趙安安

吉林省白城市醫(yī)院胸外科，吉林白城 137000

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經胸腔閉式引流2周后肺未完全復張，仍有氣體溢出或發(fā)生兩次氣胸者，是胸外科的一種常見疾病。難治性氣胸起病較為突然，誘因多不明顯，是影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的疾病。對于合并糖尿病的難治性氣胸患者，可采用胸腔閉式引流術進行治療：通過B超定位，置胸腔引流管于鎖骨中線第二肋間排氣，使用三腔引流瓶并接負壓吸引器，胸管引流必須通暢，以利肺復張。在治療過程中，必須有高質量的護理作為保證，才能使患者得到及早康復。為此，該研究總結分析胸腔閉式引流術治療難治性氣胸合并糖尿病患者的圍術期護理措施如下。

1 基礎護理與血糖控制護理

1.1 心理護理

難治性氣胸合并糖尿病的患者于糖代謝紊亂，強化了糖原異生作用，加速分解蛋白質，降低了抗體補體和免疫球蛋白的生成；長期反復安放胸腔閉式引流管，患者活動不便，治療時間較長，加之較重的疾病負擔，使患者出現焦慮、恐懼、抑郁等負性心理。這要求護士應以親切、熱情的態(tài)度主動與患者溝通和交流，關心和體貼患者，耐心傾聽患者關于疾病感受的訴說并給予理解，詳細解答患者提出的任何關于疾病的問題并講解相關知識，指導患者如何自我控制情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺接受治療和護理。

1.2 健康教育護理

護士應指導患者計算每日熱量和各種營養(yǎng)素的攝入量，要注意多攝入含優(yōu)質蛋白、不飽和脂肪酸和維生素的食物，適當進食含有膳食纖維的食物，禁煙酒。每餐保持相對固定的飲食量，合理選擇三餐食物并均勻搭配，減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素釋放。保持大便通暢，2 d以上未大便者，可選擇使用緩瀉劑。

指導患者掌握咳嗽時用手按壓傷口的方法和技巧，避免劇烈運動，避免抬舉重物，避免屏氣、大笑、劇咳等動作。

為患者及其家屬講解與疾病防治、并發(fā)癥和低血糖反應的處理等相關知識，提高患者的自我護理技能。如出現胸痛、呼吸困難等情況時，要及時報告并處理。

1.3 密切監(jiān)測血糖

胸腔閉式引流術作為一種不良刺激，可使患者的血糖升高。同時，糖尿病患者本身血糖就出于處于水平。手術時血糖出現輕微的波動，患者多無自覺癥狀，盡管如此可促進糖尿病病情的的發(fā)展。所以，在圍術期應使用胰島素控制血糖在正常范圍，并做好血糖的監(jiān)測工作。應用胰島素的第1天應常規(guī)檢測患者的空腹血糖和三餐后2 h血糖，如血糖控制不好，應根據檢查結果合理調整胰島素用量，使之滿足手術治療要求。

1.4 胰島素的用藥護理

血糖控制在正常范圍是保證手術成功、避免糖尿病病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。圍術期應用胰島素可采用靜脈滴注或皮下注射的方法，如果控制血糖效果較好，病情穩(wěn)定后，可使用患者原來使用的空腹降糖藥物或胰島素制劑。使用胰島素降低血糖時，護理要點包括：1.4.1嚴格遵守無菌操作技術 為保證療效，使用胰島素的中效和長效制劑時，要在手中輕輕滾動胰島素瓶，使懸液均勻，不可用力搖動；使用胰島素的混合短效和中效或長效制劑時，應先抽清亮的短效胰島素，后抽霧狀的中效或長效胰島素。

1.4.2 注射部位和方法 胰島素吸收效果受到注射部位和方法的影響，其產生的降糖作用也不相同。如果長期在同一部位皮下注射，易出現腫脹和硬結，局部組織出現變性、萎縮甚或壞死等病變。

這要求護士告知患者及其家屬不同部位的吸收效果，指導多部位輪流注射，使受到機械性刺激的組織得到恢復，促進胰島素吸收，保證降糖效果。方法是選擇上臂外側、腹部、股外側和臂大肌，每個部位劃分為15個注射點，按逐日3次注射計算，每部位5次，5 d后更換部位。

1.4.3 注射胰島素的時間要相對固定 患者要按時就餐，由于皮下注射普通胰島素后30 min~1 h開始發(fā)揮療效，2~4 h為作用高峰時間，可維持療效6~8 h，所以皮下注射時間應選在就餐前15~30 min，注射后應在30 min進餐，避免低血糖反應的發(fā)生。其他胰島素制劑應根據其發(fā)揮療效、作用高峰和療效維持時間的不同，決定皮下注射時間。

1.4.4 低血糖反應的預防性護理 圍術期應根據患者情況，定時不定時監(jiān)測血糖值，及時調整胰島素用藥劑量，控制血糖在適宜范圍。護士和家屬要密切觀察患者是否出現口渴、疲乏、出汗、惡心、饑餓感、心率加快、昏迷等低血糖反應表現，若出現低血糖反應，則立即停用胰島素，同時口服糖水或靜脈補充葡萄糖液體，調整胰島素的用量。

1.4.5 低血鉀和酸堿失衡的預防性護理 高血糖可導致高滲性利尿，降低血鉀含量；胰島素不足或缺乏，可導致酮癥酸中毒。因此要足量按時使用胰島素，根據患者情況監(jiān)測血鉀和血氣，口服或靜脈補鉀，維持酸堿平衡，預防并發(fā)癥發(fā)生。

