張利輝 趙鳳龍 張曉光 李東亮

InterTan治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折78例臨床效果

張利輝 趙鳳龍 張曉光 李東亮

目的 探討使用InterTan治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果以及此類骨折的臨床特點(diǎn)以及圍手術(shù)期處理方案。方法 選取我院2012年3月至2014年3月應(yīng)用InterTan內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折78例，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行記錄和評(píng)估。結(jié)果 所有患者隨訪時(shí)間16．34±1．24個(gè)月，影像學(xué)骨折愈合時(shí)間8．32±1．35周，完全負(fù)重時(shí)間10．32±2．64周。最終Harris評(píng)分86．21±3．21，其中優(yōu)23例，良42例，中8例，差5例，優(yōu)良率83．3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用InterTan髓內(nèi)固定系統(tǒng)比較適用高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)合規(guī)范的圍手術(shù)期處理，可以取得良好的臨床療效。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)固定

目前手術(shù)治療已經(jīng)成為老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式，髓內(nèi)釘固定因其在生物力學(xué)和微創(chuàng)的手術(shù)操作過程中的優(yōu)勢(shì)而成為主要的固定方式之一[1]。聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）是近年來最新研制出的針對(duì)骨質(zhì)疏松性髖部骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，在臨床中均得到了廣泛的應(yīng)用并取得了良好的效果。我們回顧性分析近年來應(yīng)用此內(nèi)固定系統(tǒng)治療高齡骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折78例，取得了良好的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料 我們回顧性總結(jié)了78例患者，男31例，女47例，平均年齡78.38±6.52歲，AO分型：A1型6例，A2型52例，A3型18例，均為單一股骨轉(zhuǎn)子間骨折，無其他合并性損傷。合并心臟疾病26例，2型糖尿病42例，高血壓45例，慢性阻塞性肺病18例，腦血管病16例，其中合并2種以上內(nèi)科疾病患者39例。Singh指數(shù)：I級(jí)2例，II級(jí)10例，II級(jí)22例，IV級(jí)38例，V級(jí)6例。

1.2 術(shù)前處理 患者入院后行患肢皮牽引，并請(qǐng)麻醉科醫(yī)師行髂筋膜+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯緩解傷后疼痛，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，完善相關(guān)檢查，調(diào)整內(nèi)科疾病，及時(shí)糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等情況，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確定無手術(shù)禁忌后于入院后3-7天擇期行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 除10例患者因腰部疾患無法行椎管內(nèi)麻醉而改為全身麻醉外，其余68例患者均為腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P置于牽引床上，健側(cè)外展，患肢牽引復(fù)位。一般嘗試2次無法滿意復(fù)位后則選擇小切口輔助復(fù)位以減少手術(shù)時(shí)間避免多次復(fù)位造成醫(yī)源性損傷。大轉(zhuǎn)子近端切口，透視定位入針點(diǎn)，開髓、擴(kuò)髓，置入InterTan主釘，透視監(jiān)測(cè)深度合適后確定前傾角鉆入導(dǎo)針，以位于股骨頸中央略偏下為宜，加壓螺釘孔鉆孔，插入防旋桿，拉力螺釘開孔后擰入合適長度拉力螺釘，松牽引擰入加壓釘，適當(dāng)加壓，另作切口置入遠(yuǎn)端鎖釘后置入主釘尾帽，沖洗并縫合切口。

1.4 術(shù)后治療 生命體征監(jiān)護(hù)及支持治療，術(shù)后24小時(shí)予低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時(shí)鼓勵(lì)患者坐起，足跟滑移等長肌肉收縮等功能鍛煉。禁止患者早期下地活動(dòng)以床上功能鍛煉為主，個(gè)別體質(zhì)較好、骨質(zhì)疏松程度較低的患者可早期助行器保護(hù)患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)。出院后定期隨訪，確定骨折愈合后允許患肢保護(hù)下負(fù)重行走。所有患者中2例術(shù)后出現(xiàn)心衰、5例出現(xiàn)肺部感染，6例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)過相關(guān)科室協(xié)助處理后治愈，無腦血管意外、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 結(jié)果及數(shù)據(jù)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析獲得均值及標(biāo)準(zhǔn)差。記錄患者骨折愈合時(shí)間，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分≥90分為優(yōu)，評(píng)分80-89分為良，評(píng)分70-79分為中，評(píng)分＜70分為差。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)間16.34±1.24個(gè)月，影像學(xué)骨折愈合時(shí)間8.32±1.35周，完全負(fù)重時(shí)間10.32±2.64周。最終 Harris評(píng)分86.21±3.21，其中優(yōu)23例，良42例，中8例，差5例，優(yōu)良率83.3%。無內(nèi)固定失效、骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折因重度骨質(zhì)疏松導(dǎo)致受輕微外力即可造成骨折的發(fā)生，并且絕大多數(shù)患者屬于不穩(wěn)定性骨折。同時(shí)此類患者在合并多種慢性疾病的同時(shí)機(jī)體儲(chǔ)備較差，需要積極的調(diào)整全身狀況，否則極易在圍手術(shù)期出現(xiàn)心肺功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，因?yàn)榛颊吖晒穷^骨量的減少導(dǎo)致股骨頭對(duì)于近端頭釘?shù)陌殉至γ黠@減弱，所以一旦骨折復(fù)位或者內(nèi)固定位置不良，而術(shù)后相關(guān)處理不夠謹(jǐn)慎極易出現(xiàn)內(nèi)固定向股骨頭切割出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，或者頭釘退出而導(dǎo)致股骨頸短縮，甚至最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

