柳 焱

尿路腹壁造口周圍皮膚壞死及毗鄰傷口感染的處理

柳 焱

目的 探討膀胱癌行膀胱全切+回腸膀胱術(shù)后，尿路造口緊鄰傷口并發(fā)傷口感染與造口周圍皮膚壞死的有效處理方法。方法回顧性總結(jié)2010年1月～2014年12月11例尿路腹壁造口緊鄰傷口并發(fā)傷口感染與造口周圍皮膚壞死的處理方法。結(jié)果 11例患者經(jīng)治療18d～31 d愈合。結(jié)論 對患者進(jìn)行全面的評估、針對性的采用銀離子等濕性敷料、造口袋內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引、漏膏隔離傷口避免尿液對傷口的浸漬等方法，可有效地控制感染，促進(jìn)傷口愈合，使患者早日康復(fù)。

膀胱癌；回腸膀胱；傷口感染；造口周圍皮膚壞死；傷口護(hù)理

膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤之一[1]。膀胱全切回腸膀胱術(shù)（Bricker回腸膀胱）自1950年由Bricker報(bào)道以來，成為治療膀胱癌尿流改道最常用的方式[2，3]。術(shù)后并發(fā)傷口感染伴造口周圍皮膚壞死是難于處理的并發(fā)癥之一。回顧性總結(jié)2010年1月—2014年12月11例尿路腹壁造口緊鄰傷口并發(fā)傷口感染與造口周圍皮膚壞死患者的治療與處理：傷口局部采用銀離子等濕性敷料、造口袋內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流等方法，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女，2例，年齡68～81歲，平均年齡77.58歲，全部因膀胱癌行膀胱全切+回腸膀胱術(shù)?；颊邆诟腥炯霸炜谥車つw壞死發(fā)生于術(shù)后3d～7d天。術(shù)前行化療患者2例；合并糖尿病7例；術(shù)后發(fā)生肺部感染5例；發(fā)生菌血癥5例，體溫波動(dòng)于38.8℃～40.2℃；因傷口裂開或愈合不良再次行清創(chuàng)縫合手術(shù)3例。血常規(guī)檢查：HGB64～110g/L，WBC4.35～11.24×109/L；血液生化檢查：白蛋∶20～25.7g/L，總蛋白 35～49.1g/L；體重指數(shù)（BMI）為：16.66～22.31。11例患者家庭支持系統(tǒng)良好，均樂意積極接受治療。7例患者精神緊張，4例患者焦慮明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后。

1.2 傷口評估資料 所有傷口位于下腹部，傷口大小為：(8.0cm×7.0cm×3.5cm)～(13.0cm×8.5cm×4.5cm)；沿切口下緣均有（1.0cm×2.0cm）～（4.5cm×2.3cm）大小的皮膚壞死；緊鄰傷口右下腹為腹壁尿路造口，造口與傷口之間距離約0.5cm～1.5cm；傷口基底顏色10%～50%為紅色，50%～90%為黃色，伴有大量的壞死組織；11例患均有潛行，按時(shí)鐘描述法6例患者在6點(diǎn)～8點(diǎn)有潛行，深度為2.5～6.0cm，10點(diǎn)～1點(diǎn)潛行深度為2cm～4.5cm；5例患者在0點(diǎn)～5點(diǎn)有潛行，深度為3.5～5.0cm，8點(diǎn)～11點(diǎn)潛行深度為1.0cm～5.8cm；3例患者在傷口10點(diǎn)～11點(diǎn)方向可見尿路造口的腸管道外露；11例患者傷口大量黃色膿性滲液，伴臭味；傷口周圍皮膚無紅、腫、熱、痛癥狀；按數(shù)字評分法，患者疼痛評分為6～8分。傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果：6例為大腸埃希氏菌，2例為銅綠假單胞菌，3例為金黃色葡萄球菌。

2 處理方法

2.1 全身支持治療 ①營養(yǎng)支持：人體白蛋白20.0g+卡文1440ml靜脈滴注，7d～14d，口服蛋白粉30g/日；②全身抗感染治療：發(fā)生肺部感染的5例患者及菌血癥的5例患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素靜脈滴注，直到體溫正常后3天；③疼痛治療：換藥前1小時(shí)口服塞來昔布膠囊200mg；④合并疾病的治療：血糖控制：7例合并糖尿病的患者請內(nèi)分泌科會(huì)診后口服降糖藥物+皮下注射胰島素或液體中加入胰島素靜脈滴注控制血糖≤10.0mmol/L。

2.2 傷口處理

2.2.1 傷口清洗與清創(chuàng) 用20ml空針連接吸痰管抽吸生理鹽水渦輪式?jīng)_洗，直到流出液清涼為止，再用生理鹽水紗條機(jī)械性清創(chuàng)+外科剪清除壞死組織，清創(chuàng)過程中要注意動(dòng)作輕柔，防止損傷傷口基底新鮮組織。3例尿路造口的腸管道外露的患者在清創(chuàng)時(shí)禁止使用外科剪清除壞死組織，防止對腸道造成二次損傷。

