伍三蘭，葉曉芬，蔡映云，韓勇，師少軍

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 200032)

·臨床藥師交流園地·

1例重癥肺炎患者的抗感染治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

伍三蘭1，葉曉芬2，蔡映云3，韓勇1，師少軍1

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 200032)

目的 小結(jié)臨床藥師在重癥肺炎患者藥物治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。方法 臨床藥師積極參與1例重癥肺炎患者抗感染治療方案的調(diào)整及療效評(píng)估，監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)，提供用藥教育，對(duì)重癥肺炎患者提供有效藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 通過(guò)臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者藥物治療中潛在的主要問(wèn)題，提高治療效果。結(jié)論 臨床藥師參與重癥肺炎患者的抗感染治療，可提高患者藥物治療的有效性和安全性，促進(jìn)藥物的合理使用。

臨床藥師；肺炎，重癥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

重癥肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，病死率高，為20%～50%，居感染性疾病死因之首。重癥肺炎的治療較復(fù)雜，通常包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。研究證明，及早開(kāi)始抗菌藥物治療是影響重癥肺炎預(yù)后的最重要因素之一[1]。因此，對(duì)重癥肺炎患者積極實(shí)施抗菌藥物治療是其救治的核心，在整個(gè)治療過(guò)程中采用合理、安全、有效的抗感染治療方案極為重要。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，通過(guò)積極地參與重癥肺炎患者抗感染治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有助于提高重癥肺炎患者的治療效果。筆者通過(guò)1例臨床藥師參與重癥肺炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐展現(xiàn)臨床藥師在患者藥物治療中的作用。

1 病例概況

患者，男，75歲。身高168 cm，體質(zhì)量66 kg。患者于20 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咯痰，體溫不詳，痰為白色黏痰，量不多，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)喘憋、氣急，于2013年2月26日在A醫(yī)院就診，先后給予“頭孢西丁、左氧氟沙星、頭孢吡肟”抗感染治療效果不佳，咳嗽、咯痰未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，痰為黃色黏痰，量多，體溫持續(xù)在37～38 ℃。2013年3月5日轉(zhuǎn)入B醫(yī)院治療，給予“哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星”抗感染治療，復(fù)查胸部CT示雙肺感染，兩側(cè)少量胸腔積液，病灶進(jìn)展，改為“比阿培南聯(lián)合莫西沙星”治療后，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)咳嗽、咯痰，痰為黃黏痰，痰中帶少量血絲，量多，伴氣促、氣急、喘憋，無(wú)胸悶、胸痛，病情持續(xù)加重，為求進(jìn)一步診治于2013年3月13日收住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科監(jiān)護(hù)室。既往高血壓史7～8年，一般(135～145)/(85～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗高血壓藥物不詳，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病史。否認(rèn)食物與藥物過(guò)敏史。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏 82 次·min-1，呼吸33次·min-1，血壓154/88 mmHg?？诖桨l(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。

血常規(guī)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)17.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比(the percentage of neutrophil，NE)94.1%。血?dú)夥治觯簆H 7.41，二氧化碳分壓(PaCO2)64 mmHg，氧分壓(PaO2)48 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)89%。D-二聚體>40 mg·L-1。肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)59 U·L-1，血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：117 U·L-1。血鉀3.04 mmol·L-1。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)21.9 mg·L-1。其他無(wú)異常。肺部CT：雙肺多發(fā)條絮狀模糊影及絮狀淡片影，提示雙肺廣泛炎癥。入院診斷：重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，高血壓。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后及時(shí)采集痰標(biāo)本做病原學(xué)檢查，并完善其他相關(guān)檢查，同時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。給予美羅培南1.0 g，靜脈滴注，q8 h，聯(lián)合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，靜脈滴注，qd；鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)給予鹽酸氨溴索、氯化鉀、還原型谷胱甘肽等輔助支持治療。至入院第3天痰培養(yǎng)結(jié)果示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)(++)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。調(diào)整抗感染給藥方案，停用莫西沙星，換用利奈唑胺注射液，0.6 g，靜脈滴注，bid。治療2 d后患者訴腹瀉，黃色稀水樣便，每天3或4次，共約450 mL。停用利奈唑胺注射液，換用萬(wàn)古霉素0.5 g，靜脈滴注，q8h。入院第6天，胸部CT示雙肺紋理增多，雙肺斑片狀結(jié)節(jié)樣滲出性模糊影，兩肺炎癥較前稍有吸收。但血常規(guī)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，CRP 34.5 mg·L-1，較入院第3天升高。痰培養(yǎng)檢出草綠色鏈球菌(++)，無(wú)臨床意義，暫未調(diào)整治療方案。

