶助正氣為主要治療原則。研究表明［4］，扶正祛邪法有較顯著的免疫增強和免疫調(diào)節(jié)作用。扶正不僅是可以扶益本源，亦可以調(diào)動人體本身的抗病能力，抗御“癌毒”。應(yīng)注意要根據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)，分別應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、益氣養(yǎng)血等扶正培本的藥物對機體的生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。只有根據(jù)疾病進(jìn)程改變扶正祛邪的偏重，才能收到較好的療效。

2　“有故無殞，亦無殞”

在腫瘤疾病過程中存在著一種特殊情況，患者邪氣異常亢盛，正氣明顯受損，病情加速進(jìn)展。此時疾病的主要矛盾為邪氣亢盛，正虛是由邪氣異?？菏⒃斐?，應(yīng)首先祛除亢盛的“癌毒”，控制病情進(jìn)展，不能拘泥于正氣內(nèi)虛保守治療，否則會貽誤治療疾病的時機，使疾病進(jìn)一步惡化。這個時候就要遵循“有故無殞，亦無殞”的原則，大膽治療。

“有故無殞，亦無殞”起源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“黃帝問曰:婦人重身，毒之何如？岐伯曰:有故無殞，亦無殞也。”原意為:妊娠病邪實積聚，在臨床用藥時，只要有相應(yīng)病癥，藥證相符，就可以違反用藥原則，使用大寒大熱或峻猛的藥物。即在辨證論治的思想指導(dǎo)下，有是證便可用是藥，所謂“有病則病當(dāng)之”，這樣既不傷胎兒，也不傷母體?！坝泄薀o殞，亦無殞”的治療原則不僅適用于婦科的妊娠疾病，亦適用于其他各科疾?。?］。

腫瘤患者是否也可遵循這種治療原則，進(jìn)行積極的抗腫瘤治療呢？臨床上有這樣一類腫瘤患者，雖為疾病初起，但疾病進(jìn)展極快，短時間內(nèi)瘤體增長迅速，正氣極度虛弱；細(xì)胞學(xué)檢查可見分化差的腫瘤細(xì)胞，其惡性程度極高，但對細(xì)胞毒性藥物敏感。這時不應(yīng)因患者身體虛弱放棄放療、化療及抗癌解毒的中藥等攻邪手段，而一味采用補法或等待患者體質(zhì)恢復(fù)后再攻邪。病情進(jìn)展階段，邪實為疾病的主要方面，“癌毒”的致病力超過患者自身的內(nèi)虛程度。且“癌毒”耗散正氣，又可以加重正虛。等待只會延誤時機，使患者錯過治療的最佳時間?！坝胁t病當(dāng)之”，這時采用有效的抗腫瘤治療，只要治病對癥，嚴(yán)格掌握用藥劑量和方法則可“直攻其邪”，減弱“癌毒”的致病力。祛邪在某種意義上也是一種“補法”，可起到恢復(fù)正氣的作用。正如《傷寒論》中所提“急下存陰”法，初始誤認(rèn)為“急下”就是峻烈的泄下作用，而峻烈的泄下可能進(jìn)一步加劇患者的脫水和電解質(zhì)的紊亂。但通過臨床觀察，“急下”非但沒有加劇脫水與電解質(zhì)紊亂，相反卻達(dá)到了保存陰液，扭轉(zhuǎn)病情的目的［6］。

“扶正”和“祛邪”本是一對相互矛盾的概念，在一般情況下，“祛邪”法會損傷正氣，不能“扶正”。在一定的必要的條件下，矛盾著的東西可以轉(zhuǎn)化為同一性的東西，這個一定的、必要的條件即正氣雖虛但邪氣異?？菏?，且邪氣亢盛程度大于正氣內(nèi)虛。在這個條件下用“祛邪”之法祛除病因，就可以達(dá)到“扶正”之目的。由此可知，祛邪一法，當(dāng)用即用，不必徘徊瞻顧，以免有誤患者生命。抓住關(guān)鍵、及時扭轉(zhuǎn)、挽救生命就是張仲景急下存陰法的最大意義［7］。