InterTan髓內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)以及術(shù)中應(yīng)用體會(huì)：此種內(nèi)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)為近端2枚平行聯(lián)合拉力鎖釘可以在完成滑動(dòng)加壓后明顯加強(qiáng)近端頭釘對(duì)于骨折近端的控制作用，同時(shí)空心穩(wěn)定螺釘可以使滑動(dòng)加壓系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)殪o力固定系統(tǒng)達(dá)到即刻穩(wěn)定，以上各種設(shè)計(jì)均對(duì)于內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度起到了重要的作用，十分適合滿足對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的牢固固定[3]。對(duì)于術(shù)中復(fù)位不應(yīng)迷信百分之百的閉合，因許多骨折的粉碎程度不同，許多骨折閉合難以達(dá)到滿意復(fù)位。如果出現(xiàn)這種情況應(yīng)果斷選擇小切口骨膜剝離子輔助復(fù)位以減少整體手術(shù)時(shí)間[4]。盡管此髓內(nèi)釘在主釘?shù)脑O(shè)計(jì)上更加接近股骨近端髓腔的形狀，而對(duì)于我國患者來說仍顯得過于粗大，且粗細(xì)轉(zhuǎn)換處光滑略有不足，入釘點(diǎn)輕微的偏差極可能導(dǎo)致主釘插入困難，需要過度擴(kuò)髓從而導(dǎo)致骨皮質(zhì)過薄而減低內(nèi)固定強(qiáng)度，甚至醫(yī)源性的骨折發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于入釘點(diǎn)的確定不能迷信操作手冊(cè)，應(yīng)根據(jù)正側(cè)位透視定位，在側(cè)位透視中在髓腔解剖軸線的延長線上，正位透視在髓腔解剖軸線略偏外。對(duì)于近端頭釘?shù)闹萌霊?yīng)盡可能在精準(zhǔn)透視確定深度和股骨頸前傾角的情況下用最少的次數(shù)完成導(dǎo)針定位，因?yàn)榉磸?fù)的鉆孔同樣會(huì)導(dǎo)致股骨頸的骨量額外丟失從而使內(nèi)固定強(qiáng)度降低。良好的TAD值已經(jīng)公認(rèn)為減少股骨頭切割發(fā)生的重要量性指標(biāo)[5]，將其控制在＜2.5cm是十分重要的，可以明顯減低股骨頭切割的發(fā)生率。而頭釘?shù)恼w位置應(yīng)在股骨頸中部略微偏下，長度控制在距股骨頭下1cm為宜。除此之外應(yīng)注意患者患肢股骨前弓的大小，過大的前弓會(huì)導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端與股骨皮質(zhì)頂壓從而增大股骨干應(yīng)力骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、增加術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。可以通過術(shù)前模版的測(cè)量大致確定前弓的程度是否與內(nèi)固定物匹配，如果前弓略大可以選擇加長型主釘插入減少此類并發(fā)癥的發(fā)生可能。值得一提的是InterTan髓內(nèi)固定系統(tǒng)操作比較復(fù)雜，術(shù)者術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)操作器械有一定的熟悉，否則極易因?yàn)椴僮鞑涣鲿硨?dǎo)致不必要的手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

此外對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間患者的圍手術(shù)期疼痛的控制、營養(yǎng)不良、貧血和電解質(zhì)紊亂的糾正，密切的護(hù)理和生命體征支持同樣十分重要，也應(yīng)注意液入總量，避免醫(yī)源性心衰的發(fā)生，而規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療同樣十分必要的。InterTan髓內(nèi)固定系統(tǒng)的獨(dú)特設(shè)計(jì)是對(duì)應(yīng)此類骨折內(nèi)固定物的良好選擇，固定強(qiáng)度完全可以滿足對(duì)于術(shù)后早期活動(dòng)的要求。但術(shù)中注意入針點(diǎn)以及近端聯(lián)合拉力螺釘?shù)奈恢靡约伴L度，TAD值的測(cè)量具有明確的指導(dǎo)意義。配合術(shù)后規(guī)范的功能鍛煉指導(dǎo)，可以取得良好的臨床療效。

[1]郭曉亮,衛(wèi)小春,王小虎,等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定物治療的優(yōu)劣評(píng)說[J]．中國組織工程研究,2013,(26):4904-4911．

[2]吳川,王秀麗．髂筋膜間隙阻滯在老年股骨粗隆間骨折麻醉中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(20):3416-3417．

[3]湯欣,劉謨震,于利,等．新一代髓內(nèi)釘InterTAN在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(9):814-818．

[4]楊家趙,方詩元,夏睿,等．TAD值在INTERTAN髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志,2012,18(12):1101-1104,1090．

[5]馬茍平,張曉文,郭峭峰,等．輔助小切口復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)位型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]．浙江創(chuàng)傷外科,2015,(2):257-259．

作者單位：102100北京市延慶縣醫(yī)院

R687．3

A