第10天時(shí)患者咳嗽、咯痰明顯減輕，痰量減少，治療初見(jiàn)成效。至第13天時(shí)患者雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量干啰音。低氧狀態(tài)及低蛋白得以糾正，復(fù)查 WBC 10.05×109·L-1，NE 82.4%，CRP 16.9 mg·L-1，均較前好轉(zhuǎn)。胸部CT示雙肺見(jiàn)廣泛斑片狀密度增高影，雙下肺為甚，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征，所見(jiàn)支氣管腔通暢，病灶較3月18日稍有吸收。患者病情好轉(zhuǎn)，停用美羅培南，換用頭孢哌酮/舒巴坦(2：1)3 g，靜脈滴注，q8 h。繼續(xù)治療3 d后患者仍有咳嗽咯痰，但痰量較前明顯減少。

3 治療實(shí)踐與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染治療藥物的選擇和療效評(píng)估 該患者為老年男性，病程較長(zhǎng)，多次外院就診，曾使用頭孢西丁、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、比阿培南等多種抗感染藥物治療，效果不佳。根據(jù)重癥肺炎的診療指南[2]，重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)性治療，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或行降階梯治療。本次入院給予美羅培南、莫西沙星聯(lián)合治療，兩藥聯(lián)合雖可基本覆蓋除MRSA外的大部分病原菌，但臨床藥師認(rèn)為，該患者已在外院使用比阿培南聯(lián)合莫西沙星治療效果不佳，入院初始給予美羅培南聯(lián)合莫西沙星恐難獲得良好療效，建議初始治療考慮到MRSA等耐藥菌感染的可能性，同時(shí)由于該患者肝功能輕度異常，選用藥物時(shí)應(yīng)使用對(duì)肝功能影響小的藥物，給予美羅培南聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺等藥物治療更佳，但醫(yī)師未持相同意見(jiàn)。

該患者治療48 h以后評(píng)估病情，呼吸38～40次·min-1，咳嗽、咯痰未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，可能與初始方案覆蓋病原菌譜不全有關(guān)。第3天患者痰培養(yǎng)結(jié)果報(bào)MRSA(++)，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。雖然僅1次痰培養(yǎng)結(jié)果，但結(jié)合患者既往用藥史，考慮MRSA可能性大，醫(yī)師結(jié)合藥師建議及時(shí)調(diào)整莫西沙星。根據(jù)IDSA指南[3]及國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦，臨床藥師對(duì)比醫(yī)院現(xiàn)有幾種對(duì)MRSA有效的抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、替考拉寧及利奈唑胺，建議將莫西沙星更換為利奈唑胺。雖然萬(wàn)古霉素一直被認(rèn)為是MRSA肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率已≥40%[4]，與之相比，利奈唑胺抗菌譜更廣，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌也有較強(qiáng)活性，且具有更好的藥動(dòng)學(xué)特征，尤其對(duì)危重患者，口服生物利用度高(90%)，組織穿透性更強(qiáng)，在肺泡中濃度較高，適用于肺部感染。另外，對(duì)年齡>65歲的老年患者、腎功能不全患者、輕至中度肝功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量[5]。因此，建議該患者將莫西沙星更換為利奈唑胺。但由于該患者治療期間出現(xiàn)腹瀉，雖然考慮可能為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致，但也不能排除利奈唑胺可能，因而停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)將利奈唑胺更換為萬(wàn)古霉素。

3.2 患者腹瀉的處理與監(jiān)護(hù) 藥師在患者治療過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)其不良反應(yīng)。入院第4天患者訴有腹瀉，呈黃色稀水樣便，每天3或4次，約450 mL。藥師積極協(xié)助醫(yī)師分析該患者出現(xiàn)腹瀉的原因，并給予相關(guān)處理建議。腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且該患者具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腹瀉的高危因素：并發(fā)使用抗菌藥物、低蛋白血癥[8]；同時(shí)可排除因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式導(dǎo)致的腹瀉。根據(jù)患者發(fā)生腹瀉的時(shí)間因果關(guān)系，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致該患者腹瀉的可能性極大，因而立即停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鑒于該患者仍能少量進(jìn)食，建議更換為米粉予以營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予奧曲肽輔助治療。由于患者此時(shí)已使用利奈唑胺2 d，雖然應(yīng)用時(shí)間較短，可能性不大，但利奈唑胺最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、惡心、嘔吐，因而不能完全排除。為確?；颊叩闹委煱踩?，排除所有的腹瀉誘因，藥師建議同時(shí)停用利奈唑胺，換用萬(wàn)古霉素。患者在后續(xù)治療中未再出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)。