3　衰其大半而止

近年來，臨床療效評價的理念發(fā)生了根本性變化，以“疾病為核心”，最大限度的殺傷腫瘤的治療模式正向以“患者為核心”，謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式轉(zhuǎn)變，突出“以人為本，帶瘤生存”的觀念［8］。

無論外感疾病，或內(nèi)傷疾病，其病機均為機體之陰陽失衡，出現(xiàn)陰陽的偏盛偏衰。如《素問生氣通天論》所云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！敝嗅t(yī)藥治療疾病主要是通過調(diào)整陰陽，使機體達(dá)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。國家名老中醫(yī)、國醫(yī)名師郁仁存教授認(rèn)為［9］，五臟功能保持平衡，機體的內(nèi)在環(huán)境保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)（內(nèi)穩(wěn)態(tài)），就會處于健康狀態(tài)。反之，平衡失調(diào)，機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，則會發(fā)生病理變化，導(dǎo)致疾病的甚至死亡。因此，在治療疾病的過程中，以平衡理論為指導(dǎo)，從機體陰陽失調(diào)病機分辨出邪氣的性質(zhì)是陰邪還是陽邪［10］，從而糾正亢盛的邪氣。當(dāng)機體已達(dá)到或?qū)⒁_(dá)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)時就要“衰其大半而止”。如《素問陰陽應(yīng)象大論》所云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！?/p>

“衰其大半而止”語出《素問·六元正紀(jì)大論》:“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！薄八ゴ蟀搿?，可理解為邪實作為疾病的主要矛盾，已被有效化解，暫時退居于次要矛盾。與之相對，原來的次要矛盾，如正氣虛弱，轉(zhuǎn)而上升為疾病的主要矛盾，治療重點亦應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變，變攻逐邪氣為扶助正氣。由此可知，攻邪治療如果達(dá)到了矛盾主次的轉(zhuǎn)化程度，即可中止，此種程度可視為適度［11］。只有恰當(dāng)掌握祛邪的方法和用量，才能在祛邪的同時起到扶助正氣的作用。祛邪治療后亦應(yīng)對患者療效進(jìn)行評估，謹(jǐn)守“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其六”的原則，中病即止，一味追求完全祛除病邪會使機體由于過度治療而陷入另一種失衡的狀態(tài)。

4　典型病例

4.1病例1患者女性，50歲。乙狀結(jié)腸癌，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)便血、間斷發(fā)熱1月余，最高體溫：39.3℃，大便1～2次/日，色暗紅，成形，味腥臭，便后不盡感，肝區(qū)隱痛。舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評分：50分。

正電子發(fā)射計算機斷層/X線計算機體層成像（PET-CT）顯示：乙狀結(jié)腸考慮惡性病變，考慮肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)少量胸腔積液。結(jié)腸鏡查病理示:（直乙交界）腺癌；KRAS基因:野生型。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）：310.8 ng/mL，癌抗原199（CA199）：1 025 U/mL，甲胎蛋白（AFP）：3.81 ng/mL。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：17.15×109/L，中性粒細(xì)胞比率（NE%）：85%，血小板計數(shù)（PLT）：325×109/L，血紅蛋白（Hgb）：80 g/L，紅細(xì)胞（RBC）：5.16 g/L，白蛋白: 25.5 g/L。西醫(yī)診斷為:乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；肝繼發(fā)惡性腫瘤；低蛋白血癥。予抗感染治療后仍持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞雖較前有所降低，但仍較高。在控制感染的條件下行FOLFOX4全身化療，結(jié)合愛必妥靶向治療。中醫(yī)診斷為:腸癌病。中醫(yī)辨證:氣虛血瘀、濕毒內(nèi)蘊；治以益氣活血、祛濕解毒治療。具體方藥為:龍葵20 g，蛇莓15 g，草河車15g，白花蛇舌草30g，生黃芪30g，太子參20g，生薏苡仁20 g，生白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，豬苓20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，藤梨根30 g，雞血藤30 g，砂仁6 g，焦雞內(nèi)金10 g，焦三仙30 g。此后根據(jù)患者身體情況變化，在上方基礎(chǔ)上加減變化中藥?；?周期后患者精神、體力較前明顯好轉(zhuǎn)，CA199下降至67.86 U/mL，肝轉(zhuǎn)移灶明顯減少，停止發(fā)熱，KPS評分：80分，療效評價為部分緩解（PR），生活質(zhì)量得到顯著提高。