2.2.2 傷口局部抗感染 11例患者傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果均為陽性。因此，在傷口局部使用銀離子敷料抗感染。在使用銀離子敷料的同時(shí)，每隔3d進(jìn)行傷口微生物涂片及培養(yǎng)1次，當(dāng)細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均為陰性后，停用銀離子敷料。本組患者使用銀離子敷料共計(jì)7d～19d，傷口基底顏色轉(zhuǎn)變?yōu)?00%紅色，僅有少量黃色無味的滲液，傷口疼痛消失。

2.2.3 有效收集尿液 本組患者由于造口與傷口過于接近，造成造口袋粘貼困難，尿液大量外滲至傷口，影響傷口愈合。我們在傷口覆蓋內(nèi)層敷料后應(yīng)用防漏膏將底盤與皮膚縫隙處填滿；貼上造口袋，同時(shí)在造口袋內(nèi)安置吸痰管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。本組患者使用此方法共10d～25d，換藥時(shí)間為每1d～3d1次。

2.2.4 促進(jìn)肉芽生長 當(dāng)本組患者傷口基底顏色為100%紅色，僅有少量黃色無味的滲液，傷口疼痛消失時(shí)，采用金因肽傷口局部噴灑，每3～5d天更換1次敷料。本組患者經(jīng)過該方法處理1～3次后，傷口基本愈合。

2.3 健康教育 ①11例患者均為癌癥，部分患者甚至經(jīng)歷多次手術(shù)，出現(xiàn)緊張、悲觀失望、焦慮情緒，及時(shí)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬給予支持和安慰；②傷口護(hù)理前充分的交流與溝通：包括傷口處理和整體干預(yù)方案、新型傷口敷料的作用、傷口處理需要的相關(guān)費(fèi)用、傷口預(yù)后、注意事項(xiàng)等。③傷口處理過程中及時(shí)向患者或家屬反饋處理的效果，取得患者及家屬的信任，增加患者及家屬的依從性。④針對患者全身營養(yǎng)狀況差、食欲低的情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高蛋白富含維生素的飲食以滿足機(jī)體對各種營養(yǎng)的需要。經(jīng)過耐心的、針對性的具有個(gè)性化的心理護(hù)理及健康教育，11例患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。

3 討論

3.1 有效收集尿液，防止尿液對傷口的腐蝕是關(guān)鍵。膀胱全切+回腸膀胱術(shù)是治療膀胱癌尿流改道最常用的方式。尿路造口相比腸造口有其特殊性，尿液不受控制隨意流淌，且具有刺激性和腐蝕性，為使術(shù)后造口袋能粘貼妥當(dāng)，避免尿液滲漏，造口位置必須避開手術(shù)切口等皮膚不平坦的區(qū)域[4，5]。造口周圍皮膚不平時(shí)造口防漏膏可用于填平瘢痕和皮膚凹陷，使黏著更容易、更安全，同時(shí)還可以保護(hù)皮膚及造口袋粘膠免受排泄物的影響，延長造口袋的使用時(shí)間[6]。本組患者由于傷口感染及造口周圍皮膚壞死，腸道膀胱外露及造口與傷口過于接近，造成造口袋粘貼困難，尿液大量外滲至傷口，影響傷口愈合。我們采用造口袋內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流的方法減少尿液對傷口的浸漬腐蝕，使用防漏膏保證造口袋的安全有效粘貼，從而促進(jìn)傷口愈合。

3.2 全面評估，掌握傷口特性的重要性是重點(diǎn)。本組行Bricker手術(shù)的患者均為老年，術(shù)前行化療患者2例；合并糖尿病7例；術(shù)后發(fā)生肺部感染5例；發(fā)生菌血癥5例；因傷口裂開或愈合不良再次行清創(chuàng)縫合手術(shù)3例；全身營養(yǎng)狀況差；造口周圍皮膚壞死的面積大，腹壁造口腸管外露等問題，處理不當(dāng)將會(huì)發(fā)生尿瘺、血流感染難于控制、腹壁全層裂開等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，掌握傷口的特點(diǎn)，選擇合理的、利于傷口愈合的處理方法顯得尤為重要。本組患者在傷口處理過程中，通過全面細(xì)致的評估，選擇了溫和的清創(chuàng)方法，傷口處理過程中動(dòng)作輕柔，防止對患者造成二次傷害及促進(jìn)愈合起到了良好的效果。

3.3 合理選用敷料，促進(jìn)傷口愈合是支撐。傷口治療是一門新興的學(xué)科，我們運(yùn)用傷口“濕性愈合”理論，根據(jù)傷口的動(dòng)態(tài)變化，選擇合理的、利于創(chuàng)面愈合的敷料顯得尤為重要。本組患者在抗感染過程中，采用銀離子敷料局部抗感染+靜脈滴注抗生素行全身抗感染。敷料中的銀離子與傷口接觸后不斷釋放進(jìn)入傷口創(chuàng)面，使細(xì)菌蛋白質(zhì)變性，因而具有廣譜抗菌作用，同時(shí)還能減低傷口床微生物的數(shù)量，效果可持續(xù)7d[7，8]。肉芽生長期采用生長因子——金因肽促進(jìn)肉芽的生長。金因肽主要成分為重組人表皮生長因子(rhEGF)，能促進(jìn)皮膚與黏膜創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新生毛細(xì)血管的纖維化和成纖維細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間[9]，有效促進(jìn)傷口愈合。11例患者經(jīng)治療18d～31d，傷口基本愈合，順利出院。

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作者單位：610041四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

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