3.3 對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員用藥指導(dǎo) 該患者病情較嚴(yán)重，治療過(guò)程中使用多種治療藥物，祛痰藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、清蛋白、護(hù)肝藥、降壓藥等。囑護(hù)士使用利奈唑胺前后應(yīng)使用0.9%氯化鈉溶液沖管，避免與其他藥物混合產(chǎn)生沉淀；萬(wàn)古霉素持續(xù)靜脈滴注時(shí)間應(yīng)不少于1 h；為避免發(fā)生QTc間期延長(zhǎng)，莫西沙星注射液0.4 g的劑量宜在90 min內(nèi)輸注，同時(shí)積極監(jiān)護(hù)患者的心電圖。由于患者住院期間病情較重，口服藥物稍有困難，且無(wú)家人看護(hù)，囑患者服用奧美拉唑腸溶膠囊時(shí)注意不要嚼碎，以免藥物在胃內(nèi)過(guò)早釋放而影響療效。患者出院帶藥為莫西沙星片、鹽酸氨溴索片及苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦片；囑患者服用莫西沙星片時(shí)避免在紫外線及日光下過(guò)度暴露；服用苯磺酸氨氯地平與纈沙坦片時(shí)不要隨意停藥，堅(jiān)持每天測(cè)量血壓，改變體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢。同時(shí)囑患者注意休息，避免勞累及受涼；注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力；保持呼吸科隨訪，如遇不適或出現(xiàn)皮疹、頭痛等情況及時(shí)就診；2周后復(fù)查胸部CT以及血常規(guī)、CRP以及肝腎功能等。

4 討論

回顧整個(gè)治療過(guò)程，該重癥肺炎患者的抗感染治療有效。臨床藥師積極參與治療，配合醫(yī)師為患者提供精細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是該患者抗感染治療取得良好療效的重要因素之一。

首先在治療方案上，及時(shí)根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果及癥狀體征的變化調(diào)整和選擇適宜的抗菌藥物。該患者雖僅1次痰培養(yǎng)結(jié)果為MRSA，但藥師結(jié)合患者外院治療經(jīng)過(guò)，判斷MRSA可能性極大，在針對(duì)MRSA治療的同時(shí)，積極根據(jù)患者體征狀態(tài)及藥物特點(diǎn)選擇肺部組織分布濃度高，且對(duì)肝功能影響較小的藥物，有助于提高患者治療效果、減少用藥損害。同時(shí)，藥師積極評(píng)估藥物治療效果，特別注意患者血?dú)夥治?、血常?guī)及CRP等感染指標(biāo)及影像學(xué)CT的變化與藥物治療的關(guān)系，及時(shí)根據(jù)患者治療效果提醒醫(yī)師更換抗感染治療方案，提高了患者抗感染治療效果。

其次，由于該患者治療過(guò)程中使用藥物品種較多，藥師積極提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥指導(dǎo)，關(guān)注患者用藥過(guò)程中可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，積極監(jiān)護(hù)患者的用藥安全。如患者治療過(guò)程中發(fā)生的腹瀉，藥師協(xié)助醫(yī)師分析原因、積極處理，確保了患者的用藥安全。

在本案例中，藥師的積極干預(yù)與監(jiān)護(hù)對(duì)患者治療成功發(fā)揮了重要作用。臨床實(shí)踐是藥師不斷成長(zhǎng)的必然途徑，針對(duì)類似重癥肺炎等復(fù)雜病例，藥師可充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員提高患者藥物治療的有效性和安全性，提高患者治療的依從性；在不斷提升自身能力的同時(shí)，提高藥學(xué)服務(wù)的水平，提高患者治療滿意度。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.035

2014-05-05

2014-05-28

伍三蘭(1981-)，女，重慶人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-85351703，E-mail：sanlan2000@163.com。

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1004-0781(2015)06-0824-03