按:患者腫瘤晚期，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，腸道腫瘤引發(fā)感染狀態(tài)，由于便血及腫瘤消耗已出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等癥狀，按一般情況不符合化療條件。但各種檢查提示腫瘤在加速進(jìn)展，“癌毒”的致病能力異常亢進(jìn)，治療原則應(yīng)以攻邪為主，補虛為輔。在正邪的消長過程中當(dāng)“邪實”為矛盾的主要方面時，筆者大膽的以抗腫瘤祛邪的治療方法。只有藥力直達(dá)病所，祛除病邪，正氣才可能迅速恢復(fù)。但對待晚期腫瘤患者，既要積極，又要穩(wěn)妥。化療藥物極易引起人體嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，因此每一種化療藥物劑量均有嚴(yán)格限制，需要根據(jù)患者的體質(zhì)或體表面積計算用量，療程也有嚴(yán)格的界定。臨床研究證實［12］，具有消除“癌毒”的中藥，如壁虎、蜈蚣、斑蝥、蟾蜍等，均有大毒，劑量也必須嚴(yán)格控制，使用不當(dāng)同樣可以導(dǎo)致蓄積中毒；即使是臨床常用的具有治療腫瘤作用的藥物，如白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、蛇莓、山慈菇等，也必須在辨證的基礎(chǔ)上恰當(dāng)運用才能使患者從中受益，否則，同樣會導(dǎo)致毒副作用的發(fā)生。

4.2病例2患者女性，52歲。2013年4月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后惡心呃逆，伴腹脹，乏力明顯，偶有耳鳴，無嘔吐、無腹痛、無頭暈頭痛、無胸悶喘憋。納差，眠欠安，大便1次/日，小便可。舌暗苔厚，脈沉細(xì)弱。KPS評分：60分。

全腹B超示:腹腔積液。腹水病理示:腺癌細(xì)胞。上腹部計算機斷層掃描（CT）示:肝臟、脾臟及腹腔、腹膜、大網(wǎng)膜多發(fā)占位性病變。CA125:＞600.0 U/mL腹脹，偶有耳鳴，納差，眠欠安，精神差。西醫(yī)診斷為:卵巢癌，肝轉(zhuǎn)移、脾轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔積液兩月余。雖患者出現(xiàn)乏力明顯、腹脹、納差、眠欠安等正氣虛弱表現(xiàn)，但腫瘤進(jìn)展迅速，“癌毒”異?？菏ⅰ?quán)衡利弊，在大量引流腹水后行化療，控制腫瘤進(jìn)展，減緩腹水生成。6月21日、7月16日分別行2周期紫杉醇全身化療，順鉑腹腔灌注化療，8月13日行紫杉醇+順鉑腹腔灌注化療，化療過程順利。中醫(yī)診斷為:癥瘕病。中醫(yī)辨證:證屬脾腎兩虛、痰瘀毒阻，治以溫腎益脾、化瘀解毒。具體方藥為:白英10 g，龍葵10 g，蛇莓10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，焦雞內(nèi)金30 g，雞血藤30 g，北柴胡10 g，生黃芪10 g，太子參10 g，川楝子10 g，陳皮10 g，法半夏10 g。隨患者身體情況加減上方變化。化療后患者腹水明顯減少，腹脹明顯減輕，病情穩(wěn)定?；?個周期后，CA125:31.30 U/mL，上腹CT:肝內(nèi)及脾內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶，與前相比明顯較??；胃底、胰腺尾部及脾臟間囊性占位，較前明顯較?。桓吻案鼓そY(jié)節(jié)灶，較前明顯較??；少量腹水?；颊卟∏榈玫接行Э刂?，療效評價為PR。

