白雪

七臺(tái)河市人民醫(yī)院，黑龍江七臺(tái)河　154600

口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病的臨床治療

白雪

七臺(tái)河市人民醫(yī)院，黑龍江七臺(tái)河154600

目的 針對(duì)重癥口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病患者的臨床診治療效進(jìn)行較深入地分析探討。方法 收集2012年1月—2013年1月期間就診的30例重癥口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病患者的有關(guān)資料，對(duì)全部患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床療效進(jìn)行較深入的分析研究。結(jié)果 收集的30例患者中，其中有29例患者經(jīng)治療后病情痊愈，有1例患者因心力衰竭導(dǎo)致死亡。治愈的29例患者中，主要采用對(duì)患者膿腫實(shí)施擴(kuò)大切開引流方法，實(shí)施氣管切開的患者有5例，同時(shí)伴隨縱隔膿腫的患者有2例，發(fā)生腦梗死的患者有1例。結(jié)論 對(duì)于糖尿病患者患有口腔頜面部間隙感染的治療，主要應(yīng)在間隙感染發(fā)生早期進(jìn)行及時(shí)識(shí)別，控制好患者的血糖指標(biāo)，并使患者呼吸道保持通暢，盡早實(shí)施切開引流方法，治療中應(yīng)用的敏感抗生素應(yīng)足量并達(dá)到預(yù)期效果，特別是對(duì)患者具有全身基礎(chǔ)性疾病等采取有效措施進(jìn)行積極控制，才能使此疾病患者在臨床治療中獲得令人滿意的療效。

口腔頜面；糖尿?。粐?yán)重感染

口腔頜面部感染是臨床口腔中比較常見(jiàn)的一種疾病?？谇活M面部感染不僅表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛和功能障礙等感染的共同性，又由于口腔頜面部自身的解剖生理特點(diǎn)，使感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有其特殊性。感染主要是指由各種生物性因子，在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致肌體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患。

口腔頜面部間隙感染是口腔臨床中的一種比較嚴(yán)重的感染類型，主要是指在患者口腔頜骨周圍軟組織及顏面部產(chǎn)生化膿性炎癥，宿主防御機(jī)制是對(duì)感染擴(kuò)散進(jìn)行確定的一個(gè)主要因素［1］。而患者同時(shí)伴有糖尿病時(shí)，口腔頜面部間隙感染將會(huì)產(chǎn)對(duì)患者產(chǎn)生較大影響，使患者降低免疫功能，而且患者目前普遍具有較高的生活水平，也使感染機(jī)會(huì)明顯增加［2］。該研究收集2012 年1月—2013年1月期間就診的30例重癥口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病患者的有關(guān)資料，對(duì)患者在臨床中的治療效果進(jìn)行較深入地研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集的30例患者中有18例男患者，12例女患者，患者發(fā)病年齡在37～82歲之間，平均年齡（60.5±7.8）歲?；颊呔驮\時(shí)，主要表現(xiàn)出發(fā)熱、咽喉痛、頸痛及呼吸系統(tǒng)疾病等臨床癥狀。根據(jù)患者在臨床就診時(shí)的典型表現(xiàn)、相關(guān)檢查結(jié)果及對(duì)頜面頸部進(jìn)行CT或彩超等影像檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。其中有25例患者為牙源性感染，占83.3%；3例患者為呼吸道感染，占10%；2例患者為腺源性感染，占6.7%。30例患者都同時(shí)伴有2型糖尿病，入院就診時(shí)患者空腹血糖指標(biāo)為9.03～28.69 mmol/L，平均值為（14.42±2.65）mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)在 12.6～40.9）×109/L，平均值為（27.3±4.5）×109/L。降鈣素原PCT 在0.5～9.6 ng/mL，平均值為（3.6±1.5）ng/mL。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，有17例患者的結(jié)果呈陽(yáng)性，其中有7例患者為鏈球菌感染，4例患者為金黃色葡萄球菌，3例患者為白色念珠菌感染，2例患者為肺炎克雷伯桿菌感染，1例患者為銅綠假單胞菌。