2 術前、術中和術后護理

2.1 術前護理

護士應向患者簡要說明置管的目的、意義、過程及注意事項。嚴格檢查引流管是否通暢，整套裝置是否密閉。

術前患者要戒煙，注意保暖，避免上呼吸道感染，降低呼吸道分泌物數量。如患者肺部有炎癥，應霧化吸入敏感的抗菌藥物，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，降低呼吸道分泌物。同時，檢測凝血功能，評估心肺功能，為手術做好準備。

要加強呼吸功能鍛煉。術前囑患者作深呼吸或訓練其主動有效咳嗽，為避免肺壓縮加重或誘發(fā)張力性氣胸的發(fā)生，鍛煉過程中應避免劇烈咳嗽。

2.2 術中護理

常規(guī)連接監(jiān)護儀，密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、心率以及血氧飽和度是否出現異常變化，尤其要密切觀察患者是否出現胸膜反應，如出現立即停止穿刺。

患者如出現輕中度的胸悶和呼吸困難，應針對性地增加吸氧濃度，安慰患者病囑其深呼吸，休息后一般病情好轉。嚴重患者可出現呼吸頻率>30次/min、血壓下降、臉色蒼白、心率加快、血氧飽和度下降等異常變化，可能是氣體或液體長期壓迫肺組織所致，當氣體或液體快速大量釋放后，出現復張性肺水腫，其發(fā)生機理可能與過快速度肺復張，提高了肺毛細血管通透性和降低了肺泡表面活性物質等因素有關。此時應針對患者實際，采用加大吸氧濃度、減慢輸液速度以及應用利尿劑等治療措施，必要行CPAP正壓通氣，一般病情得到好轉。

2.3 術后護理

2.3.1 基礎護理 術后護士要密切觀察患者的生命體征是否出現異常變化，常規(guī)檢查各種引流管連接和通暢情況，行心電監(jiān)護和SaO2監(jiān)測，根據檢測結果合理調整供氧流量。

2.3.2 保持引流通暢 這是胸腔閉式引流術成敗的關鍵。其護理措施包括：①術后患者取半坐臥位，抬高床頭30~45°，保持引流瓶低于胸部60~l00 cm，勿扭曲、打折引流管；胸腔引流管接水封瓶，牢固固定接頭處，引流管保持在水下2~3 cm，并在液面處做標記，標記液面水平。②維持負壓在-12~-8 cm的H2O之間，過小排氣效果差，過大可引起朐痛。護士應需經常詢問患者的自我感受，密切觀察壓力是否出現異常變化；引流瓶要妥善放置，避免踢倒或打破；要觀察引流管內的水柱是否隨呼吸上下波動，是否有氣體自液面逸出。應定期不定期由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓引流管，防止引流管被胸腔積液或滲出物堵塞。在床旁牢固固定引流管，為方便患者翻身，避免扭曲受壓，引流管留出的長度要適宜。③護士要密切觀察水柱波動以及引流液顏色、性狀、數量和及氣泡溢出是否出現異常變化。④護理插管和傷口要嚴格執(zhí)行無菌操作技術，用紗布包扎好引流瓶上的排氣管外端。每天更換引流瓶時，必須嚴格消毒連接管和接頭處。傷口敷料常規(guī)更換頻次為1次/1~2 d，應及時更換有分泌物滲濕或受到污染的敷料。⑤搬動患者時，引流管要用血管鉗夾緊，防止引流管滑脫、漏氣或引流液返流等異常情況的發(fā)生。若引流管從胸腔不慎滑出，應告知患者必要緊張，在呼氣的同時將引流口迅速用凡士林紗布及膠布封閉，并立即告知醫(yī)生。⑥拔管時機的選擇。引流管1~2 d未見氣體逸出，夾管l d后如患者無氣急、呼吸困難，影像檢查見肺全部復張，無液體流出即可拔管。拔管后，護士應常規(guī)觀察患者是否出現胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲（出）血和皮下氣腫等異常變化，并及時處理異常。

3 術后并發(fā)癥的護理

3.1 傷口疼痛的護理

術后患者胸痛表現的程度不同。此時應根據患者反應的不同，向患者及家屬解釋出現的原因，關心、愛護、體貼患者，積極做好心理護理。如不能緩解，可酌情給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。

3.2 皮下與縱隔氣腫的護理

皮下與縱隔氣腫因患者劇烈咳嗽或操作不當所致。輕度患者一般不作特殊處理，即可自行吸收好轉。嚴重患者可影響呼吸和循環(huán)功能，此時應行切開引流術，緩解病人痛苦。

3.3 肺泡漏氣的護理

如術后肺泡為閉合，空氣自肺組織表面漏出，此時水封瓶內會不斷逸出氣泡。漏氣可分為三度，I度漏氣較輕，僅在患者咳嗽時從引流管內逸出少量氣泡；Ⅱ度漏氣略重，患者說話或深呼吸時即從引流管內逸出氣泡；Ⅲ度漏氣較重，患者在平靜呼吸時即從引流管內逸出大量氣泡甚或液體，此時可倒入少許75%乙醇于水封瓶內，使氣泡的表面張力降低，避免氣泡或液體于溢出水封瓶。出現肺泡漏氣時，護士應囑患者絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，持續(xù)胸腔閉式引流。

綜上所述，采用胸腔閉式引流術治療難治性氣胸合并糖尿病患者必須有高質量的護理作為保證，才能使患者得到及早康復。

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