按:患者中老年女性，臟腑功能逐漸衰退，正氣內(nèi)虛明顯，且有大量腹水，此時不應(yīng)行化療。但腫瘤進(jìn)展迅速，已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移，腹水增長明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?！鞍┒尽钡闹虏×σ殉^自身的內(nèi)虛程度，應(yīng)以削弱“癌毒”的致病力為主。若保守治療不進(jìn)行化療，則會“閉門留寇”?；熀蠡颊咔闆r有明顯好轉(zhuǎn)，可理解為“瘀血去而新血生”，說明了“邪去正安”的道理［13］。雖然化療對該患者有明顯療效，在治療過程中亦應(yīng)遵守“中庸”的原則，根據(jù)患者病情進(jìn)展情況合理應(yīng)用化療，切勿過量、長時間用藥，以免對患者造成額外傷害［14］。

5　結(jié)語

人體自身正常情況下始終維持著動態(tài)平衡，即“陰平陽秘”。其中正氣是發(fā)病與否的內(nèi)在根據(jù)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛?！蹦[瘤疾病的發(fā)生發(fā)展更是與正氣的充實與否有著密切的關(guān)系?！鞍┒尽眲t是疾病發(fā)生的必要條件。正氣內(nèi)虛與“癌毒”相互作用導(dǎo)致了腫瘤疾病的發(fā)生，因此扶正祛邪的治療方法貫穿整個腫瘤疾病治療過程。“有故無殞，亦無殞”是疾病過程中正邪斗爭時存在的一種特殊情況下的治療原則。當(dāng)邪氣亢盛為疾病發(fā)展過程中的主要矛盾，正氣內(nèi)虛相對為次要矛盾時，首先要抑制壅盛的邪氣，控制病情繼續(xù)發(fā)展?？菏⒌男皻獾玫接行Э刂坪笤籴槍φ龤鈨?nèi)虛進(jìn)行治療。符合上述情況的腫瘤患者可有以下特點:腫瘤疾病初起；疾病進(jìn)展迅速；患者體力消耗明顯，正氣極度虛弱；腫瘤本身對化療、放療、抗癌解毒中藥等攻邪治療敏感。治療過程中亦應(yīng)謹(jǐn)守“衰其大半而止”的原則，不可過度攻邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“生病起于過用”，治療中亦強調(diào)“以平為期，而不可過”。張仲景在使用十棗湯時，當(dāng)其“得快利后”，疾病的主要矛盾由邪實轉(zhuǎn)化為正虛，及時扶正，囑“糜粥自養(yǎng)”。因此，遵從“無使過之，傷其正”的指導(dǎo)思想，對于指導(dǎo)臨床治療、提高療效、防止不良影響等，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

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（本文編輯：張震之，滕曉東）

Treatment of tumors can also follow“Treatment pregnant women in view of etiology，and it will not lead to abortion”

LI Na，WANG Yuan-yuan，ZHANG Qing
（Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

The occurrence and development of tumor disease is the result of interaction of Qi deficiency and hyperactivity of the evil.The struggle between vital Qi and evil is in the dynamic changes and filled with the development process of the tumor，and in each stage is different.There is a special case in the process of changing in tumor development，patients with the disease early，although vital Qi is deficiency but the evil is hyperactivity and accelerated disease progression.Then follow the treatment principle of“So there are no perishes nor perishes”attack hyperactivity evil，but should not attack evil excessively.Otherwise it will lead to the body into a different state of imbalance.

tumor disease；treatment pregnant women in view of etiology，and it will not lead to abortion；attack the evil should be appropriate；typical case

R730.52

A

1672-1519（2015）11-0664-04

國家中醫(yī)藥管理局科研課題基金項目。

李娜（1989-），女，碩士研究生，主要研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)。

張青，E-mail：zhangqingys@sina.com。

（2015-07-20）