1.2方法

因患者通常在臨床中都會(huì)表現(xiàn)出迅速發(fā)展的病情，就診時(shí)普遍存在膿腫情況，在持續(xù)應(yīng)用抗生素的同時(shí)，同時(shí)對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)血糖指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注，采用膿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)合藥敏檢查結(jié)果對(duì)應(yīng)用的抗生素進(jìn)行調(diào)整［3］。對(duì)患者確診已存在膿腫或還沒(méi)有形成膿腫的癥狀表現(xiàn)，但患者病情發(fā)展比較迅速，全身存在中毒癥狀，對(duì)氣道產(chǎn)生壓迫并對(duì)患者呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響等，都需要盡快實(shí)施切開引流，確有需要時(shí)還應(yīng)實(shí)施切開氣管的方法［4］。對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助對(duì)患者血糖指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)控制并對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，使患者在降糖藥物服用方面保持一定規(guī)律。針對(duì)血糖指標(biāo)較高且口服藥物難以達(dá)到良好療效的患者，最好應(yīng)將其血糖指標(biāo)控制到低于8 mmol/L［5］。

2　結(jié)果

該研究收集的30例口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病患者持續(xù)住院時(shí)間在12～35 d，平均住院時(shí)間（21.5± 6.2）d，其中29例患者的口腔頜面部嚴(yán)重感染得到完全治愈，1例患者死亡，占3.3%，感染主要源自呼吸系統(tǒng)，死亡的主要原因是因患者具有76歲高齡，同時(shí)伴隨2型糖尿病，3級(jí)高血壓。冠心病程度達(dá)到不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級(jí)，同時(shí)伴隨急性左心心力衰而造成患者全身多個(gè)器官衰竭。治愈的29例患者在臨床治療過(guò)程中，全部實(shí)施膿腫擴(kuò)大切開引流方法，其中實(shí)施氣管切開的患者有5例，同時(shí)伴隨縱隔膿腫的患者有2例，發(fā)生腦梗死的患者有1例。

3　討論

口腔頜面部間隙感染患者在臨床中普遍表現(xiàn)為繼發(fā)性，感染途徑大部分來(lái)自牙源性感染，尤其是以糖尿病患者比較容易多發(fā)，并產(chǎn)生更為嚴(yán)重的感染，多間隙感染具有更高的發(fā)病比例，也容易引起患者產(chǎn)生一些并發(fā)癥，具有較高的死亡率。近年來(lái)，重癥頜面間隙感染發(fā)病率不斷提高，而且患者病情的嚴(yán)重程度也逐漸升高。有關(guān)研究結(jié)果顯示［6］，通過(guò)對(duì)近3000例口腔頜面頸部感染住院患者開展有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明，死亡患者達(dá)到19例，其中損壞免疫系統(tǒng)功能的患者有13例，而同時(shí)患有糖尿病的有12例患者，占63.2%，數(shù)據(jù)表明糖尿病引發(fā)的免疫系統(tǒng)受損是引發(fā)頜面頸部感染惡化并造成患者死亡的一個(gè)十分重要的原因，血統(tǒng)和感染之間互相產(chǎn)生影響。所以，針對(duì)頜面頸部間隙感染合并糖尿病患者，應(yīng)同時(shí)控制患者血糖指標(biāo)與臨床感染癥狀［7］。

通常情況下，很多病原菌都會(huì)引起患者口腔頜面頸部感染，尤其是以草綠色鏈球菌、葡萄球菌屬、β-溶血性鏈球菌以及肺炎克雷伯菌等需氧病原菌，消化鏈球菌及擬桿菌等厭氧菌屬最為常見(jiàn)。但針對(duì)臨床中同時(shí)伴隨糖尿病的頜面頸部間隙感染患者，最常見(jiàn)的就是以鏈球菌為代表的病原菌，其主要原因可能是在損壞宿主防御機(jī)制過(guò)程中，特別是糖尿病患者體內(nèi)功能損壞的中性粒細(xì)胞，在患者口咽部造成革蘭陰性桿菌的定植增加。以牙源性頜面頸部間隙感染在臨床中最為常見(jiàn)，其次就是來(lái)源于上呼吸道感染。該研究收集的病例，有26例患者為牙源性感染，占86.7%；有11例患者檢出鏈球菌，檢出率達(dá)36.7%。此研究結(jié)果與參考文獻(xiàn)［8］的研究結(jié)果基本保持一致。鏈球菌、葡萄球菌在通常情況下都屬于化膿性感染的菌體，球菌、梭型桿菌、厭氧桿菌及螺旋體等壞疸都屬于非氣性細(xì)菌，比較容易使患者發(fā)生腐敗性感染?；旌霞?xì)菌以厭氧型為主的患者比較容易發(fā)生頜面部牙源感染，需氧型細(xì)菌在臨床中采用頭孢類抗生素進(jìn)行治療的效果比較明顯，是一種對(duì)人體不具有較大副作用的抗生素，但甲硝唑在國(guó)際上被公認(rèn)為對(duì)厭氧型細(xì)菌感染進(jìn)行臨床治療的一種最有效藥物，相對(duì)于甲硝唑而言，奧硝唑只有更小的副作用。針對(duì)本研究收集的病例，在臨床治療中沒(méi)有完全獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，就應(yīng)用頭孢替安或頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用奧硝唑，隨后結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)應(yīng)用的抗生素進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，因此獲得較為顯著的療效。該研究中的30例患者，有29例患者經(jīng)臨床治療后得到完全治愈，也獲得令患者比較滿意的療效。所以，針對(duì)同時(shí)伴隨糖尿病的頜面頸部間隙感染患者，在未得到藥敏結(jié)果前，根據(jù)常規(guī)用藥經(jīng)驗(yàn)，可鏈球菌這一常見(jiàn)優(yōu)勢(shì)菌引起必要的注意，針對(duì)牙源性患者，應(yīng)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥并同時(shí)添加一些抗厭氧菌藥物，才能是臨床治療療程有效縮短，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的有效控制［9］。

針對(duì)糖尿病患者發(fā)生頜面頸部間隙感染癥狀，形成膿腫，或盡管尚未形成膿腫，但患者病情得到迅速發(fā)展，全身明顯發(fā)現(xiàn)一些中毒癥狀，對(duì)患者呼吸道已構(gòu)成壓迫而對(duì)呼吸產(chǎn)生不同程度的影響時(shí)，首選控制感染的方法就是對(duì)患者實(shí)施切開引流，一定要盡快實(shí)施切開引流，確有需要時(shí)還應(yīng)實(shí)施氣管切開，以使患者呼吸道道保持通暢［10］。

如果患者咽旁或頜下翼頜間隙在臨床中表現(xiàn)出比較明顯的腫脹，對(duì)患者呼吸道構(gòu)成一定的壓迫，就要考慮及時(shí)實(shí)施氣管插管或氣管切開術(shù)，以確?；颊吆粑辣３滞〞场Ｔ撗芯康?0例實(shí)施膿腫擴(kuò)大切開引流患者中，實(shí)施氣管切開的患者有5例，其中在急診局麻下實(shí)施氣管切開和膿腫切開引流術(shù)的患者有3例，在纖維支氣管鏡下，患者清醒狀態(tài)時(shí)實(shí)施氣管置管的患者有2例，使其呼吸道保持通暢，再依次實(shí)施膿腫切開引流術(shù)和氣管切開術(shù)，其它患者都是在全麻情況下對(duì)患者實(shí)施氣管置管保持患者呼吸暢通，沒(méi)有實(shí)施氣管切開。針對(duì)同時(shí)伴隨頸部膿腫癥狀的患者，應(yīng)在切開氣管引流同時(shí)對(duì)患者實(shí)施頸部膿腫切開引流。手術(shù)不能采取保守方法，該研究中的2例患者再實(shí)施二次手術(shù)，針對(duì)多間隙感染患者，應(yīng)盡可能采取多處或廣泛性切開方法，以確?；颊吒髂撉坏玫綇氐追蛛x，達(dá)到充分引流的作用。術(shù)后對(duì)患者可采用大量生理鹽水及雙氧水輪換方法進(jìn)行沖洗，每日對(duì)患者進(jìn)行兩至三次換藥。在臨床治療過(guò)程中，一般可采取抗感染、血糖控制、全身支持對(duì)癥處理并結(jié)合局部處理等方法，以實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒血癥、敗血癥等臨床比較嚴(yán)重的并發(fā)癥的有效預(yù)防。

老年糖尿病患者一般都具有高血壓、腎功能不全及心臟病等疾病，頜面頸部重癥感染、高血糖及手術(shù)應(yīng)激等都容易引發(fā)患者心臟病及腎功能出現(xiàn)不同程度的惡化。針對(duì)合并心、腎功能不全的患者，可采用對(duì)腎臟具有較低毒性的一些藥物進(jìn)行治療，并對(duì)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度進(jìn)行合理控制，同時(shí)對(duì)患者心功及腎功能變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。針對(duì)同時(shí)伴隨下行性壞死性縱隔炎或心包積液疾病的患者，可在臨床治療過(guò)程中邀請(qǐng)心胸外科配合實(shí)施膿腫切開引流，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的及時(shí)有效治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)間隙感染的治療，以防止疾病復(fù)發(fā)；針對(duì)發(fā)生牙源性感染的患者，可等到患者病情達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后再將患牙徹底拔除。

另外，患者口腔局部發(fā)生腫痛、難以開口、吞咽而影響日常進(jìn)食等癥狀，都會(huì)造成患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，甚至低蛋白血癥，而且很多感染患者都在臨床中表現(xiàn)出體溫升高，使大量能量消耗，導(dǎo)致患者體內(nèi)消耗過(guò)多的蛋白質(zhì)，使患者表現(xiàn)出體重降低、抵抗力也不斷降低等臨床表現(xiàn)。在患者實(shí)施局部切開引流，治療全身抗感染的過(guò)程中，應(yīng)采取鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)對(duì)患者靜脈采用滴注白蛋白或新鮮血漿等多種方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)低蛋白血癥進(jìn)行糾正。在進(jìn)行抗感染治療的30例患者中，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌科采用系統(tǒng)治療糖尿病的方法，采用相應(yīng)藥物，將患者血糖逐漸控制到正常范圍，并積極采取全身支持治療方法，使患者不斷提高抵抗力，確保水、電解質(zhì)等實(shí)現(xiàn)酸堿平衡，血糖指標(biāo)達(dá)到相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)。

由于重癥口腔頜面部感染具有發(fā)病緊急，臨床癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，容易導(dǎo)致縱隔膿腫、膿毒血癥、心包及胸腔感染等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的還將對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。臨床醫(yī)生應(yīng)特別對(duì)此疾病引起足夠的重視，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，以便于盡早采取有效治療措施，從而獲得令人滿意的療效，以降低患者死亡率及產(chǎn)生各種并發(fā)癥的可能性。通過(guò)對(duì)收集的30例病例的深入研究，可發(fā)現(xiàn)采取控制血糖指標(biāo)的同時(shí)使患者呼吸道保持通暢，應(yīng)用敏感抗生素足量、治療時(shí)間符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)探查廣泛切開引流及綜合多學(xué)科進(jìn)行全身基礎(chǔ)性疾病的相關(guān)治療。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，口腔頜面部感染并發(fā)全身中毒癥狀時(shí)，可在局部處理過(guò)程中對(duì)患者全身采取支持治療方法，使患者體內(nèi)電解質(zhì)保持平衡，中毒癥狀得到減輕，有針對(duì)性應(yīng)用抗菌類藥物。對(duì)患者存在菌血癥、形成全身其他臟器繼發(fā)膿腫、中毒性休克等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，更要盡快采取全身治療方法。應(yīng)用的抗菌藥物主要是利用對(duì)致病微生物進(jìn)行徹底消滅以實(shí)現(xiàn)臨床治愈的作用，應(yīng)用于臨床治療的抗菌藥物應(yīng)結(jié)合抗菌譜對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)合理地選擇。臨床中通常結(jié)合診斷、感染來(lái)源、臨床癥狀、膿液性狀及涂片革蘭染色等具體情況，對(duì)致病菌初步估計(jì)后采用相應(yīng)的抗菌藥物，但針對(duì)感染比較嚴(yán)重的患者，可在治療前實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)并測(cè)定藥敏，以此用于調(diào)整治療藥物的重要參考依據(jù)?？咕幬镌谂R床應(yīng)用中應(yīng)遵循以下原則：病原菌確定后，用藥前應(yīng)對(duì)病原菌明確并對(duì)患者實(shí)施藥敏試驗(yàn)。對(duì)選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性等特征深入了解，以免應(yīng)用無(wú)指征和不具有較強(qiáng)指征的藥物。結(jié)合患者病理及免疫狀態(tài)，對(duì)選用藥物種類及應(yīng)用劑量進(jìn)行合理調(diào)整。盡可能采用一種窄譜抗生素，并對(duì)用藥劑量進(jìn)行適度掌握。了解抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的指征，尤其是對(duì)預(yù)防性用藥方法應(yīng)深入了解，才能獲得比較顯著的治療效果。

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R473

A

1672-4062（2015）12（b）-0086-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.24.086

2015-09-23）

白雪（1980-），女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：口腔臨床醫(yī)學(xué)。